肉芽肿性乳腺炎中医病名建议改用“烂乳痈”

郭 瑞，祝东升，李 巍，周清缘，舒国发，黄思瑶（北京中医药大学东方医院乳腺外科，北京 100078）

肉芽肿性乳腺炎作为一种难治性乳腺炎，是当前临床研究的热点与难点。在临床文献报道中，中西医家对于本病的诊治各具特色且颇有疗效。然而，随着临床研究的逐渐深入，对于本病的中医病名命名问题成为讨论热点，尚未能达成共识。“乳痈”“粉刺性乳痈”“乳疽”“不乳儿乳痈”“肉芽肿性乳痈”是目前文献中常见的关于本病的中医病名，然而在临床工作中，笔者发现这些中医病名或多或少都存在着一定的缺陷。经查阅文献及中医古籍，根据中医外科学中所提到的中医外科疾病命名原则，结合临床工作实际，笔者认为肉芽肿性乳腺炎中医病名应改为“烂乳痈”。

1 肉芽肿性乳腺炎概述

肉芽肿性乳腺炎是一种好发于乳房小叶单位的非干酪样坏死的非特异性肉芽肿性慢性炎症性疾病，以乳房红肿疼痛、成脓、破溃为主要表现，好发于产后几年内的女性。亦有报道本病发生于副乳者[1]。本病最早于1972年由外国学者Kessler[2]首先报道。自报道以来的近50年，国内外关于本病的研究层出不穷，诊断治疗多种多样，都能取得一定的疗效。然而，关于本病的病因、诊断、治疗尚未形成统一的标准。根据文献报道，α1抗胰蛋白酶缺乏、自身免疫、高催乳素血症、口服避孕药、服用抗精神病药物、棒状杆菌感染、生育和哺乳等因素可能是其致病原因[3]。诊断上主要是根据医师的临床经验，需将其与哺乳期乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、炎性乳腺癌等疾病区分开来，彩超、钼靶、核磁等检查没有特异性，病理检查具有一定的诊断价值，主要表现为以小叶间导管周围和小叶内见多种炎性细胞浸润，以中性粒细胞为主，可有单核细胞、上皮样细胞和多核巨细胞浸润，可伴有脂肪坏死，炎症可融合，无干酪样坏死[4]。治疗上，中医内治、中医外治、抗生素、糖皮质激素、抗结核药物、免疫抑制剂、手术治疗，或其中多种疗法联合治疗都能取得一定的疗效[5-8]。

2 文献中肉芽肿性乳腺炎现有中医病名及其不当之处

乳痈。徐飚等[9]根据本病临床特点，认为其属于乳痈范畴。肉芽肿性乳腺炎作为发生于乳房的慢性炎症性疾病，认为其属于“乳痈”，从理论上讲固然不错，然而这似乎是广义上的乳痈。因为中医外科认为，通常所说的“乳痈”，或者说狭义上的“乳痈”，特指西医上的急性乳腺炎，中西医对于急性乳腺炎的临床认识较为深刻，这一点是毋庸置疑的。若将肉芽肿性乳腺炎称之为“乳痈”，从广义上讲是合乎情理的，若本着临床工作实际来说，急性乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎的疾病特点及治疗相差甚远，而我们通常所谓的“乳痈”一般是指急性乳腺炎。肉芽肿性乳腺炎属于广义上的乳痈范畴，但不能以单纯的“乳痈”之名冠之。因此认为肉芽肿性乳腺炎归属于广义的“乳痈”范畴确实不错，但却有模糊概念、避实就虚之嫌，似乎欠妥，难以令临床医家信服。

