基于中医传承辅助平台的张锡纯《医学衷中参西录》用药规律探讨

宿家铭，胡济源，蒋 威，宋佳殷，吴 曦，彭 景

(1.北京中医药大学东直门医院，北京100700；2.安徽中医药大学，合肥230038；3.北京中医药大学，北京100029)

《医学衷中参西录》为我国近代著名中医药学家张锡纯先生所著，其书是张先生毕生宝贵医学经验的总结。《医学衷中参西录》被称为中医学界“第一可法之书”，其医学临床经验被公认为“屡试屡效”[1]，书内所载处方药味精简，组方精妙，结构严谨，临证灵活化裁，广泛应用于各科，备受世人推崇。现基于中医传承辅助平台(V 2.5)软件，对张锡纯《医学衷中参西录》所载方剂进行数据挖掘，分析处方中药物使用及配伍规律，研究张锡纯临证处方用药经验并探讨其学术思想。

1 资料与方法

1.1 处方来源

张锡纯《医学衷中参西录》[2]中原1、2、3期合编而成的第1卷至第8卷所载全部方剂，共计34类，再按照纳入和排除标准手工筛选处方。

1.2 处方筛选

1.2.1 处方纳入标准 ①有明确方剂名称；②附具体药物组成。

1.2.2 处方排除标准 ①排除治黄疸方中审定《金匮要略》黄疸门消石矾石散方；②排除小青龙汤解、葛根黄芩黄连汤解、小柴胡汤解、解砒石毒兼解洋火毒方等4首方解；③排除通结用葱白熨法、治痰点天突穴法、热性关节肿疼用阿斯必林法、牙疳敷藤黄法、服硫磺法、治梦遗运气法等6种治病法。

1.2.3 数据筛选 依据上述标准，筛选出符合纳入标准的处方176首。

1.3 中药名称规范化

参考《中华人民共和国药典》[3]中的中药名称，统一规范处方中出现的药名，如大生地、生地黄、熟地黄、大熟地、怀熟地统称地黄，生黄耆、生箭耆、生黄芪统称黄芪等。西药则以目前临床通用名称为准。

1.4 方剂的录入与分析

1.4.1 分析软件 应用由中国中医科学院中医研究所提供的“中医传承辅助平台(V 2.5)”软件。

1.4.2 录入与核对 一人将方剂中规范后的中药名称录入中医传承辅助平台并建立方药数据库，由另两人核对以保证数据的准确性。

1.4.3 数据分析 通过中医传承辅助平台(V 2.5)“数据分析”模块“方剂分析”功能，进行用药配伍规律挖掘。将筛选出的复方药物按照频次从高到低排序，进行“频次统计”。依据软件要求，设置支持度个数为12(支持度≥4%)、置信度为0.6，将药物组合按照频次从高到低排序，进行“规则分析”。依据复杂系统熵聚类的核心算法进行聚类分析，依据方剂数量，结合经验判断和不同参数提取数据预读，设置相关度为8，惩罚度为2，点击“提取组合”，利用无监督的熵层次聚类方法发现3味药的核心组合，并提取新方。

2 结果与分析

2.1 用药频次分析

全部处方共使用药物187味。使用频次前5位的药物分别为白芍54次、甘草52次、山药49次、黄芪35次、知母34次。应用频次≥15次的中药共18种，见表1。

表1 应用频次≥15的中药名称及频次统计

2.2 高频次药物组合网络

支持度10%的高频次药物组合网络，见图1、图2、图3、图4。

图1 支持度10%含有白芍药物的组合网络

图2 支持度10%含有甘草药物的组合网络

图3 支持度10%含有山药药物的组合网络

图4 支持度10%含有黄芪药物的组合网络

2.3 四气五味归经分析

使用药物共计187味，四气即温、寒、平、凉、热，五味即甘、苦、辛、酸、 咸、涩。四气、五味及归经见表2、表3。

表2 药物四气、五味统计

表3 药物归经统计

2.4 基于关联规则的组方规律分析

设置支持度个数为12，置信度为0.6，按药物组合频次由高到低排序，得到常用药对及组合16个，包含中药14味，药对组合前三位分别是甘草-白芍、山药-白芍、山药-甘草，其他组合频次见表4。对处方药物进行关联规则分析，共得到药物关联规则16条，其中乳香→没药，白芍、牡蛎→龙骨置信度最高，其置信度为100%，见表5。将药物关联规则以网络图形式展示，见图5。

