孕激素作用下子宫内膜厚度变化对冻融胚胎移植周期妊娠结局的影响

况玉兰,陈彩蓉,邱佩嫦,王秋香,李艳红

(广州医科大学第六附属医院 清远市人民医院生殖中心, 广东 清远 511518)

随着辅助生殖技术(ART)在世界范围内的广泛应用，目前认为成功的妊娠取决于胚胎质量、子宫内膜容受性以及胚胎和母体子宫内膜之间的相互关系。要怀孕，胚胎必须在植入窗口期间植入有接受能力的子宫内膜，目前超声检查是一种无创的方法，已被用于评估子宫内膜容受性。子宫内膜厚度(EMT)已被广泛认为是子宫内膜容受性的预后指标，一些超声参数包括子宫内膜厚度 (EMT)[1-2]、子宫内膜形态[3]和子宫内膜血流量[4]，已在胚胎移植周期中进行评估。在Kasius[5]等的荟萃分析中，利用超声监测移植日EMT<7 mm组的患者临床妊娠率及活产率均显著低于EMT>7 mm组。以往的研究大多集中在移植当天子宫内膜厚度(EMT)或形态与临床妊娠结局的关系。

目前很少有研究了解孕酮给药后EMT变化与妊娠结局之间的关系。有研究表明，无论采用人工周期还是自然周期子宫内膜准备方案，与内膜转化日相比，子宫内膜厚度在移植当天可能增加、减少或不变，子宫内膜厚度任何变化都不会影响移植周期的临床妊娠率和活产率[6]。但Yingpu Sun等团队研究提出孕激素给药后子宫内膜增加与更好的妊娠结局成正相关[7]。Rombauts等表明，随着EMT的增加，前置胎盘的风险增加，异位妊娠的风险降低[8]，但是这项研究并没有区分鲜胚移植还是冻胚移植。

本研究旨在观察孕酮反应中EMT的变化(胚胎移植当天内膜与内膜转化日内膜的变化)，并探讨孕酮给药后EMT变化对首次妊娠FET周期妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

总共纳入了2013年1月至2020年7月进行首次FET周期治疗的1378名患者[712例自然周期(NC)和666例雌激素-孕酮(EP)周期]。本研究的数据来自广州医科大学第六附属清远市人民医院生殖中心的临床生殖医学管理系统。

纳入标准：(1)年龄<40岁，体重指数<28 kg/m2；(2)首次接受FET周期。(3) 第3天卵裂胚或第5天囊胚进行了胚胎移植。(4)具有完整资料。

排除标准：双子宫、中隔子宫、残角子宫等子宫畸形；宫腔黏连；子宫内膜息肉；子宫内膜异位症；输卵管积水等。

1.2 研究方法

1.2.1内膜制备方案 对于自然周期(NC)，所有患者从月经周期的第10天开始接受超声评估。由同一位医生监测并记录子宫内膜厚度(EMT)和优势卵泡的平均直径。当优势卵泡直径约为18 mm且EMT达到7 mm时，采集血样进行黄体生成素(LH)，雌二醇(E2)和孕酮(P)水平的检测。当E2>200 pg/mL而孕激素<1 ng/mL时，根据血清LH值执行以下两个步骤之一：对于LH <20 mIU/mL，在当晚给予5,000 IU人类绒毛膜促性腺激素(hCG)，在2天后给予孕激素，并进行卵裂期/囊胚胚胎 hCG注射后5 d/7 d转移。如果这些血清LH浓度≥20 mIU/ mL，则在同一下午给予hCG，并在次日给予孕酮。卵裂期/囊胚期胚胎在4 d/6 d后转移。经阴道超声记录hCG给药当天的EMT。

对于EP周期，患者在月经第二日开始口服微粒化雌二醇8 mg /日。EMT超声测量是在微粒化雌二醇开始后12～14 d进行的。当EMT≥7 mm时，给予黄体酮内膜转化。患者开始口服黄色芬吗通片剂8mg /日，其中包括2 mg微粒化雌二醇+10 mg地屈孕酮每片，加用阴道软胶囊600～1200 mg/d或黄体酮注射液60 mg/d。通过经阴道超声记录孕激素给药当日的EMT。在转化的第3天或第5天将胚胎解冻并转移。最多允许两个胚胎转移。

1.2.2子宫内膜厚度(EMT)评估 根据胚胎移植当天和内膜转化日之间EMT测量的差异，将患??者分为三组：EMT增加的患者(EMT增加组)，EMT降低的患者(EMT降低组)和EMT不变的患者(EMT不变组)。所有超声测量均由临床高级职称医师进行。 EMT由矢状面中部一个子宫内膜肌肌层界面到另一个子宫内膜肌界面的最大距离来定义。无论在NC中，还是在EP周期中，从开始内膜转化日的最终超声记录其EMT。对于所有患者，子宫内膜在胚胎移植当天的早晨也进行了重新评估，以排除子宫内膜腔积液和其他不利于胚胎移植的不利条件。

1.2.3观察指标 主要观察指标：临床妊娠率和活产率；次要观察指标：流产率和异位妊娠率。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 研究对象基础情况

