《古今名医临证金鉴·胸痹心痛卷》治疗胸痹心痛用药规律研究

武文洁，苏丽清，裘 越，喻 嵘

(湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

胸痹心痛是由多种原因引起的以膻中及左胸膺部疼痛为主症的一类疾病，对胸痹心痛的记载最早可追溯至《黄帝内经·灵枢·五邪》“邪在心，则病心痛”，作为独立病名最早出现在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》。胸痹心痛相当于现代医学中的“冠心病”“心绞痛”等范畴。随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，胸痹心痛的高发病率、高致残率、高致死率给社会和公众健康带来了极大的威胁。通过研究古今名医治疗胸痹心痛之有效的经验方，从中获取治疗胸痹心痛的用药规律，从而为临床用药提供参考。

1 材料与方法

1.1 资料来源

本研究选取《古今名医临证金鉴·胸痹心痛卷》中治疗胸痹心痛的经验方155首，其中涉及到李东垣、叶天士、龙怡、王肯堂、王清任、吴圣农、曹永康等古今医家33位，该书较为详细地记录了古今医家治疗胸痹心痛的临证经验。

1.2 方法

1.2.1 复方纳入标准 ①治疗对象为胸痹心痛；②方剂组成完整且疗效确切；③方药记录完整；④复诊与初诊处方一致取一首，不一致且确有疗效的可纳入。

1.2.2 复方排除标准 ①治疗对象无胸痹心痛的症状；②方药组成不完整或为非内服药；③复诊疗效不确切或与初诊处方一致。

1.2.3 中药统计 方剂中基本组成及其加减药物均予统计。药物名称、功能分类、性味归经参照全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中药学》所录药物进行归类。利用古今医案云平台将中药名称标准化，如“蒲黄”规范为“生蒲黄”，“黑山栀”规范为“栀子”，“牵牛”规范为“紫菀”，“益母草”规范为“鲜益母草”，“灯芯”“黛灯心”“白灯心”规范为“灯心草”等。

1.2.4 数据录入 运用Excel 2013对统计所得数据进行统计、整理、审核。经审核后将Excel数据上传至古今医案云平台(V2.2.3)。

1.2.5 数据分析 运用古今医案云平台(V2.2.3)中的数据挖掘分析模块将经规范化处理后的数据进行分析，包括统计分析(中药频次、药物的四气、五味、归经、功效)、关联分析、聚类分析、复杂网络分析。

2 结果

2.1 药物频次分析

共录入中药261味，总用药频次为2 158，按照药物出现频次由高到低排列依次为丹参、茯苓、瓜蒌、桂枝、薤白、当归、半夏、炙甘草、陈皮、白术、党参、郁金，药物频次、频率、性味、归经见表1。

表1 治疗胸痹心痛中药频次分析

2.2 药物归经分析

该数据库中共涉及中药261味，运用古今医案云平台(V2.2.3)的药物归经统计功能，进行归经统计和功效统计，共涉及12经，其中以肺经最多，其次为脾、心、肝、胃、肾，具体统计见表2、图1。

表2 治疗胸痹心痛中药频次分析

图1 药物归经分析

2.3 药物功效分析

将数据库中的261味中药利用古今医案云平台进行功效和频次统计，共涉及功效446个，总中药数2 158，总频次为6 411，按照频次由高到低进行排列，功效主要包括润肠通便、燥湿化痰、活血祛瘀、清心除烦、通经止痛，具体见图2。

图2 药物功效分析

2.4 中药配伍分析

2.4.1 中药配伍关联分析 采用平台集成的关联分析方法对168首处方的中药配伍规律进行分析。设定置信度为50%，支持度为10%，得到的结果按置信度由高到低进行排列，结果见表3。所有关联药物的提升度均大于1，表明药物之间呈正相关性。排名前5的为：“瓜蒌，桂枝-薤白”“半夏，薤白-瓜蒌”“半夏，瓜蒌-薤白”“薤白-瓜蒌”“桂枝，薤白-瓜蒌”。其中“瓜蒌，桂枝-薤白”的置信度为86%，排名居首位，表明在所有处方中，以瓜蒌、桂枝出现为前提，薤白同时出现的概率是86%。支持度为11%，“瓜蒌，桂枝-薤白”在所有处方中同时出现的概率为11%，提升度为3.4，因此“瓜蒌，桂枝-薤白”具有相关性。