粉刺性乳痈。范洪桥等[10]根据本病临床表现，认为其属于“粉刺性乳痈”范畴。中医外科学中，粉刺性乳痈一般是指西医上的浆细胞性乳腺炎，因本病发病常见乳头或破溃的乳晕周围有粉刺样物质溢出，结合疾病的临床特点，故有此中医病名。不同于肉芽肿性乳腺炎病理上以乳腺小叶为发病单元、肉芽肿形成及非干酪样坏死的特点，浆细胞性乳腺炎一般因导管畸形扩张导致炎性物质堆积，引起了导管及周围组织的无菌性化学性炎症，病理过程中多可见浆细胞浸润的特征。同为非哺乳期的乳房炎症性疾病，二者尚有很大区别。临床医家容易将肉芽肿性乳腺炎误诊为浆细胞性乳腺炎，系由前者未见于教材记载，缺乏临床经验所致。故认为肉芽肿性乳腺炎属于“粉刺性乳痈”俨然是不对的，虽然少部分肉芽肿性乳腺炎患者术中亦可见扩张的导管内存在粉刺样物质，但这两种炎症性疾病在临床表现及病理上还是有本质区别的，不可混为一谈。

乳疽。刘颖等[11]根据本病临床特点，倾向于将本病中医病名称之为“乳疽”。并根据川派中医外科文琢之的学术思想，借鉴其治疗“疽”的思路，以阳和汤化裁治疗肉芽肿性乳腺炎。《校正外科大成》认为“乳痈、乳疽生于乳房，红肿热痛者为痈，坚硬木痛者为疽”。乳疽是指发生于乳房深部的化脓性感染，相当于西医的乳房后位脓肿，同属于发生于乳房的化脓性疾病。对于乳痈、乳疽的鉴别，凌云鹏[12]认为：局部病变的深浅、色泽的红白、患发期和酿脓期的长短是其鉴别要点，而这些征象的差异与患者素禀的强弱有关。一般认为，乳疽病变位置较深、初起表皮皮色不红、成脓较慢、整个病程周期相对较长，而乳痈则反之。乳痈偏于阳证、实证、病变位置表浅，乳疽偏于阴证、虚证、病变位置较深，即“阳痈阴疽”。临床工作中，有少部分肉芽肿性乳腺炎患者，疾病初起的确以乳房深部的肿块为临床表现，而表皮不红，肿块微痛或不痛，压痛不明显，呈“乳疽”之象。但随着病情的自然发展或药物辅助透托，病程中后期深部的肿块进一步发展波及乳房浅部，则又可见表皮红肿或成脓破溃，又以阳证乳痈为主。同为发生于乳房的化脓性疾病，古籍中乳痈、乳疽常并列出现，乳疽出现频次较低且常附着于医家对于乳痈的论述之后，另发生于深部的乳疽中后期可侵犯乳房浅部，故笔者倾向于认为乳疽隶属于广义的乳痈范畴。况且在临床工作中，大部分的肉芽肿性乳腺炎初起就以乳房浅表的肿块伴皮肤红肿疼痛为主要表现，以乳痈之象为主，倘若单纯将其冠以“乳疽”之名有以偏概全之嫌。

不乳儿乳痈。乳痈是由热毒入侵乳房而引起的急性化脓性疾病，在哺乳期发生的，名外吹乳痈；在妊娠期发生的，名内吹乳痈；在非哺乳期和非妊娠期发生的，名不乳儿乳痈[13]105。笔者导师祝东升等[14]查阅中医古籍对“不乳儿乳痈”进行文献挖掘，对不乳儿乳痈的病名、病因病机进行了初步探讨。认为不乳儿乳痈为非妊娠期、非哺乳期或无法生育的女性罹患的慢性乳房炎症性疾病。在本科室临床工作中，因中医辨证需要，认为肉芽肿性乳腺炎中医病名应为“不乳儿乳痈”。如此以来，“乳痈”“粉刺性乳痈”“不乳儿乳痈”分别代表着西医上的“急性乳腺炎”“浆细胞性乳腺炎”“肉芽肿性乳腺炎”，中西医病名对照，一一对应。然而笔者在临床工作中仔细推敲发现，浆细胞性乳腺炎也是发生于非哺乳期的乳腺炎，而不乳儿乳痈这一概念即指发生于非妊娠期、非哺乳期的乳腺炎，如此说来不乳儿乳痈理论上包括了浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎两种疾病。因此，以不乳儿乳痈用来特指肉芽肿性乳腺炎有待商榷。

