不同检测方法记录正中神经远端运动潜伏期在腕管综合征中的诊断价值

王前 黄霄云

1大连医科大学附属第二医院神经内科 辽宁省大连市 116023

2复旦大学附属华山医院手外科 上海市 200040

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是最常见的周围神经卡压性疾病之一。正中神经在腕部因为各种原因受到压迫后可产生一系列症状，典型症状表现为患侧手腕以下正中神经支配区麻痛感，多数会有夜间麻醒史，活动后症状好转，其最主要的病因与手工劳动者反复频繁活动手腕有关［1］。神经电生理检查是临床上明确诊断CTS的常用检查方法［2］，通常将正中神经远端运动潜伏期（distal motor latency，DML）延长及指到腕段感觉传导速度（sensory conduction velocity，SCV）减慢作为CTS的绝对诊断指标［3］。常规的神经电生理检测多是采用表面电极记录正中神经DML，如有必要会进一步行同芯针电极检测，但却很少通过针电极记录正中神经DML。本研究通过采用针电极记录与表面电极记录两种不同方法检测正中神经DML，以探讨两种方法在诊断 CTS 中的应用价值。

资料与方法

一、一般资料

选择2020年8月至2020年12月在大连医科大学附属第二医院临床诊断为CTS患者43例，其中男18例，女25例，年龄31～69岁，平均（54.7±1.7）岁。主要表现为典型的患肢正中神经支配区手指麻木或/和疼痛，部分患者可伴有鱼际肌功能障碍和/或萎缩。依据华山医院顾雁浩等［4］神经电生理检测标准，将患者分为轻度组和中重度组。轻度组：(1) 拇短展肌肌电图（electromyography，EMG）( － )，DML＜4.5 ms；(2)感觉电位：正中、尺神经环指感觉电位潜伏期差值异常（≥0.4 ms），1-3指中至少有1指的波幅较健侧下降超过 1/2。中重度组：(1) EMG(±)，DML≥4.5ms；(2) 感觉电位：1-3指的感觉神经传导速度（sensory conduction velocity，SCV）减慢（＜40.0 m/s）或有感觉电位消失。其中轻度组16例，中重度组27例。对照组：选择同期于大连医科大学附属第二医院进行神经电生理检查除外CTS者，共40例，其中男19例，女21例，年龄24～69岁，平均（48.8±3.0）岁。观察组与对照组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

排除标准：所有入组者均排除正中神经肘部病变、臂丛损伤、神经根病变及多发性周围神经病变；均排除糖尿病、甲状腺功能障碍、风湿免疫病、结缔组织病等内科相关疾病。本研究符合《赫尔辛基宣言》，患者或家属对本研究的目的及方法知情同意。

二、研究方法

采用丹麦KEYPOINT8通道肌电/诱发电位仪。室温控制在25℃左右，患者皮温保持在33℃以上。

DML测定：使用刺激电极置于患肢腕横纹近端正中神经干体表投影处，盘状表面电极置于拇短展肌肌腹处作为活动电极，置于肌腱处作为参考电极，接地电极置于手背，记录正中神经DML。用同芯针电极检测拇短展肌时记录正中神经 DML。如 DML ≥4.5 ms为阳性。

EMG检查：采用同芯针电极检测患肢拇短展肌，静息状态下观测有无自发电活动（正尖波、纤颤波）及运动单位电位宽大，如有以上表现则为阳性。

感觉电位测定：感觉电位的记录均采用平均叠加技术, 至少重复2 次, 以测得最大波幅的感觉电位。(1) 测定正中神经指至腕的感觉电位：采用环形电极分别超强刺激患肢拇、示、中指，阴极在近端，以盘状电极在腕横纹近端正中神经干体表投影处，主极在近端，记录感觉电位，指至腕 SCV＜40.0 m/s，波幅较健侧下降＞50 %为异常，3指中任1 指感觉电位异常者即为阳性。(2) 测定正中、尺神经感觉电位潜伏期的差值：采用环形电极超强刺激患肢环指，阴极在近端，以盘状电极分别在腕横纹近端正中、尺神经干体表投影处记录感觉电位，主极在近端，记录两根神经感觉电位潜伏期，如差值≥0.4 ms为阳性。

三、统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行处理与分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用配对t检验及独立样本t检验；计数资料采用频数表示，比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、EMG结果

CTS患者EMG异常者均为中重度患者，拇短展肌可见自发电活动（正尖波、纤颤波），共11例，在中重度患者中异常率40.7%（11/27例），其中10例伴有运动单位电位宽大。

二、感觉神经传导结果

观察组43例中感觉神经传导速度减慢者共40例，异常率93.0%，感觉电位波幅下降者共36例，异常率83.7%，另有3例感觉神经传导结果正常者进一步行正中、尺神经感觉电位潜伏期的差值比较，均大于0.4 ms。

