息肉状脉络膜血管病变继发玻璃体积血的手术治疗进展

黄思丹，彭克俗，汪 妍，万宇雯，毛新帮

(南昌大学第二附属医院眼科，南昌 330006)

年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)是全世界失明的主要原因，预计到2040年将影响1.7亿人，仅亚洲就有1.1亿人[1]，而息肉状脉络膜血管病变(polypoidal choroidal vasculopathy，PCV)被大多数学者认为是AMD的一种常见亚型，它是一种以异常分支状脉络膜血管网(branching vascular network，BVN)及其末端的息肉样病灶为特征的血管性病变[2]。到目前为止，PCV的发病机制仍不太清楚，部分研究[3]认为其与VEGF水平相关。ZHOU等[3]对49名PCV患者研究发现其房水中的IL-31、LIF、SDF1-α、VEGF-A和VEGF-D浓度明显更高。吲哚青绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)已经成为确诊PCV的金标准[4]，光学相关断层扫描血管造影(optical coherence tomography angiography，OCTA)是一种新的无创性检查方法，但OCTA息肉的检出率比ICGA低得多[5]；近年来，随着玻璃体手术微创化及玻璃体腔注药技术广泛开展，PCV继发玻璃体积血手术预后得到了很大改善。本文就PCV继发玻璃体积血的原因及手术治疗PCV的研究进展进行综述。

1 PCV继发玻璃体积血的原因

1.1 视网膜下出血引起玻璃体积血

伴大量视网膜下出血(subretinal hemorrhage，SRH)的PCV易发生玻璃体积血。有研究[6]发现，SRH引起玻璃体积血的原因是红细胞碎片穿过完整的内界膜进入玻璃体腔。动物研究[7]表明，SRH在24 h内导致光感受器和外核层的严重损伤，在7 d 内导致光感受器和视网膜色素上皮层(retinal pigment epithelium,RPE)进一步退化。伴大量SRH是发生进展性玻璃体积血的危险因素，治疗SRH能够有效预防玻璃体积血发生，另一方面SRH也是造成视力丧失的原因，是手术治疗过程中需要解决的问题。

1.2 维替泊芬光动力疗法后导致玻璃体积血

维替泊芬光动力疗法(photodynamic therapy,PDT)是通过静脉注射造影剂后利用非热红光激活原理，针对脉络膜异常血管并诱导选择性闭塞血管，广泛用于诱导细胞和组织死亡[8]。PDT可选择性损伤血管内皮细胞[9]，导致血管渗透脆性增加，继而引起大量玻璃体积血。相对于AMD患者，PCV患者PDT后发生玻璃体积血的概率更高[10]。可能是由于AMD多发生在中心凹的位置，而PCV可发生在视网膜的任何区域，并且脉络膜息肉样病灶易发生破裂。病变较大和血管网渗漏是PDT后出血的危险因素[11]。

1.3 玻璃体腔注药术和气体填充顶压操作

玻璃体腔注药术和气体填充顶压操作是触发玻璃体积血的危险因素，可能是由于脉络膜血流的改变引起SRH，也可能是由于抗VEGF效应引起的脉络膜血管收缩所致，在RPE附着于Bruch膜的部位产生剪切力，引起RPE撕裂[12]，但其发生的概率较低。

2 PCV的手术治疗

2.1 微创玻璃体切割术

微创玻璃体切割较传统20 G玻璃体切割具有手术创伤小、手术耗时短、术后恢复时间短、不良反应少等优点，目前，临床上多采用25、23、27 G玻璃体切割术。玻璃体切割术是治疗PCV并发玻璃体积血的有效方法，玻璃体切割会增加视网膜氧供，抑制VEGF产生，以及其解除玻璃体视网膜牵引的同时增加了VEGF和炎症细胞因子在视网膜中的清除，从而从发病机制上抑制PCV进展[13]。成功的玻璃体切割可以恢复由于突破性出血造成的大部分视力丧失[14],PCV并发玻璃体积血的玻璃体切割术后视力恢复不尽相同，主要取决于年龄、病变位置及大小、有无黄斑下出血及其程度、手术时机、黄斑区瘢痕形成等[14-16]。