表3 治疗胸痹心痛中药关联规则分析 (%)

2.4.2 中药聚类分析 采用平台已有的层次分析方法对中药进行聚类分析，设定前10个药进行聚类，距离类型选择欧氏距离，聚类方法选择最长距离法。将前10的药物分为3类，第一类为桂枝、半夏、薤白、瓜蒌，第二类为丹参、当归，第三类为白术、炙甘草、茯苓、陈皮，以圆形竖向聚类图进行展示，具体见图3。

图3 治疗胸痹心痛的中药聚类分析

2.4.3 复杂网络分析 采用平台已有的数据分析挖掘模块中的复杂网络分析，获取治疗胸痹心痛所采用的核心方药组成，见图4。结果显示其药物组成为：半夏、丹参、薤白、瓜蒌、炙甘草、茯苓、桂枝、红花，为瓜蒌薤白半夏汤、二陈汤以及丹参饮加减而成。

图4 治疗胸痹心痛中药复杂网络分析图

3 讨论

中医学中，胸痹以胸部满闷不舒，甚则胸背彻痛为主要症状，胸痹涵盖了病位和病机，胸指胸中、心胸；痹是闭塞不通，而不通则痛。胸痹最早在《黄帝内经》中就有记载，而《金匮要略》是最早将胸痹作为一个独立的疾病进行系统的阐述。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中云：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”该条指出“阳微阴弦”即是胸痹心痛的病因病机，具体为胸阳不足，阴邪上乘阳位，痹阻于胸。《医宗金鉴》云：“胸痹之病，轻者即今之胸满，重者即今之胸痛也。”心痛在《黄帝内经》中论述较多，如《灵枢·五邪》云：“邪在心，则病心痛”；《素问·举痛论第三十九》云：“帝曰：愿闻人之五脏卒痛，何气使然？岐伯对曰：经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”；于心痛而言，《黄帝内经》比较详细的论述了其病位在心，涉及肺脾肝肾诸脏，在治疗方面，《素问·五味》记载“心病宜食薤”。概括起来，胸痹心痛的病机为本虚标实，本虚表现为气、血、阴、阳亏虚，标实主要气滞、血瘀、痰浊、寒凝为主，病位在心，涉及肺、脾、肾。

