论“久坐伤肉”之“坐”

黄玉燕（中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100007）

“久坐伤肉”见于《黄帝内经》（以下简称《内经》）中的《素问·宣明五气篇》[1]154及《灵枢·九针论》[2]，与“久视伤血”“久卧伤气”“久立伤骨”“久行伤筋”合称“五劳所伤”。随着时代发展，越来越多的人在工作生活中久坐，“久坐伤肉”也开始被关注。人们把它和“脾主肌肉”联系起来，认为久坐实则伤脾，脾不健运而气血生化乏源，加之久不运动，肌肉会没有力量[3]；结合久坐易腰痛的现象，指出久坐可直接损伤腰部肌肉[4]。但需要注意的是，《内经》汇编成书的时间为西汉中后期，其中一些内容甚至源于先秦时期，当时人们的坐姿与现在并不相同。加之今天久坐行为的定义不限于坐姿，对人健康造成的影响也更广泛。因此“久坐伤肉”之“坐”，还需结合时代背景进行研究。

1 《内经》时代的“坐”与今日不同

据考证，汉代以前的坐姿，包括蹲居、箕踞、坐（即跪坐）、跽、跪、拜等，除却蹲居与箕踞之外，其他四种坐姿均以双膝触地为基本特征，为礼仪范畴内的姿势。蹲居即蹲的姿势，箕踞是双腿平伸向前而坐，人们在日常生活中也采用这两种姿势，较为放松[5]。这些姿势均与现在我们所采取的“垂脚高坐”坐姿不同。

周朝时期人们一般席地跪坐，要求双膝跪地，臀部压在足后跟上。若坐席双方彼此表示敬仰，伸直腰股，为跽，形成长跪姿势。再进一层，若俯首作揖，或双手下席，则成跪拜之礼。汉代开始盛行坐床、榻的习俗，但人们在床榻之上依然是跪坐，在不守礼教或情况紧急等特殊情况下才箕踞而坐[6]。胡床、胡坐这样的高足坐具在东汉中期已经从西域传入，并在东汉后期盛行，深受社会上层欢迎[7]，但“垂脚高坐”的坐姿在当时并未普遍流行。坐姿的转变，先是由“跪坐”为主转变为以“盘坐”为主，这种转折很可能是五代时已“接近完成”，然后再由以“盘坐”为主演变为“垂脚高坐”为主。北宋前期仍以“席地而坐”为主，坐姿为盘坐。椅、杌等高足家具的普遍使用，男子是北宋晚期、妇女则是南宋初年的事，但椅子长时期只作为尊长、老人、患者和特殊需要者使用，而且在正式场合中一般不使用。至于席地而坐的习俗，直至南宋末年也并未完全从正式场合消失[8]。

从以上坐姿演变的历史来看，《内经》时期的“坐”或者是出于礼仪要求而以膝跪坐，或者是日常蹲居或两脚平伸向前的“箕踞”姿势而坐。到唐代王冰整理并注解《素问》时，跪坐仍是人们熟知的坐姿礼节。北宋校正医书局再次整理《内经》时，主流坐姿也并非今日的垂脚高坐，而是盘坐。据考证《素问遗篇》[9]实为北宋人之作，《素问遗篇·本病论》有“人久坐湿地，强力入水即伤肾”[1]591之说，结合时人席地而坐的习俗，则更能理解“久坐湿地”的危害。

2 古之久坐何以伤肉

对于《内经》提出的“久坐伤肉”，注家注解可分为两类。一类从脾与肌肉的关系来理解，认为脾喜运动，久静不动伤脾，因脾主肌肉，故久坐伤肉。如《黄帝内经太素·卷第二·摄生之二（卷末缺）·顺养》曰：“人久静坐，脾则不动，不动不使，故久坐伤脾，脾伤则肉伤也[10]。”《灵素节注类编·卷八·内伤诸病·五劳所伤》则从脾的功能进一步阐述，说：“脾司转运而主肌肉，久坐则脾不运而肌肉伤矣[11]。”《黄帝内经素问集注·卷四·宣明五气篇》注曰：“脾喜运动，故久坐伤肉[12]。”有的注家则直接简化为久坐劳脾而伤肌肉，如王冰注“久坐伤肉”径言：“劳于脾也[1]154。”滑寿、马莳、吴崑等注家皆持此说。

而另一类注家则是从久坐的行为可导致气机、血脉不畅来解释。《古今医统大全·养生余录（下）》收录之《摄生要义·杂忌》论“五劳所伤”言：“大抵人之形气，时动时静，其机运而不滞。久于动静，未免有伤也[13]。”武之望《济阳纲目》亦宗此说。张介宾《类经·十五卷·疾病类》注曰：“久坐则血脉滞于四体，故伤肉[14]。”《医经原旨》《素问识》《顾松园医镜》皆引述张介宾之说。《素问经注节解·内篇·二卷》则进一步阐述说：“包藏脏腑，拥护筋骨，而丰满于一身者，肉也。肉也者，外静而内动，气血流焉，脾胃应焉。若久坐，则气血凝滞而肉疾矣[15]。”