表4 药物组合使用情况

表5 药物关联规则情况

图5 关联规则网络

2.5 基于聚类的组方规律分析

依据处方数量，结合经验判断和不同参数提取数据预读，设置相关度为8，惩罚度为2，应用复杂系统熵聚类的层次聚类分析，演化出3～4味药物核心组合，见表6。得到12首新处方，见表7。

表6 基于复杂熵聚类的药物核心组合

表7 基于熵层次聚类的候选新处方

3 讨论

张锡纯是近代中西医汇通派的先驱、近现代中国中医学界的泰斗，其代表作《医学衷中参西录》开创了中西医结合之先河，对后世临床用药产生了极大影响[4]。《医学衷中参西录》医理切合临床，尊崇经典，衷中参西，相互阐发。书中方剂辨证用药精确，推陈出新，加减灵活，临床疗效显著。诸方按主治区分为治阴虚劳热方、治喘息方、治阳虚方、治心病方等共计34类，除古方数首外，其余160余方，皆系自立，书中几乎无一方、一药、一法、一论不结合临床治验进行说明。本研究借助中医传承辅助平台(V 2.5)对《医学衷中参西录》包含的176首方剂中的药物，进行频次分布、关联规则和系统聚类等分析，以期探究张锡纯临证处方用药经验。

表1用药频次分析显示176首处方中，使用频次前10位的药物分别是白芍、甘草、山药、黄芪、知母、当归、代赭石、党参、半夏、白术，图1至图4药物组合网络进一步显示了排名前4的高频中药配伍网络，凸显出张锡纯遣方用药药效多样，诸药配伍灵活的特点。张锡纯处方中以白芍最为常用，且与多种药味存在很强的关联度。张锡纯谓：“芍药味苦微酸，性凉多液，善滋阴养血，退热除烦，为阴虚有热小便不利者之要药。”芍药酸以入肝养肝血，苦以入胆养胆汁，擅泻肝胆之热。张锡纯用芍药以白者为良，赤者用之化瘀血，并认为白芍“轻用则补，重用则泻”[5]，书中用量多为三至四钱，最多用至二两。表4药物组合及表5关联规则显示，张锡纯应用芍药之配伍及其灵活，用芍药合甘草则调和气血治腹痛，合山药滋阴退热通淋浊，合龙牡平肝阳滋肝阴镇肝熄风，合代赭石镇冲降胃止吐衄，合黄芪益气养血疗疮疡[6]。表6聚类分析挖掘核心药物组合之白芍、甘草、滑石同用见于宣解汤、滋阴宣解汤、滋阴固下汤、滋阴清燥汤、天水涤肠汤等方中，共奏滋阴清热利尿，“收敛浮越之热下行自小便泻出”之功。可见，诸方所用白芍精妙之处在于配他药以发挥特殊的治疗作用。此外，表1数据挖掘结果提示张锡纯临证亦常用甘草、山药、黄芪等。张锡纯谓甘草味甘性温，“得土气最全”，“熟用则补，生用则通”，有解毒、调脾胃之功，表5药物关联分析显示甘草同白芍、山药、牛蒡子均有较强关联度，与白芍、山药同用具有育阴、缓中、止疼之用，与牛蒡子同用具有解毒利咽喉之功；176首处方中凡用山药者49首，其中不乏珠玉二宝粥、沃雪汤等众多食疗之方，可谓药食同源佳品。山药色白入肺、味甘归脾、液浓益肾，有滋养血脉、固涩气化、宁嗽定喘、强志育神之功，作为药膳大剂量使用，常达一斤。此亦反应张锡纯喜好于日常餐饮中运用药食同源之品以达固护脾胃、温养脾阳、滋养脾阴、敛涩脾精，兼以安心神、润肺燥、平肝火、填肾阴等治疗目的；黄芪被张锡纯推为补药之长，其补益之力能生肌肉、固表气、利小便、止崩带，并自创升陷汤及其变方4首，皆以黄芪为君补气升气，治胸中大气下陷。张锡纯认为，有些药物需生用，生用则药理浑全，炙用或煅用则药力减弱，无效甚至引起相反的作用[7]。再者，张锡纯认为中药原质使用可避免熟药粗糙、炮制不良、饮片不精等不良因素的影响。故指出,黄芪入汤剂生用即是熟用, 并不需提前蜜炙[8]。可见, 张锡纯临床善于分析总结诸药功效特性，并加以灵活配伍运用。

