扶正化瘀方治疗慢性肝病的临床与基础研究进展

关 茜，刘 伟，陈佳美，慕永平，刘 平，徐 莹

1 上海中医药大学 a.教学实验中心，b.肝病研究所，上海 201203； 2 上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科，上海 201203； 3 肝肾疾病病证教育部重点实验室，上海 201203

慢性肝病是对病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、肝纤维化、肝硬化及肝癌等缓慢发展、长期存在且持续损伤肝脏的疾病统称。慢性肝病的发展是多因素影响的复杂过程，针对不同病因，目前临床药物治疗多采用对症处理，包括保肝、抗病毒、调节免疫、抗肝纤维化等[1]。由于长期慢性肝脏炎症损伤，肝组织过度修复引起肝小叶结构及功能的丧失，形成肝纤维化，肝纤维化的持续进展导致肝硬化形成，在肝硬化的基础上，肝癌的发生风险逐年递增[2]。慢性肝病属中医学“胁痛”、“积证”、“黄疸”、“臌胀”等范畴，多由正气亏虚，瘀血内结，肝经失养所致。扶正化瘀方是上海中医药大学自主研发并沿用多年的防治慢性肝病的有效验方，在改善患者症状、缓解病情及防治并发症等方面疗效突出。方中包含丹参、冬虫夏草、桃仁、松花粉、绞股蓝、五味子，具有扶助正气、活血祛瘀、益精养肝的功效。多项基础研究发现其所含丹参素、丹酚酸B、迷迭香酸等物质可明显改善肝纤维化程度，这也印证了其在临床中的显著疗效。本文就扶正化瘀方治疗慢性肝病的临床及基础研究作一综述，希望对扶正化瘀方的后续研究有所帮助。

1 扶正化瘀方治疗NAFLD

1.1 临床研究 NAFLD指排除饮酒或其他明确的损肝因素外，导致的以肝细胞大泡性脂肪变为主要病理特征的疾病[3]。 目前对NAFLD的治疗以调整生活方式、调节脂质代谢及胰岛素抵抗等为主[4]。许多中医学者将扶正化瘀胶囊与保肝药、胰岛素增敏剂等联合使用，取得了显著疗效。俞建平等[5]应用多烯磷脂酰胆碱联合扶正化瘀胶囊治疗NAFLD，发现联合用药组患者TC、TG、HDL、透明质酸、层粘连蛋白等指标均明显改善。郑伟等[6]在口服水飞蓟宾胶囊的基础上联合扶正化瘀方治疗中重度NAFLD患者，发现联合用药组患者肝功能指标及临床症状改善均优于单药水飞蓟宾组。李亚等[7]采用吡格列酮联合扶正化瘀方治疗NAFLD，患者肝功能、肝纤维化、肝硬度、肝门静脉及脾脏厚度等明显改善。中医学认为NAFLD由肝郁脾虚所致，与痰、瘀关系密切[8]，临床治疗应注重扶正、驱邪并用，在保护肝细胞、胰岛素增敏等治疗的基础上联合扶正化瘀胶囊可显著改善患者肝功能，减轻肝纤维化程度，抑制病情进展。

1.2 基础研究 霍苗苗等[9]研究发现，扶正化瘀方可通过抑制血管紧张素转换酶-血管紧张素Ⅱ-Ang 1型受体轴的活性延缓大鼠肝纤维化的发生及发展。Wang等[10]研究发现，扶正化瘀方可通过减轻实验性营养性脂肪性肝炎小鼠IkB激酶β/核因子-κB、TGFβ1、Smad3和Smad4基因表达，上调抗纤维化基因Smad7表达以预防肝纤维化的发生。

