不同侧的背外侧前额叶rTMS治疗抑郁症的效果及对血清NSE、BDNF水平的影响

钟健荣 林 本 郑春玉 谢洁梅 张 健

(1.肇庆市第三人民医院早期干预科 肇庆 526060；2.肇庆市第一人民医院神经心理专科 肇庆 526000；3.肇庆市第三人民医院康复科 肇庆 526060；4.肇庆市第三人民医院心理科 肇庆 526060)

抑郁症是常见的一种心身疾病，具体以情绪的持续低落、思维迟缓甚至出现自杀的意念，可伴有认知功能障碍等为临床表现，该病发病率逐年增长，严重影响着生活质量[1]。该病的病因尚不明确，但神经递质的传递、心理因素及内分泌的失调均是导致该病发生的原因。背外侧前额叶分布有广泛的神经联系，是人体调控情绪的高级中枢，亦是大脑最重要的区域之一，重复经颅磁刺激(rTMS)是经颅刺激中的一种，该种治疗方式具有无痛无创优势，且磁信号可以无衰减地透过颅骨来刺激大脑神经，进而达到治疗目的[2]。由于背外侧前额叶分为左右两侧，两侧机能存在差异，因此对rTMS刺激的敏感度亦会存在差异。基于此我院选取149例MDD患者进行不同侧的背外侧前额叶rTMS治疗该疾病对效果分析的研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患者、家属同意及医院伦理委员会批准将我院2019年6月～2020年12月期间收治的抑郁症患者149例按照简单随机化法分为对照组75例和观察组74例。对照组中男31例，女44例；年龄23～50岁，平均年龄(36.31±12.89)岁；病程11～24个月，平均病程(17.65±5.98)个月；抑郁症程度：轻度45例，中度29例，重度1例。观察组中男31例，女43例；年龄23～49岁，平均年龄(36.05±12.97)岁；病程12～24个月，平均病程(17.49±5.48)个月；抑郁症程度：轻度44例，中度28例，重度2例。上述资料两组患者对比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)经临床诊断为抑郁症[3]；(2)患者入院前3个月无抗抑郁治疗；(3)18岁<年龄<50岁。排除标准：(1)患者伴有严重的心脑肾等器官的器质性病变；(2)装有心脏起搏器或者心脏支架者；(3)有癫痫病史且发作过者。

1.2 方法

两组患者均予以抗抑郁药物帕罗西汀(浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20031106，规格20mg/片)(中美天津史克制药，国药准字H10950043，规格10mg/片)，口服，1片/d，1次/d。

对于中国共产党站在新的历史起点上开展的此次群众路线教育实践活动对自身所产生的实际效果与影响，大部分国外媒体认为，其总体上达到了预期目标，效果令人满意。

为了比较基于LWT-LSSVM的数控机床热误差建模方法相对于其他方法的优缺点，本文同时给出了常用的基于最小二乘法支持向量机(LSSVM)回归建模的预测结果，两者比较如图6所示。从图中可以看出，基于LWT-LSSVM的预测方法获得的预测模型残差远小于最小二乘法支持向量机的模型残差，具有更好的模型预测效果。

两组患者均予以背外侧前额叶rTMS治疗，运用rTMS仪(北京华星康泰有限公司，型号：HX-C3)(优康红阳国际科技生产，注册证号：鲁食药监械(准)字2013第2260183号)，在进行仪器治疗前后，检测患者的最低活动量，可更好调节刺激强度，两组均使用低频率治疗(频率为10Hz)，调节刺激强度为100%，每次连续使用30个序列，每个序列持续50s，将线圈的中心位置置于患者头部背外侧前额叶，并记录临界MT值，观察组中心位置置于左侧的背外侧前额叶rTMS治疗,对照组中心位置置于右侧的背外侧前额叶rTMS治疗。1次/d，每周5次，连续治疗2周。

1.3 观察指标和评价标准

针对剧本有集中尖锐的矛盾冲突，对话性格化，适于舞台演出的特点，结合高年段学生的学情，可以采取这样的教学策略：发现剧本秘密——剖析矛盾冲突——品析人物性格——尝试表演剧本。如果分两课时进行的话，第一课时侧重研、读、品，第二课时侧重于演、评、议。

观察两组患者临床疗效、抑郁程度及血清指标。

(1)临床疗效：根据HAMD抑郁症量表评分的高低分为显效、有效和无效，其中评分小于8分为显效，8～20分为有效，大于20分为无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

观察组的总有效率(87.83%)明显高于对照组(74.66%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

1.4 统计学方法

(3)血清指标：治疗前后，抽取患者静脉血3ml，将血液经离心处理后，利用酶法检测神经元烯醇化酶(NSE)、脑源性神经营养因子(BDNF)水平及血清髓鞘碱性蛋白(MBP)。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果对比