本研究收集了《古今名医临证金鉴·胸痹心痛卷》治疗胸痹心痛的经验方，通过古今医案云平台对组方思路及用药特点进行分析。涉及中药261味，用药频次高达40次以上的有丹参、茯苓、瓜蒌、桂枝、薤白、当归、半夏、炙甘草、陈皮、白术、党参、郁金。《本草纲目》云：“五参五色配五脏。故人参入脾，曰黄参……丹参入心，曰赤参”“丹参色赤味苦，气平而降，阴中之阳也，入手少阴、厥阴之经，心与包络血分药也。”《雷公炮制药性解》中云：“丹参色赤属火，味苦而寒。故入手少阴经，以疗诸般血证。”研究表明，丹参片治疗瘀血痹阻所致的胸痹，临床疗效显著。丹参有改善心肌缺血、提高耐缺氧能力、改善微循环、镇痛、降血压、调节血脂等作用。任雯庆[1]发现川芎-丹参药对可通过PTGS1、PTGS2等多个靶点及肾上腺素受体活性、PI3K-Akt信号通路等多通路治疗冠心病。茯苓具有利水渗湿、健脾宁心的功效。现代研究证实[2]，茯苓有增强心肌收缩力、利尿、抗炎、抗氧化等作用，其中茯苓酸能作用于多种因子而抑制脂多糖诱导的心肌细胞凋亡[3]；茯苓多糖通过调节AVP-V2R-AQP2轴发挥利尿、心肌保护作用[4]。瓜蒌甘寒，具有清热涤痰、宽胸散结的作用。研究表明，瓜蒌皮注射液能够缓解心绞痛症状[5]，且能降低急性心肌缺血大鼠心肌梗死率，维护心脏功能[6]。此外，瓜蒌子中含人体必需脂肪酸，通过促进脂质的正常代谢预防冠心病的发生[7]。桂枝辛甘温，色赤，能“利关节，温经脉”。《素问·阴阳应象大论》曰：“味厚则泄，气厚则发热。”其辛可散结，甘又能补虚，与茯苓配伍从而达到温阳化气的功效。薤白辛温，具有通阳散结、行气导滞之效。薤白提取物能明显降低血清过氧化脂质，具有抗血小板聚集、预防动脉粥样硬化的作用。岳美中[8]在治疗冠心病中多选用薤白通秽浊之气，瓜蒌涤痰，温药与通药结合可廓清阴邪。瓜蒌当归能活血补血、调经止痛，当归中的水提物[9]及阿魏酸能增加心肌的血液供应和改善微循环，当归挥发油及其成分藁本内酯、正丁烯酰内酯能拮抗血小板释放TXA2引起血管收缩[10]。半夏能燥湿化痰，对于胸痹心痛标实之“湿”“痰”疗效显著，半夏中的β-谷甾醇对氧自由基具有较强的抑制作用，对油脂也有较强的抗氧化作用[11]。陈皮燥湿化痰、健脾益气，研究发现[12]，二者配伍能作用于PI3K和p-Akt通路而调控SOD、MDA及Sa-β-gal水平治疗动脉粥样硬化。甘草甘平，入肺入脾，主五脏六腑寒热邪气，生甘草性偏凉，炙甘草性偏温，炙法能使甘草中的总黄酮增加，其能降低其他药物所引起的心律失常发生率[13]，此外，甘草次酸对于心衰患者心肌肥厚有抑制作用[14]。白术是健脾之要药，常以臣药的形式应用于防治心血管疾病，可降低血糖、血脂，对于高脂血症具有一定疗效[15]。党参甘平，具有健脾益肺之功，党参可改善心肌细胞收缩功能，改善心力衰竭大鼠的心功能。党参与丹参联合使用能够抑制冠心病心绞痛患者的血小板聚集[16]。郁金味辛，研究显示郁金中的有效成分莪术二酮有一定的抗血小板聚集和抗凝血作用[17]。

261味中药归经以肺、脾、心经为主。《素问·经脉别论》云：“浊气归心，淫精于脉”，肺朝百脉、主治节，心主血脉，全身血液通过百脉流注于肺，再经肺之呼吸与宣降，将富含清气的血液通过百脉输至全身，最后汇聚于心。肺之功能与治理调节血液运行及津液代谢的能力息息相关，血液的正常运行，有赖于心气和肺气的辅助，肺气不利，血脉不行，雍滞于脉道，不通则痛。脾主统血，心主血，脾气统摄、控制血液在脉中正常运行而不溢出脉外，脾气亏虚则统血失度，这与其本虚标实之本虚病机是吻合的，另外，脾主运化，嗜好、情志、饮食的偏颇都有可能影响脾的运化功能，久之脾虚失运，痰湿或中阻于胸，或上犯于心，从而导致心痛，这与其本虚标实之标实病机是契合的。

261味中药的功效主要涉及润肠通便、燥湿化痰、活血祛瘀、清心除烦、通经止痛等，治疗“祛瘀”“除痰”为主，丹参使用频次最高，有活血祛瘀、痛经止痛的功效，《金匮要略》以宣痹通阳为治疗胸痹心痛之大法，后世多运用温阳散寒、化瘀除痰等方法。如活血化瘀之丹参、当归、郁金，温通心脉之桂枝，通阳散结之薤白，健脾益气之白术、炙甘草、党参，能够改善胸痹心痛的症状，减少疾病的复发，促进疾病的预后。