三、DML结果

与对照组比较，观察组用表面电极记录和同芯针电极记录测得DML值均较高（P＜0.01）。观察组中用表面电极记录和同芯针电极记录两种检测方法测得DML值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。在27例中重度患者中，表面电极记录和同芯针电极记录DML值比较，差异有统计学意义［(6.26±1.93) ms比 (8.83±5.97)ms，P＜0.05］。

表1 观察组与对照组DML值比较（ms,±s）

表1 观察组与对照组DML值比较（ms,±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 表面电极 针电极对照组 40 3.55±0.31 3.65±0.33观察组 43 5.88±1.92a 7.55±5.18a

讨 论

腕管由屈肌支持带和腕骨沟共同组成，这一纤维性隧道保护着其内的正中神经，各种原因导致的腕管狭窄、正中神经受压即会引起CTS。CTS早期病理改变以脱髓鞘为主，主要影响感觉神经纤维，多数患者因感觉症状如麻木、疼痛前来就诊［5］。当病情进一步发展，正中神经因受压缺血会逐渐造成轴索变性，晚期累及到运动神经纤维时会出现手指无力、不能持重物，逐渐发展为拇短展肌萎缩［6］。目前认为诊断CTS只根据临床主诉和体格检查有时是不充分的，电生理检测在指导诊断与治疗上起着很重要的作用。但人们也发现 CTS 患者的临床特点有时和电诊断检查结果并不总是一致的，比如有的患者麻痛症状很轻甚至没有，但是肌电图却有明显的局部脱髓鞘或轴索丢失的证据，也有一些患者主观麻木症状非常明显，符合CTS表现，但是电诊断检查却仅有轻度的异常甚至没有异常发现。人们对此存在争议，一些研究者认为 CTS 仅仅通过临床表现就能确诊，电诊断技术的应用相对于临床标准而言没有更多的价值，反对在CTS患者中常规应用电诊断检测［7］。目前在临床上认为疑为 CTS而电生理检查结果正常者并不能排除CTS。

目前国内多数研究都肯定了电生理在CTS中的诊断价值，并且认可本研究中采用的华山医院神经电生理诊断标准，操作方法中均是采用表面电极测得DML值，但日常工作中我们发现当患者为重度腕管综合征特别是伴有严重肌肉萎缩时此种方法记录到的DML值并不稳定，也很难判断起始点。本研究首次探讨用针电极记录DML值与常规方法的差异性，结果显示无论哪种检查方法正中神经DML在观察组与对照组之间差异都有统计学意义，这也证实了DML是诊断CTS较为敏感的电生理指标。虽然研究结果中显示表面电极记录和同芯针电极记录测得DML值并无显著差异，但在中重度患者中，两种检查方法的差异却有统计学意义（P＜0.05），采用同芯针电极记录DML 值为（8.83±5.97）ms，27例中重度患者中仅有1例是表面电极记录DML值较大，其余均为同芯针电极记录所得DML值更大。因为对于中重度患者，特别是伴有拇短展肌萎缩者来说，可兴奋的肌纤维数量减少，如果刺激电流较小，很难使该神经支配的所有肌纤维兴奋起来，因此常规的表面电极记录时为了兴奋更多的肌纤维，电流刺激量多偏大，避免不了兴奋了临近的其他神经支配的肌纤维，通过容积传导效应则会记录到其他肌肉的动作电位从而缩短了潜伏期。但此时若采用同芯针电极记录，针尖位于肌腹位置，记录到的是离针电极很近的运动单位电位，此时的DML更能真实的反应患者情况。本研究观察到1例重度患者，两种检测方法所得潜伏期值差异较大，表面电极记录时潜伏期为9.1 ms，但针电极记录时潜伏期达26.3 ms，观察此时测得正中神经复合肌肉动作电位波幅仅为0.4 mV，这种拇短展肌明显萎缩、波幅极低的情况下，表面电极所得波形并不确切，临床参考价值有限，针电极记录可在一定程度上避免此种误差。同时本研究结果发现，中重度CTS患者采用同芯针电极记录正中神经DML，其多次检测数值波动较小，更能客观地反映正中神经的受压状况，而波幅的差异较大，缺乏相对恒定性。

CTS作为一个神经科及手外科最常见的疾病，诊断及治疗方面已经比较成熟，神经电生理检测在其中起着很重要的作用，常规电生理检测正中神经DML多采用表面电极记录，在轻症患者中此种检测方法简单无创，减少患者痛苦，可推荐使用，但对于中重度患者，尤其是伴有拇短展肌萎缩者，采用同芯针电极记录来检测正中神经DML可能更为准确。