2 扶正化瘀方治疗肝纤维化和肝硬化

2.1 临床研究 肝纤维化是多种慢性肝病进展为肝硬化的共同病理过程[11]，治疗主要围绕消除病因、控制炎症、抑制肝星状细胞活化等。祖国医学认为，肝纤维化是由正气亏虚，瘀血内阻引起。扶正化瘀方具有活血化瘀，扶助正气的功效，在肝纤维化及肝硬化的治疗中优势显著。在慢性乙型肝炎抗病毒治疗的基础上联合本方，可显著减轻病毒抑制后纤维化的继续发展。Gui等[12]开展的一项多中心、随机、双盲及安慰剂对照试验表明，在有明显纤维化或肝硬化的慢性乙型肝炎患者中，扶正化瘀方联合恩替卡韦治疗较单用恩替卡韦治疗，患者坏死性炎症及纤维化改善更为显著。谢宏晟等[13]研究发现在乙型肝炎肝纤维化患者中，扶正化瘀方联合恩替卡韦治疗组肝纤维化程度及影像学指标明显优于单服恩替卡韦组。夏小芳等[14]应用扶正化瘀方联合恩替卡韦治疗不同证型乙型肝炎肝纤维化患者，发现联合用药较单用恩替卡韦肝硬度值降低更加显著，且在正虚血瘀证、肝肾阴虚证患者中效果更优。王贺等[15]应用恩替卡韦联合扶正化瘀胶囊治疗乙型肝炎肝硬化代偿期患者，结果显示联合治疗组患者炎性因子、肝脏FibroScan值、肝功能等指标改善较单用恩替卡韦组更加显著，且HBV DNA阴转率更高。对乙型肝炎肝硬化失代偿期患者的治疗，两药联合亦能发挥更优的效果，且不会增加不良反应的发生率[16-17]。李洪等[18]研究发现，扶正化瘀方+苦参制剂+阿德福韦酯治疗组患者HBV DNA、肝功能、肝门静脉血流及肝纤维化指标缓解率均显著高于单用阿德福韦酯组，表明两药联合在治疗中可发挥协同作用。李玉贤等[19]选取60例HBeAg阳性且病毒载量≥107拷贝/ml的乙型肝炎肝硬化患者，发现扶正化瘀方+恩替卡韦+熊去氧胆酸治疗对肝功能、HBV DNA、肝纤维化及炎性因子水平的改善较恩替卡韦+熊去氧胆酸治疗组更加明显。

近年来，不少学者[20-25]基于文献荟萃分析对抗病毒药物联合扶正化瘀胶囊治疗慢性乙型肝炎肝纤维化及乙型肝炎肝硬化的研究结果进行系统评价，结果显示，联合治疗组患者ALT、AST、TBil水平明显低于对照组，Alb水平明显高于对照组；透明质酸、Ⅲ型前胶原、血清Ⅳ型胶原、层粘连蛋白水平均明显低于对照组；肝硬度、门静脉内径、脾厚度及脾静脉内径明显低于对照组；Child-Pugh评分优于对照组，且联合用药组未增加明显不良反应。值得注意的是，有研究[20]发现，联合用药组患者HBV DNA阴转率与对照组相比并无显著差异，提示扶正化瘀胶囊并无抗病毒作用。

