GnRHa长方案和GnRHant方案治疗卵巢储备功能减退患者的效果对比

王怀芳 林素霞 吴培雅 王育梅

(泉州市妇幼保健院生殖中心 泉州 362000)

卵巢储备减少严重影响女性的生育力，已成为妇科生殖内分泌学领域的研究热点[1]。目前，该疾病更安全的治疗是促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)的长期方案，该方案可有效抑制过早的促黄体生成激素(LH)峰值，并减少外源促性腺激素的剂量， 关键是其抑制内源性LH的释放并影响卵泡发育[2]。促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)程序有助于刺激卵巢并增强其反应，外源性GnRHa的后续剂量较少，且目前对卵巢储备的有效治疗还不够完善[3]。基于此，本研究将其应用卵巢储备功能减退患者中，探讨临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月～2019年6月我院接收卵巢储备功能减退患者50例，分为对照组和观察组各25例。对照中患者组年龄30～38岁，平均年龄(33.04±1.12)岁；不孕时间4～8年，平均不孕时间(5.51±0.82)年；体质量指数19.45～25.64kg·m-2,平均体质量指数(22.69±3.32)kg·m-2。观察组中患者年龄30～39岁，平均年龄(32.4±0.31)岁；不孕时间4～9年，平均不孕时间(5.83±1.63)年；体质量指数20.24～26.14kg·m-2,平均体质量指数(23.01±2.41)kg·m-2。上述两组患者的一般资料对比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)符合卵巢储备功能减退诊断标准；(2)采用GnRHa长方案或GnRHant方案促排卵；(3)肝、肾功能和凝血功能均正常。

排除标准：(1)既往卵巢手术史；(2)患有重要脏器疾病；(3)患有子宫内膜异位症者。

1.2 方法

对照组实施GnRHa长方案治疗。在前1个月经周期的第3d开始皮下注射醋酸曲普瑞林(IPSEN PHARMABIOTECH，注册号H20140298：3.75g /血管)，直到注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)为止。 注射重组人卵泡刺激素(瑞士雪兰诺制药厂，注册号S2016004033μg×1瓶/盒)，通常剂量为每天5.5～11g卵泡刺激素。 每日最大剂量通常不超过16.5g。

观察组实施GnRHant方案治疗。在前1个月经周期的第3d开始皮下注射重组人卵泡刺激素。刺激4～5d后，根据患者的病情调整剂量。 当卵泡直径≥14mm且(雌二醇)E2≥400ng·L-1时，使用醋酸西曲瑞克(Pierre Fabre Medicament Production-Aquitaine Pharm International，注册号H20140476，0.25mg*pcs/盒)，每天1次。

胚胎移植：患者填充膀胱，协助患者采取截石术的位置，并在B超检查的指导下确定子宫的位置、子宫体与子宫颈之间的角度长度及子宫腔的深度。在插入外管之前，请擦拭宫颈粘液并清洁子宫颈。外管穿过子宫颈后，继续将装有胚胎的内管插入子宫腔。胚胎注入后，停留几秒钟，然后取出内管和外管一次。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者临床及实验室相关指标、胚胎质量、临床结果。

(1)临床及实验室相关指标：记录使用Gn的天数和Gn的量，并在月经周期第2天注射HCG时使用彩色多普勒超声检测两个卵巢的子宫内膜厚度，以及HCG注射当天E2、LH、 P水平。

(2)胚胎质量：评估胚胎的质量(获得的卵数，合格的卵数，可转移的胚数，高质量的胚数)。取卵后2～3d进行高质量胚的选择，胚的质量取决于卵裂球的规律性和碎片数[4]。合格的卵：卵细胞的外观颜色很浅，细胞大小略有不均匀。可移植胚胎：卵细胞外观非常轻巧，呈规则的圆形，颗粒细胞群通常很大，稀疏排列。高质量的胚胎：细胞颜色浅，大小均匀，形状规则，具有完整的透明带，无颗粒现象。