中药配伍的关联分析发现，瓜蒌、桂枝、薤白、半夏关联强度最高，此乃瓜蒌薤白半夏汤的加减变化。“瓜蒌，桂枝-薤白”“半夏，薤白-瓜蒌”“半夏，瓜蒌-薤白”“薤白-瓜蒌”“桂枝，薤白-瓜蒌”是关联强度较大的前5对组合，瓜蒌甘寒，其皮能清肺化痰、利气宽胸；其仁能润肺化痰、滑肠通便；全瓜蒌兼具上述功效。薤白辛温，《本草思辨录》中言：“药之辛温而滑泽者，惟薤白为然。最能通胸中之阳与散大肠之结……但胸痹为阳微……皆有治以薤白者。”黄元御《长沙药解》中记载：“味辛，气温，入手太阴肺、手阳明大肠经。开胸痹而降逆，除后重而升陷，最消痞痛，善止滑泄。”半夏辛平，具有燥湿化痰、消痞散结的功效。现代药理研究表明[18]，半夏中的生物碱成分能够延长心肌动作的有效不应期，从而改善心律失常。瓜蒌、薤白、半夏具有抗动脉粥样硬化、抗血小板聚集等作用[19]。刘运龙[20]发现，瓜蒌薤白半夏汤能够降低ET-1、CXCL5水平，提升PGI2水平，从而缓解痰浊痹阻型不稳定性心绞痛临床症状，改善血管内皮功能。此外，郑梦梦等[21]发现瓜蒌薤白半夏汤上调VEGF、eNOS和NO的表达来调节骨髓祖细胞，发挥对急性心肌缺血大鼠的治疗作用。

通过对高频药物进行聚类分析，结果共得到聚类组合为3类，第一组为桂枝、半夏、薤白、瓜蒌，第二组为丹参、当归，第三组为白术、炙甘草、茯苓、陈皮。第一组桂枝、半夏、薤白、瓜蒌为瓜蒌薤白半夏汤加减而来，用瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹心痛在临床较为常见，对于痰瘀互结、痹阻于心所致胸痹心痛疗效显著[22]，方中加入辛温之桂枝，能够温通心阳，加强温阳除痹之功效。第二组丹参、当归，丹参活血调经，化瘀止痛，当归补血活血，调经止痛。两者配合，能补能行，具备了良好的补血活血，调经祛瘀止痛功效。第三组白术、炙甘草、茯苓、陈皮为四君子汤合二陈汤加减，二方皆是健脾之方，这从一个侧面反映健脾益气是治疗胸痹的一个治疗大法。从脾论治胸痹心痛最早出自《内经》，如《素问·至真要大论八十》中言：“岁太阴在泉，湿淫所胜……至阴之交，民病饮积……病冲头痛，心痛”，葛洪在《肘后备急方》就有运用补气化痰法治疗胸痹心痛的案例。四君子汤治疗气虚血瘀型胸痹临床疗效显著[23]，二陈汤能够调节血脂紊乱，保护血管内皮细胞[24]。另有实验表明[25]，二陈汤对营养性肥胖大鼠皮下脂肪组织、内脏脂肪组织、血清中内脏脂肪素等脂肪因子含量均具有降低的作用。

通过复杂网络分析可知，核心方药组成为半夏、丹参、薤白、瓜蒌、炙甘草、茯苓、桂枝、红花。可以认为是瓜蒌薤白半夏汤加减而成，主要功效是通阳散结，祛痰宽胸。前已述及，胸痹心痛主要病机是“阳微阴弦”，阳微指胸阳不足，阴弦指寒、痰、水等阴邪干犯胸阳，该核心方药中，薤白、桂枝温阳止痛，茯苓利水渗湿，半夏、瓜蒌宽胸散结涤痰，丹参、红花活血化瘀、通经止痛，炙甘草相对于生甘草而言，偏向于健脾和中。

本研究运用古今医案云平台分析治疗胸痹心痛的药物频次、归经、功效、关联规则、聚类以及复杂网络分析得知，中药对胸痹心痛治疗的作用不可忽视。通过整理、总结各名医的经验用药及经验方，在用药方面，丹参、茯苓、瓜蒌、桂枝、薤白、当归、半夏等药物在治疗胸痹心痛中疗效较好，而大多数药物归属于肺、脾、心经。药物功效对于临床治疗胸痹心痛具有指导作用，主要以活血、化瘀、祛痰、通经、温阳等为主，合理正确地掌握胸痹心痛的用药规律，有益于临床医生的辨病施治、辨证论治，从而减轻患者的疾苦。但本研究也存在着未分证型、未注明中药剂量等客观存在的不足，有望于后期进一步探明。