KIM等[14]对28例PCV并发玻璃体积血患者进行23 G或25 G玻璃体切割，平均随访时间为29.3个月，平均BCVA由术前20/7430提高到最终的20/437，其中14只眼BCVA大于20/200，4只眼甚至大于20/40，1眼发生复发玻璃体积血。LI等[16]的一项回顾性临床研究对PCV并发玻璃体积血时间大于14 d的86例患者进行微创玻璃体切割，平均随访时间为25.5个月，平均BCVA由术前2.16 logMAR提高到术后1.23 logMAR，86只眼中54只眼BCVA明显提高，4只眼出现睫状体脱离，4只眼发生复发玻璃体积血，但该研究未比较不同的出血持续时间进行玻璃体切割术对患者预后的影响。玻璃体切割术是一种有效的手术方案，但单纯玻璃体切割未处理SRH，后期SRH易导致视网膜撕裂及复发玻璃体积血,甚至广泛瘢痕形成，影响术后视力恢复，因此，玻璃体切割术适用于PCV继发的突破性玻璃体积血，伴或不伴有少量SRH。

2.2 玻璃体腔注药术

玻璃体腔注射抗VEGF药物主要作用机制是对抗新生血管形成，抑制PCV患者房水、血管内皮细胞及RPE细胞VEGF的高表达，从而减少血管渗漏及出血。目前较为常用的是雷珠单抗、阿柏西普、康柏西普。玻璃体腔注药术或联合PDT对PCV治疗是有效的[17]，但其在息肉消退率方面的作用是有限的，不能防止息肉病灶及BVN的再生，并且所需重复注射次数较多，个体差异较大，费用也较昂贵。

2.3 微创玻璃体切割联合手术治疗

2.3.1 微创玻璃体切割联合玻璃体腔注射抗VEGF药物

LIN等[11]对17例PCV继发玻璃体积血的患者行微创玻璃体切割联合玻璃体腔注药术，平均BCVA由术前2.63 logMAR提高到术后1.62 logMAR，16只眼视力明显提高，1只眼因黄斑区瘢痕形成视力下降，该研究表明，微创玻璃体切割联合玻璃体腔注射抗VEGF药物可快速减轻网膜水肿，促使部分息肉病灶消退；微创玻璃体切割不仅提高了视力，此后患者对抗VEGF治疗的需求明显减少。但目前研究对其长期疗效、安全性、最佳给药剂量、给药间隔时间及给药次数没有明确的标准。

2.3.2 微创玻璃体切割联合视网膜下注射t-PA

组织型纤溶酶原激活剂(tissue-type plasminogen activator，t-PA)是一种重组形式的血液因子，它催化纤溶酶原分解为纤溶酶，帮助内源性纤溶过程溶解血液凝块，通过视网膜下注射t-PA直接对凝块进行药理溶解，而不会引起视网膜和视网膜色素上皮机械损伤。SAITO UCHIDA等[18]对11例PCV合并大量SRH患者进行微创玻璃体切割联合视网膜下注射t-PA,平均BCVA由术前2.1 logMAR提高到术后3个月的1.32 logMAR，其中2眼BCVA恢复到0.4 logMAR，且所有患者视网膜脱离均得到解剖复位，但11只眼中有8只术后发生复发，需要再次行玻璃体切割术；1只眼术后发生出血性视网膜脱离。因此，PCV并发大量SRH时，微创玻璃体切割联合视网膜下注射t-PA有益于术后视力恢复，是一类较有效的手术方式。但手术损伤较大，易复发，所需费用较高。KIMURA等[13]学者认为视网膜下注射t-PA引起溶血可能导致视网膜毒性，视网膜色素上皮层和脉络膜因视网膜下注射操作可能受到机械损伤，因此他们采用14%～28%(4000 U)的t-PA以及t-PA注入压力限制在最小水平来尽量减少这类损伤。

2.3.3 微创玻璃体切割联合视网膜下注射t-PA及惰性气体

SHARMA等[7]在玻璃体切割后利用23 G套管在黄斑下出血处注入0.4 mL t-PA和0.2 mL气体，术后采取俯卧位。术后3个月，24只眼100%黄斑下出血移位，平均BCVA由术前1.95 logMAR提高到术后0.85 logMAR；23只眼BCVA明显提高；1只眼BCVA不变。CRT从术前463.7 μm降低到术后311.3 μm。WILKINS等[19]也同样证明了微创玻璃体切割联合视网膜下注射t-PA及惰性气体的有效性。这种手术方案利用气体的机械顶压减少出血，视网膜下的气体还可以防止回流的t-PA回到玻璃体腔及为光感受器提供氧合，有研究[20]发现，视网膜下注入空气，加上手术后的俯卧位，有助于SRH的成功移位。微创玻璃体切割联合视网膜下注射t-PA及惰性气体适用于累及黄斑区的SRH，但需准确把握t-PA和气体的剂量及手术时机，手术难度较大。