纳入分析的1378例患者，自然周期(NC)有712例，雌激素-孕酮(EP)周期]有666例。根据内膜转化日与移植当日子宫内膜厚度的变化分别增多组、不变组或减少组，无论是自然周期或人工周期内膜准备方案，在子宫内膜厚度变化的三组中，患者基础情况参数如女方年龄、BMI、不孕年限、不孕因素等均无统计学差异(P>0.05)。见表1、表2。

表1 自然周期中子宫内膜厚度不同变化中的患者的基础情况比较

表2 人工周期中子宫内膜厚度不同变化中的患者的基础情况比较

2.2 根据子宫内膜厚度变化的患者的临床妊娠结局

自然周期内膜准备方案中，根据内膜转化日与移植当天子宫内膜厚度的变化分别增加组、不变组或减少组，临床妊娠率分别为：42.86%、46.28%、43.67%，三组中均无统计学差异(P=0.82)；活产率分别为：35.14%、35.5%、33.73%，三组中均无统计学差异(P=0.91)；异位妊娠率分别为：1.5%、0.8%、1.2%，三组中均无统计学差异(P=0.363)；流产率分别为：6.1%、9%、8.7%，三组中均无统计学差异(P=0.274)，见表3

表3 自然周期中子宫内膜厚度不同变化中临床结局的比较

人工周期内膜准备方案中，根据内膜转化日与移植当天子宫内膜厚度的变化分别增加组、不变组或减少组，临床妊娠率分别为：52.44%、48.15%、53.49%，三组中均无统计学差异(P=1.0)；活产率分别为：41.6%、33.3%、41.08%，三组中均无统计学差异(P=0.382)；异位妊娠率分别为：2.1%、3.7%、2.3%，三组中均无统计学差异(P=0.709)；流产率分别为：8.8%、11%、9.6%，三组中均无统计学差异(P=0.816)见表4。

表4 人工周期中子宫内膜厚度不同变化中临床结局的比较

3 讨 论

目前，胚胎冷冻技术减趋成熟，优质胚胎不再是临床医师面临的难题，而子宫内膜容受性成为热点研究问题。子宫内膜容受性有多项评估指标，主要包括形态学、分子生物学、蛋白组学等方面；近些年，更多的研究都集中在子宫内膜厚度 (EMT) 、子宫内膜形态和子宫内膜血流量对辅助生殖技术(ART)结局的影响上，其结论基本上是相同的：子宫内膜薄(大多数情况下小于7 mm)可明显降低ART周期中妊娠结局。国内学者研究中报道，在冻融胚胎移植周期中，子宫内膜薄(<7 mm)患者的临床妊娠率及活产率分别为34.3%、25.7%，有显著下降趋势[9]。国外学者LiuK进行的一项大型队列研究均显示了相似的结果[10]。

在这项回顾性研究中，我们证明了孕激素给药引起的EMT变化对FET周期的妊娠结局没有显著影响。此外，无论子宫内膜制备方案如何，数据均未显示随着EMT改变而改变妊娠结局，临床妊娠率和活产率均差异无统计学意义(P>0.05)。国内学者匡延平团队[6]亦有相似的结论：无论采用人工周期或自然周期进行子宫内膜准备方案，与内膜转化日相比，无论EMT增加、不变或是减少，临床妊娠率和活产率均无统计学差异，认为临床妊娠率、活产率与EMT增加并没有显著相关。在大多数研究中，在孕激素给药之前的增殖阶段测量EMT。然而，在卵泡期和黄体期之间，子宫内膜变化的生理学是不同的。在卵泡期，子宫内膜易受雌激素的影响，从而增加EMT并加速子宫内膜腺体和血管的增殖生长。在孕激素的影响下，排卵后2-3天子宫内膜增殖停止[11]。较少有研究证明孕激素给药后EMT的变化与妊娠结局之间的关系。有研究报道[7]，在冻融胚胎移植周期中，无论人工周期或者自然周期子宫内膜准备方案，孕激素给药后子宫内膜增加可有更好的妊娠结局，与我们的结论不符。

本研究纳入1378个FET周期，我们的结果表明，无论服用孕酮后EMT升高，保持稳定还是降低，临床妊娠率和活产率均无显着差异，另外，三组之间的流产率和异位妊娠率也均无统计学差异。结论得出，不管FET周期中的子宫内膜制备方案如何，无论人工周期或自然周期，随着EMT变化临床妊娠率和活产率都没有发生显著变化。该项研究的主要优势在于，FET周期的数据来自一个可以确保实践一致性的中心。在整个研究期间，除实验室条件外，子宫内膜制备方案也非常一致。此外，在研究期间，观察者之间和同一观察者在子宫内膜厚度测量中不同时间段的变异性可能给我们的研究带来一些偏见。尽管我们严格回顾了数据库的严格纳入和排除标准，但我们的研究仍受回顾性设计的限制。此外，我们分析了第3天和第5天胚胎移植的妊娠结果，并没有消除培养时间对FET结果的可能影响，接下来可进一步分析仅限于第3天或第5天胚胎移植的妊娠结局。