(3)临床结果：排卵当天给予黄体酮60mg/d和戊酸雌二醇2mg，每天两次给予黄体支持。胚胎移植后第14d测量血液β-hCG，并在胚胎移植后第30d对阳性血液β-hCG的患者进行阴道B超检查，将宫内或宫外妊娠囊探查为临床妊娠。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床及实验室相关指标比较

观察组患者中的Gn用量少、天数短,注射HCG当天的E2、LH、P水平低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 两组患者临床及实验室相关指标比较

2.2 两组患者胚胎质量比较

治疗后，两组患者的获卵数无明显差异(P>0.05)，观察组合格卵数、可移植胚胎数及优质胚胎数高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者胚胎质量比较

2.3 两组患者的临床结果比较

治疗后，两组患者的子宫内膜厚度无明显差异(P>0.05)，观察组临床妊娠率为92.00%高于对照组的72.00%，流产率为8%，低于对照组的28.00%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者临床结果比较

3 讨论

卵巢储备受损的患者的卵泡数量和获得的卵数不足，使可移植胚胎的数量减少，临床妊娠率降低。GnRHa的长期治疗在临床上用于降低FSH和LH的分泌水平，并实现垂体的下调作用。但是，卵泡发育不均会导致卵泡成熟不同步，这可能会影响成熟卵的数量和质量[5]。为此探求合理的治疗方案对患者较为关键。

GnRHant方案是垂体GnRH受体的竞争性抑制剂[6]，起效快，垂体功能在停药后可迅速恢复，抑制内源性LH峰并发挥作用。通过调节剂量以有效抑制GnRHant方案所需的激素，可以达到Gn的剂量。这可能是因为拮抗剂与垂体细胞膜上的受体结合，有效抑制了内源促性腺激素释放激素的分泌。

本研究中，观察组Gn用量少、天数短,注射HCG当天的E2、LH、P水平低于对照组(P<0.05)，说明行GnRHant方案可减少Gn的用量、缩短用药时间及降低激素水平。究其原因：GnRHant方案可以直接竞争性结合受体，可以在短时间内抑制内源性Gn的释放，从而减少Gn的剂量和使用时间。子宫内膜中与LH结合后，其支持子宫内膜的发育并提高接受能力；当使用GnRHant程序减少LH时，其可以间接减少子宫内膜上E2和P受体的表达[7]。

比较两组的胚胎质量，两组患者治疗后的获卵数无明显差异(P>0.05)，但观察组合格卵数、可移植胚胎数及优质胚胎数均高于对照组(P<0.05)，说明行不同方案治疗虽然获取胚胎获取数目无差异，但GnRHant方案获得合格胚胎数目较多。究其原因：GnRHant有利于胚胎植入，抑制自发排卵并改善卵泡发育的同步性； 改善、胚胎的质量，没有过多的雄激素分泌，且由于它仅用于卵泡发育的中后期，因此对卵泡募集和早期的影响最小， 卵泡发育的阶段更接近自然[8]。

比较两组患者的临床结果，两组患者在治疗后的子宫内膜厚度无明显差异(P>0.05)，观察组临床妊娠率为92.00%，高于对照组的72.00%，观察组流产率为8%，低于对照组的28.00%(P<0.05)，表明通过GnRHant方案可提高妊娠率，降低流产率。究其原因：通过GnRHant的预处理，可以充分调节患者的机体，并在hCG注射当天获得良好的LH水平，改善患者的子宫内膜容受性，增加妊娠率并减少流产的可能性。 然而，两组之间子宫内膜厚度没有统计学差异，需要扩大样本量进行进一步研究。

对于卵巢储备功能减退患者应用GnRHant方案治疗，可有效改善患者Gn用量少、注射HCG当天激素水平较低，并获得较多可移植胚胎，提高妊娠率，降低流产率。