本次研究还发现张锡纯临证组方精简，巧用单方，擅用药对。《医学衷中参西录》所载方剂药味多集中于4～8味之间，最多不超12味药，表2四气五味分析显示张锡纯用药寒温平调、甘苦合化、阴阳兼顾。此外，张锡纯善于总结民间单方、验方，临证巧用单方救治各类疑难杂症，甚或危急者[9]，如一味薯蓣饮、白茅根汤、鲜小蓟根汤、一味莱菔子汤、一味铁养汤等单方。书中所载经典药物组合比比皆是，临床中颇为实用。表5关联分析显示，置信程度最高的药对为乳香-没药及龙骨-牡蛎，此两组药对现代临床中亦应用较广。乳香、没药二药配伍，一气一血，一透一通，宣通脏腑，流通经络，开通而不耗气血，活血化瘀、消肿定痛之力益彰；龙骨、牡蛎二药伍用，相互促进，敛正祛邪，安魂定魄，镇肝敛冲，益阴潜阳，开通化滞，软坚散结，宁心固肾，安神清热，收敛固脱，涩精止血、止带之力益彰。此外，结合《医学衷中参西录》中经典方剂分析表4所示药对，如升陷汤中黄芪既善补气，又善升气，惟其性稍热，故配伍知母凉润相济，制黄芪之热；加味补血汤中黄芪二倍于当归，峻补胸中大气，助血上升，充养脑髓；滋培汤中白芍、山药、甘草配伍滋培脾土，敛肺退热；清金解毒汤中牛蒡子、甘草配伍宣肺利咽，解毒消肿；保元清降汤中牛蒡子、山药配伍宣肺利咽，固摄气化；敦复汤中党参、山药二者同用，一气一阴，一补一固，除补气生津外，又具补肾敛冲之功，亦可温补相火、滋固下元；参赭培气汤中代赭石、半夏降逆安冲、清痰理气，代赭石、党参补气降逆、凉血安冲。张锡纯临床处方中巧妙运用此等药对组合，灵活加减，临床应用价值甚为重要，广为世人传承发扬。

基于聚类的组方规律分析可发现传统研究不易发现的用药规律，有助于更加全面解析张锡纯的用药经验，表7获得的12首新方对临床具有一定的指导作用。新方1与清金益气汤有异曲同工之妙，具有滋阴清热、止嗽利咽、解毒救燥之功，可用于虚羸少气、肺痿失音等肺金虚损之病；新方2乃治感冒久在太阳，热蓄膀胱之宣解汤的基本结构，然而张锡纯谓：“滑石性近石膏，能清胃腑之热，淡渗利窍，清膀胱之热”，故当弃去石膏；新方3中熟地黄、山茱萸、附子取既济汤温补肾阳之意，配伍核桃仁、鹿角胶加强温补摄纳之功，可用于肾阳不足者；新方4中取升陷汤中三味主药，黄芪补气升气、知母凉润相济、柴胡生发少阳，配以没药、莪术，适用于胸中大气下陷，兼气分郁结、经络阻滞者；新方5为加味补血汤的变方，补血活血，清热固摄；新方6为荡痰汤中降逆泄浊之代赭石、半夏，清心开窍、行气解郁之郁金，配以没药加强活血化瘀之力，用治癫狂失心有瘀血者；新方7取清金益气汤之生地黄、玄参、川贝母配以香附，有滋阴化痰、开郁散结之功；新方8、新方9分别为通变白头翁汤和夑理汤之变方，配以海金沙“利小便以实大便”，均治热毒痢疾，起清热解毒、活血止痢之效；新方10、新方11为理饮汤之变方，治心肺阳虚，致脾虚不升，胃郁不降，饮食不运所生饮邪；新方12为加味四神丸与温冲汤合方之变方，具温肾暖肝、补益命火功效。

综上，张锡纯结合中西医、自创新方、配伍用药等均围绕提高临床疗效而展开，并付之临床验证。深入挖掘张锡纯代表作《医学衷中参西录》医方用药精髓，分析其用药及配伍规律，极具学术及临床应用价值，有利于学习其治疗疾病的思想与遣方用药，有利于张锡纯医方的传承与发扬。