2.3.4 微创玻璃体切割联合视网膜下注射t-PA、玻璃体腔注射抗VEGF药物及气体填充术

KIMURA等[13]采用标准25 G三通道玻璃体切割术，38 G视网膜下输液针以非常低的压力注射4000 U t-PA，完成手术后气-液交换使黄斑下出血发生位移，术后根据需要给予玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗，33个月后，几乎所有患者黄斑下出血移位，平均BCVA由术前0.98 logMAR提高到0.59 logMAR，术后玻璃体内注射抗VEGF药物有助于在33个月的随访期内维持良好的视力。

2.3.5 微创玻璃体切割联合颞侧120°周边视网膜切开术

ISIZAKI等[21]的一组12眼的病例研究报道中，采用了微创玻璃体切割联合颞侧120°周边视网膜切开的手术方式，除1只眼出现广泛的RPE损伤外，所有患者的眼底表现均好转，BCVA均有所提高；另外，保留黄斑部视网膜色素上皮的3只眼术后视力提高到0.4以上。WEI等[22]也得出了类似的结论：当大量SRH并发玻璃体积血时，微创玻璃体切割联合颞侧120°周边视网膜切开及硅油填充不仅能获得解剖和功能上的益处，而且能明显降低并发症的发生率。微创玻璃体切割联合颞侧120°周边视网膜切开术适用于PCV并发广泛SRH，伴或不伴有增殖膜形成。当SRH时间小于1周，可以用气体填充，当SRH时间超过1周,大量的血液凝固成血凝块，血块较小时可以通过视网膜下注射t-PA后将血液冲洗出来，血块较大时进行颞侧120°周边视网膜切开取出血凝块。但手术过程中极易损伤视网膜结构，手术难度大，手术时间长。

2.3.6 微创玻璃体切割联合巩膜外引流术

2016年LIU等[23]首次提出23 G玻璃体切割联合巩膜外引流术治疗PCV并发大量SRH，使用23 G玻璃体切割后在视网膜后部注入3～4 mL 全氟化碳液，形成单个气泡，膨胀的全氟化碳气泡将未凝固的视网膜下血液从后极转移到周围，然后利用30 G超薄针头在对应位置做巩膜隧道，气-液交换后注入硅油，术后14周俯卧位；随访6个月，术后视力逐渐提高，平均BCVA由术前2.10 logMAR提高到1.06 logMAR，CRT从术前518.82 μm 降低到301.3 μm。微创玻璃体切割联合巩膜外引流术适用于持续时间短的大量周边SRH。但该手术方式不能成功处理持续时间长的SRH和黄斑下出血。

2.4 RPE移植

视网膜神经细胞移植需要整合到宿主神经网络中才能正常工作，RPE细胞在移植后存活便可以发挥作用。已有研究[24]报道手术将AMD患者外周RPE-脉络膜复合体易位到黄斑受损区是长期有效的。RPE移植是一种很有前景的治疗PCV的有效手术方式[25]，实施RPE移植的目的是通过挽救感光功能来延缓或恢复视力丧失。LU等[26]试验证明仅切除CNV术后RPE常损伤，视力恢复差。因此YE等[25]发现了一种利用诱导多能干细胞(iPSC)生成RPE的方法。TAKAGI等[24]报道了1例iPSC衍生的RPE自体移植4年随访的结果，表明iPSC衍生的RPE在视网膜下存活,并且4年后视力稳定且不需要额外注射抗VEGF治疗。iPSC衍生的RPE含有光感受器和脉络膜血管，移植后可恢复正常RPE形态。该手术成功率较大，但手术最佳时机难以把握，并且手术费用昂贵，预后情况还有待进一步研究证实。

综上所述，伴大量SRH是发生进展性玻璃体积血的危险因素，一旦发生玻璃体积血应尽早行手术治疗清除积血，能够使患者最大地获益。目前，PCV的手术治疗方案多样，各种手术方案的预后不尽相同，针对不同病情，选择合适的手术方案至关重要，希望在未来的研究中能明确各类手术方案的指征，以期为患者带来更大的收益。