肉芽肿性乳痈。2018年国家中医药管理局颁发的《肉芽肿性乳痈（肉芽肿性小叶性乳腺炎）中医诊疗方案》将本病的中医病名称之为“肉芽肿性乳痈”。肉芽肿性乳痈，既能体现出本病属于“乳痈”这一大的范畴，又能体现出本病属于“肉芽肿性”，因而与细菌感染的急性乳腺炎、化学性炎症的浆细胞性乳腺炎区分开来。这一命名的确能将急性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎这三类乳腺炎加以鉴别。但是严格考究，这一病名已经不是传统意义上的中医病名了，“乳痈”是一个中医病名概念，而“肉芽肿性”为西医病理学上的专有名词，称之为中西医结合病名更为恰当。因此，将“肉芽肿性乳痈”作为肉芽肿性乳腺炎的中医病名，从中医角度来讲，是存在争议的。

3 肉芽肿性乳腺炎中医病名应改称“烂乳痈”

第一，肉芽肿性乳腺炎隶属于“乳痈”。肉芽肿性乳腺炎是一种发生于乳房的慢性炎症性疾病，而广义上的“乳痈”是发生于乳房的炎症性疾病，因此肉芽肿性乳腺炎隶属于乳痈范畴，从这一大概念上讲是不错的。如上文所述，有学者认为应将部分发生于乳房深部的化脓性炎症称之为“乳疽”，但乳房深部的化脓性炎症亦属于发生于乳房的炎症这一范畴，只是位置相对较深，病证相对偏阴，而且其病程中后期病变也波及乳房浅部，因此笔者认为将其隶属于广义上的乳痈也是无可厚非的。可见，无论肉芽肿性乳腺炎发病初期是以侵犯乳房浅表的偏于阳证的“乳痈”为主，抑或是初期以侵犯乳房深部的偏于阴证的“乳疽”为主，因其同为发生于乳房的炎症性疾病，故将其隶属于广义的“乳痈”范畴是合乎情理的。

第二，“烂乳痈”的命名符合中医外科疾病命名规律。中医外科一般是依据疾病发病部位、穴位、脏腑、病因、形态、颜色、特征、范围、病程、传染性等分别加以命名的[13]6。“乳痈”一名，则是根据发病部位和疾病性质命名的，即表示发生于乳房的化脓性疾病。“烂乳痈”一名则包含了发病部位、疾病性质及病变特征。因为肉芽肿性乳腺炎虽中医辨证不同，临床表现多样，但其病程中始终离不开一个“烂”字。毕恺欣等[15]指出本病脓肿形成后乳房内形成多发窦道，脓液从乳房皮肤表面穿出，形成多灶窦道，乳房表面皮肤出现破溃，疾病严重者出现“千疮百孔”的样貌，且乳房及乳头位置发生变化，窦道经久不愈，或者愈而又破，病程长者可达1～2年。笔者同事赵丽娜老师根据本病特点称之为“小烂、中烂、大烂、超级烂”“烂上加烂”“烂无可烂”，相信具有相关临床经验的医师对于本病这一“烂”的特点是深有体会的。作为一种难治性、毁形性乳房炎症性疾病，以一“烂”字来概括其疾病特点，是再恰当不过的。而急性乳腺炎即便成脓抑或破溃，在通过穿刺抽脓或切开排脓等手段排出脓液后即可治愈，极少会有大范围、反复的乳房溃烂发生；浆细胞性乳腺炎，一般始发于乳晕周围，病变范围局限，手术切除其病变导管及局部病灶即可，因此对乳房的毁形范围亦有限。此两种乳腺炎的疾病特点较之肉芽肿性乳腺炎都不能称之为“烂”。因此，“烂乳痈”是符合肉芽肿性乳腺炎的典型病变特征的，是符合中医外科疾病命名规律的。