以上两类注解，第一类为主流认识。因五体与五脏的关系属于藏象学说的一部分，“脾主肌肉”的观点深入人心，且经文同篇中也有“五脏所主”等内容，所以从这个角度来理解是很自然的事。但笔者更倾向于张介宾等之说。

既然经文同篇提到“五脏所主”，为何不从“五脏所主”来理解呢？“五脏所主”分别为心主脉、肺主皮、肝主筋、脾主肉、肾主骨，而“五劳所伤”中未涉及脉与皮，而是代以血与气，并不完全一致。同篇经文中也有以气、血与筋、骨、肉并举者，如“五味所禁：辛走气，气病无多食辛；咸走血，血病无多食咸；苦走骨，骨病无多食苦；甘走肉，肉病无多食甘；酸走筋，筋病无多食酸。是谓五禁，无令多食”（《素问·宣明五气篇》），而同篇中五味与五脏的联系却是“五味所入：酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾，是谓五入”（《素问·宣明五气篇》），其中苦入心却走骨，咸入肾却走血，与五脏所主并不吻合。所以，笔者认为经文并非简单套用“五脏所主”，而是根据临床实践进行的总结。那么“五劳所伤”也不一定要套用“五脏所主”来理解，可以结合临床实践来理解。

结合临床实践来看，第一，虽然不能否认久坐不运可伤脾，存在脾伤而肉伤的路径，但考虑到《内经》时代的“坐”是以跪坐为主，跪坐时压迫下肢血管肌肉，造成气机、血脉不畅，比伤脾更快。半日之跪坐，已可称久，足以使局部气血郁滞而麻木，但未必已经造成伤脾，并由脾伤影响到其所主之肌肉的程度。第二，脾伤而肉伤的机制，离不开脾失健运而气血亏虚，因而肌肉失养。可见，脾主肌肉也需要以气血为中介，所以，肉之伤与气血的关系实际上更为直接。久坐行为既然能直接影响到气血，未必需要先通过脾这个环节。第三，旁证以“五劳所伤”其他4种，也可以用不经五脏影响而伤来解释。筋、骨、气、血之伤都未必一定由肝、肾、肺、心之伤引起，例如跌打损伤就可以直接伤筋骨，气血可以涉及多脏。所以，笔者认为，《内经》时期的久坐主要取跪坐姿势，会直接导致气机、血脉不畅而伤肉，而久坐不动而伤脾继而伤肉则可能是后出现的、次要的途径。

3 今之坐姿，亦不可久

3.1 久静少动可伤气

今天的坐姿是垂足高坐，不再像古人跪坐、盘坐那样具有屈曲的特征。但久坐依然是对健康有危害的。现代研究表明，久坐可造成身体素质下降。如一项针对高校久坐女研究生的研究指出，久坐者的体成分在身体质量指数、脂肪、脂肪百分比、腰臀比、去脂体重等方面的指标都要高于对照组，基础代谢率、蛋白质、肌肉、骨密度的指标都低于对照组，运动能力相对弱[16]。久坐又能影响心理，久坐时间6 h以及更长时间，会发生心情沮丧、忧虑、积极性降低、精神萎靡等症状[17]。久坐还与慢病相关，增加死亡风险[18]。久坐行为总时间过长会导致心血管疾病死亡率升高，且对多个心血管疾病风险因素包括糖代谢、肥胖、代谢综合征、慢性炎症状态等都存在不利影响[19-20]。中国人群中，工作时间延长及静坐为主的职业都提高冠心病的发病风险。无论平时锻炼与否，长时间静坐的职业增加冠心病的发病风险[21]。

需要注意的是，在目前针对久坐行为的研究中，有些“久坐”实际包含了卧位和半卧位在内，不强调姿势而更强调静态。例如2017年，“久坐行为研究网络（SBRN）术语共识项目”将久坐行为定义为以能量消耗≤1.5代谢当量（METs）为特征的任何醒着的行为，可处于坐姿、斜倚姿势或躺卧姿势[22]。所以这种“久坐”行为的危害，还需参考“久卧伤气”。久卧之所以伤气，原因之一就是过静而气懈怠不行，即《素问经注节解·内篇·二卷·宣明五气篇》所说：“气随动而运，卧久则气懈怠而不行[15]。”即使将久坐行为限定于今天的坐姿，其久处于静态的特征也会带来伤气的危害。