2.2 基础研究 前期研究[26-27]发现，扶正化瘀方可通过调节TGFβ1及血小板衍生因子-BB以抑制肝星状细胞活化，减少肝细胞凋亡，减轻门静脉高压带来的损伤，逆转肝窦的毛细血管化等作用，从而减轻慢性乙型肝炎肝纤维化程度。一项扶正化瘀方治疗肝纤维化大鼠实验[28]发现，服药后大鼠体内胰岛素样生长因子1、α-平滑肌肌动蛋白(α-SMA)表达水平明显抑制，肝星状细胞活化、增殖降低，抑制了细胞因子及细胞外基质的合成，使肝脏炎症及纤维化程度明显改善。Wu等[29]通过网络分析、转录组分析、细胞凋亡及蛋白表达分析等，探讨扶正化瘀衍生物对肝实质细胞的保护作用和对肝星状细胞活化的作用及其机制，结果表明，扶正化瘀方可有效抑制肝纤维化、保护肝细胞、改善肝功能，这一作用可能与其所含有活性化合物常春藤素、木犀草素和丹参醌ⅡA有关，且其抑制肝细胞凋亡的作用可能与调节磷脂酰肌醇3-激酶、细胞外调节蛋白激酶、裂解半胱天冬酶3及Bax/Bcl-w水平有关。易文华等[30]研究发现，扶正化瘀水溶液可显著降低不同病理阶段的CCL4大鼠肝脏细胞坏死及炎性细胞浸润程度，从而减轻或逆转肝纤维化程度，其机制可能与诱导活化的肝星状细胞凋亡，使α-SMA蛋白表达下调有关。Tao等[31]观察了扶正化瘀方对肝纤维化不同阶段肝细胞凋亡及肝星状细胞活化的影响，发现扶正化瘀方可减轻急性肝损伤及肝细胞凋亡，其机制主要为降低α-SMA表达和肝内羟脯氨酸含量以抑制肝纤维化进展。通过对扶正化瘀方中有效成分及潜在靶标的筛选，共发现8个(二氢丹参酮Ⅰ、五味子酯甲、五味子乙素、丹酚酸A、丹酚酸B、丹参酮Ⅱ-A、虫草素和山奈酚)可显著降低肝星状细胞活性的有效成分，其中二氢丹参酮Ⅰ的抑制作用最强，主要机制为调节缺氧诱导因子1、PI3K-Akt、叉头转录因子和趋化因子等[32]。张巍等[33]对比肝纤维化患者使用抗病毒药物联合扶正化瘀方治疗前后IL-10、miR-122基因表达情况，结果显示，扶正化瘀方+恩替卡韦+甘草酸单铵治疗组患者IL-10、miR-122表达较恩替卡韦+甘草酸单铵组降低更加明显。Pan等[34]研究发现，扶正化瘀方可下调TGFβ1/骨形态发生蛋白-7比例，并通过抑制p38 MAPK信号传导途径，导致活化的肝星状细胞中上皮细胞-间充质转化转变为间充质-上皮细胞转化，抑制肝星状细胞活化，逆转肝纤维化进程。Hu等[35]对肝纤维化大鼠给予扶正化瘀方及其组成物，包括苦杏仁苷、冬虫夏草多糖、绞股蓝皂苷等，结果发现，扶正化瘀方较单用其组成物能够更好地改善肝纤维化程度，调节肝纤维化引起的代谢紊乱，包括糖酵解/糖异生、葡萄糖-丙氨酸循环、色氨酸代谢及尿素循环等重要途径，同时，扶正化瘀方还上调了Hk2、Adh1、Gpt等基因的表达，下调了Gs、Acss2等基因的表达，表明扶正化瘀方可通过改变代谢通路，调控相关代谢酶的基因表达，从而改善大鼠肝纤维化。吴眉等[36]对抗病毒治疗有效的肝炎肝硬化患者给予扶正化瘀胶囊并观察其肝硬化程度、肝功能及外周血细胞因子变化，结果显示，患者肝硬度减轻，肝功能指标显著下降。综上所述，扶正化瘀方抗肝纤维化及肝硬化的主要机制可能与抑制胰岛素样生长因子1、α-SMA表达及p38 MAPK信号传导途径，调控相关代谢酶的基因表达，影响细胞因子及细胞外基质的合成，抑制血管紧张素转换酶-血管紧张素Ⅱ-Ang 1型受体轴的活性，调节缺氧诱导因子1、PI3K-Akt、叉头转录因子和趋化因子等密切相关。

3 扶正化瘀方治疗原发性肝癌

研究[37]发现，慢性乙型肝炎患者接受抗病毒药物联合扶正化瘀胶囊治疗，其肝癌发生风险明显降低。在探讨相关机制的研究中，任公平等[38]给予肝癌前病变大鼠扶正化瘀方，发现可有效抑制病情进展，其机制主要为调控c-myc mRNA及细胞周期蛋白D1、细胞周期素依赖性激酶4等的表达，控制细胞周期进程，以达到预防肝癌的作用。基质金属蛋白酶(MMP)3可破坏肿瘤细胞转移过程中组织保护屏障，内皮细胞特异分子-1(ESM-1)可抑制免疫及促进淋巴、血管新生，两者均可用来评价肝癌预后。刘莲等[39]给予肝癌患者扶正化瘀片后观察MMP-3和ESM-1表达情况，发现服用中药患者MMP-3和ESM-1表达均显著降低，证实了扶正化瘀方在肝癌治疗中的有效性。在2种肝癌细胞株(QGY-7701、BEL-7402)的体外实验中[40]发现，浓度在0.5%～20%的扶正化瘀含药血清可显著抑制肝癌细胞增殖，其作用与浓度之间具有相关性，且随着血清含药浓度的升高，TGFβ1/Smads通路相关蛋白表达的干预作用越明显。

4 小结及展望

综上所述，扶正化瘀方在多种慢性肝病的临床治疗中疗效显著，与其相关的研究多集中在肝纤维化及肝硬化。中医学认为肝纤维化及肝硬化的发生与正气亏虚，瘀血内阻，肝精不足有关，扶正化瘀方在治疗由正虚瘀阻导致的肝纤维化方面疗效显著。目前，相关研究已证实扶正化瘀方可通过调节多种靶点及信号通路抑制肝纤维化从而抑制慢性肝病进展，但其药效物质基础仍不完全明确，因此，研究扶正化瘀方中主要的药效活性成分、配伍规律，阐明其对肝内多种细胞的调控机制将是今后重要的研究方向。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：关茜负责查阅文章，撰写论文；刘伟、陈佳美、慕永平参与查阅文献，修改论文；徐莹、刘平负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。