第三，“烂乳痈”的命名有先例可循。以“烂”为名的中医外科疾病如“烂疔”，是指发生于皮肉之间、腐烂甚剧、病势暴急的急性化脓性疾病，相当于西医的气性坏疽[13]61。可见，烂疔是基于本病对机体皮肉造成巨大毁损这一病变特征而冠以“烂”名，同样肉芽肿性乳腺炎对乳房毁损之重也是可以冠以“烂”名的。另一方面，似“烂乳痈”这种结合发病部位、疾病性质及病变特征，给予未在古籍中查询到相应病证的现代疾病，冠以新的中医病名也是有据可查的。如浆细胞性乳腺炎，祖国医学文献中并未查阅到与其类似的病证记载，顾伯华[16]发现本病平时发病时常见乳头中有粉渣样物质排出，结合这一疾病特征首次将其中医病名称为“粉刺性乳痈”，并收录入其主编的《实用中医外科学》中。此后，粉刺性乳痈作为浆细胞性乳腺炎的公认中医病名纳入中医教材之中，一直沿用至今。这是给予未见古籍记载的西医疾病冠以中医病名的一个良好典范。此外，中医外科中的疾病如肾岩翻花、鹅口疮等都是结合发病部位、疾病性质、病变特征加以命名的。因此，“烂乳痈”这种命名方式也是有一定中医渊源的。这种命名并非异想天开，而是根据中医前辈经验，继承性地发扬而来的。

第四，“烂乳痈”的命名具有历史和实际意义。古代是否存在肉芽肿性乳腺炎有待考证。由于中医古籍中未有肉芽肿性乳腺炎对应的中医病名，因此，我们不得不思考，中国古代是否存在肉芽肿性乳腺炎一病。这就涉及到对于本病的病因学认识。由于本病的病因尚不明确，如果是口服避孕药所致的肉芽肿性乳腺炎，那么古人的传统避孕手段会引起肉芽肿性乳腺炎吗？如果是生育哺乳引起的乳汁残留刺激所致，那么古代排乳不畅的妇女会罹患本病吗？这些都是值得深思的。肉芽肿性乳腺炎属于一种临床尚未普及认识的难治性疾病。现代医学如此发达，尚有很多临床医师将肉芽肿性乳腺炎与急性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、炎性乳腺癌相混淆，即便古代有本病，古代医家未必能将其诊断明确，一般将其按照乳岩或乳痈处理，未必能够将本病单列出来加以命名。但无论古代是否有本病，古代医家是否能诊断治疗本病，本病的古中医病名缺失这一点是不可否认的。倘若古代并无肉芽肿性乳腺炎，而要在中医古籍中找一个已有的中医病名与之对应，是违背历史与事实的。此时，继承性地创新显得尤为重要。因此，认为肉芽肿性乳腺炎中医病名应为“烂乳痈”，而不是用古中医病名套在现代医学疾病上，是尊重医学史，符合现代医学临床实际情况，且具有一定的历史和实际意义。

4 结语

作为现代临床医师，对于古籍中未见相应中医病名的西医疾病，提出一个新的中医命名，是相对冒进的。但《诗经》云“周虽旧邦，其命维新”，伟人也曾提出过“百花齐放，百家争鸣”。事物的发展总是波浪式前进，螺旋式上升的。医学是包容的，接受创新的。关于肉芽肿性乳腺炎的中医病名，目前广大专家学者还在讨论之中，尚未达成共识。因此，我们要能够充分吸收中医理论精髓，继承性地发扬，基于理论与临床，敢于提出自己的见解，尊古而不拘泥于古。笔者根据中医古籍、文献资料结合临床经验，提出肉芽肿性乳腺炎中医病名为“烂乳痈”之说，秉承着便于学术探讨、医学争鸣的理念，目的是为肉芽肿性乳腺炎的中医疾病命名统一化提供参考，以期抛砖引玉，希望各位同道不吝指正。