3.2 今之久坐伤腰脊

以今天垂足高坐的坐姿，久坐还有伤腰脊的危害。有研究以放松站立位、挺直站立位作为参考，对放松坐位、挺直坐位、放松伏案坐位、挺直伏案坐位等不同坐姿的腰部负荷进行研究，发现不同坐姿腰部负荷均大于站立位[23]。有学者[24]即提出“久坐伤肉亦伤脊”，因为腰大肌是人形成颈曲、腰曲的主要肌肉动力来源，长时间保持坐位（2 h以上）可导致其弹性、肌张力下降，逐渐不能恢复腰曲，进而波及颈曲，从而患上脊椎的疾病。至于坐姿不正者，局部骨骼长期承受压力，就更易于受伤。对久坐人群脊柱机能及其脊柱姿势、脊柱柔韧性、脊柱稳定性等相关指标的测试和分析研究表明，久坐人群的脊柱机能水平总体低于非久坐人群，相关指标中脊柱姿势不良状况突出，其中男性脊柱姿势和稳定性较差居多，女性则以姿势和柔韧性较差居多[25]。

3.3 避免久坐，静外求动

在久坐的生活方式难以避免的情况下，要减少久坐对健康的危害，有控制时长、加以间断、多运动几种方式。久坐行为持续时间越长，危害健康的风险就越大，并具有剂量-效应关系，以每天4～6 h为“阈剂量”[26]。即使每天进行身体活动，只要久坐时间过长，死亡风险依然会增加[18]。所以首要是尽量减少久坐时间，使其总持续时长不“久”。

今之久坐以久静为特征，久静也是其危害健康的原因之一。打破久静少动的状态，一方面可以通过对其加以间断来实现，使其在每段时间内不“久”，并进行动静转换。现代研究也表明，这是改善静坐少动行为对健康不利影响的有效方式，建议在日常生活中有意识地通过一些轻体力活动来打断长时间的静坐少动[19]。站坐转换和全身伸展活动较站立与行走能更加有效地间断久坐行为[27]。间断性静坐时间一般在30 min以内，每次间断时间为2～3 min，这样的间断性静坐少动行为可以改善健康效益[26]。

另一方面，还可以增加运动。久坐人群中有运动习惯者的久坐人群脊柱机能水平尤其是脊柱姿势水平优于无运动习惯者[25]。体力活动水平越高，对健康效益的改善作用越显著，低强度体力活动对特定人群也有显著的促进作用[26]。当然，运动也同样不可过度。《内经》的“五劳所伤”告诉我们，久行、久立、久卧、久视也都会有危害。所以不但要避免“久坐”，更重要的是要平衡劳与逸、动与静、劳神与劳形的关系。

4 坐姿变迁，均求其正

在避免久坐之“久”外，坐时还需注意正确的坐姿。中医有坐姿导引法、坐姿养生术用以疗病与养生，坐姿虽有变迁，但对正确坐姿的论述有其共通之处。隋代的《诸病源候论》[28]中即载有坐姿的养生导引法，包括跪坐、踞坐、箕坐、盘坐（称为“跏”）几种姿势[29-30]。在“风冷候”[28]1068“腰痛候”[28]1094-1095“上气候”[28]1103等处多次强调一种跪坐坐姿“正坐”，认为“凡学将息人，先须正坐”，并注明其训练方法。“正坐”之“正”强调了脊柱的正中位置[29]，提示坐姿端正的重要性。明代高濂所作的《遵生八笺》[31]是一部集历代养生学于一体的综合性著作，书中载调身功法中坐式最多[32]。其中论述坐姿“正坐”“平坐”时，“陈希夷季春二气导引坐功图势”[31]79等相应图中为盘坐。盘坐时尽量使膝关节下落，将腰背挺直，既能达到“拔背”的效果，又能使脊柱各节段受力均匀，使人体气血流行通畅[32]。

迄今为止，中医的坐姿养生术的静坐坐姿也包括垂足而坐者[33]。现代研究表明，脊柱前倾角度越大，腰部肌肉负荷越大；同一腰椎节段肌力矩因坐姿的变化而存在较大差异，其中放松位大于挺直位，伏案支撑位大于无支撑位，所以应采取尽量使脊柱挺直的坐姿[23]。因此，从古今文献来看，无论跪坐、盘坐还是垂足而坐，都需要注意保持坐姿端正，挺直腰背。此外，《诸病源候论·卷五腰背病诸候·腰痛候》还指出：“人汗次，勿企床悬脚，久成血痹，两足重及腰痛[28]1094。”提示我们采用今天的坐姿时需注意使脚踏地。

5 结语

综上所述，《内经》提出“久坐伤肉”可能更侧重于当时跪坐坐姿造成气血郁滞对肉造成的影响。时至今日，坐姿变迁，我们更需关注的是久坐导致久静少动对健康的危害，注意平衡劳逸、动静以及劳神与劳形的关系。在坐时也需注意端正坐姿，腰背挺直，使脚踏地。根据现代研究，建议端正坐姿的基础上，每30 min即进行站坐转换、全身伸展活动或其他轻体力活动2～3 min；一日处于清醒安静的坐姿、斜倚姿势或躺卧时间总和不超过6 h。既要“坐”得好，又要避免“久”，从细节改善不良生活方式，减少其对健康的危害。