(2)抑郁程度：运用汉密尔顿量表(HAMD)评价和贝克自杀意念量表(SSI)评价患者抑郁症程度，HAMD量表分为14个条目，每个条目5个选项，选项分值分布在0～4分，总分为0～64分，总分越高表示抑郁症程度越高；SSI量表分为19个条目，每个条目3个选项，选项分值分布在0～2分，总分为0～38分，总分越高表示患者自杀意念越强，抑郁程度越严重。

表1 两组患者治疗效果对比[n(%)]

2.2 两组患者抑郁程度对比

治疗后，观察组NSE、 MBP水平低于对照组，BDNF水平高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者抑郁程度对比分)

2.3 两组患者血清指标对比

治疗后，观察组HAMD和SSI 评分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

MDD是以出现异常行为、心境低落甚至出现自杀意念的一种心身疾病，对人体的各机能均会造成影响。研究发现MDD患者大多存在脑神经功能的紊乱，大多数抑郁症患者均有不同程度的前额叶(PEC)的损伤，PEC是调控情绪的高级中枢，而PEC功能的行使主要依靠背外侧，因此背外侧前额叶的损伤可会使患者情绪调控紊乱，进而导致抑郁症[4]。鉴于此，治疗抑郁症除常规的药物及心理治疗外，近年通常会辅以rTMS治疗，背外侧前额叶是进行该项治疗的首选部位，但该部位分为左右两侧，刺激不同侧所达到的治疗效果可能也会不同。

表3 两组患者血清指标对比

3 讨论

通过此次哈佛管理导师课程学习让我了解到对于沟通难题的解决方式：1.界定问题；2.笃行积极倾听；3.确定公示领域；4.共同探索解决方案；5.决定计划；6.展望未来。特别是在问题界定中有一条讲到将沟通难题描述为差异而不是性格缺陷，让我不再因为自己性格的问题而感觉自卑开不了口。我相信我一定会将这些学习内容应用到今后的工作和生活中，确保每一次沟通都是积极有效的，确保沟通不再产生问题和难题。

rTMS的基本原理为脉冲磁场在皮层中间神经元产生感应电流，使作用于脊髓前角运动神经元产生EPSP，进而改善神经传递的一项生物刺激技术。其中起主要作用的是神经电生理效应，可对突触(PS)的可塑性进行调节，同时rTMS还具有神经电生理效应，通过对大脑皮质进行刺激，促进大脑皮质层的兴奋，脑部血液灌注量的增加，加快脑部形成代谢，促进脑组织的恢复。前额叶的左侧背外侧主要调控情绪，因此对左侧进行刺激会使其情绪低落、思维迟缓等抑郁症情绪得以缓解。右侧主要对时间知觉进行调控，可以改善对时间及知觉的认知。

打压试验。采取分级打压，每级升压0.2 MPa，保持稳压不小于10 min，检查管身、接口、镇墩、后背、支撑及构筑物有无异常现象，有无破损、漏水现象，确认情况正常后，方可继续升压。在升压过程中，如有压力下降，且水压降不得超过0.03 MPa，应及时向管道内补水，保证管道设计试验压力稳定，稳压延续时间不得小于2 h。计算稳压时间内管道补入的水量，即是实测渗水量，当小于允许渗水量时，管道密实性为合格。

抑郁症发生时患者的前额叶皮质受到损伤，而前额叶皮质的功能主要由背外侧表现出来，但是背外侧前额叶的机能具有不对称性，左侧的损伤更易导致抑郁症的发生，患者抑郁症的表现会更明显，由于病情的发展，患者自杀意念越强烈。本研究中观察组总有效率(87.83%)高于对照组(74.66%)，HAMD和SSI 评分低于对照组(P<0.05)，说明左侧背外侧前额叶rTMS治疗MDD可以减轻患者抑郁症程度，降低患者自杀意念，提高临床疗效。可能是由于rTMS可对患者左侧背外侧前额叶进行高频率的刺激，左侧对该刺激更为敏感，使脑部局部血流的灌注量增加，促进脑组织的新陈代谢，最大程度地提高PEC的兴奋性，改善患者情绪低落等临床症状，进而减缓抑郁症状；此外rTMS产生的刺激对纹状体亦产生作用，使其释放出更多的多巴胺，使突触后膜受体的敏感度降低，进而可以更好地进行情绪调控，进而降低患者的自杀意念，提高临床疗效[5]。

MBP起着维持髓鞘结构稳定的作用，如果在脑神经被损伤时，血脑屏障的功能会随之出现异常，此时MBP会被大量释放，进而进入血液循环中，对血液循环产生负面影响；BDNF是保护神经元的重要因子，促进神经元的生长的同时还防止其受到外界的损伤，对受损神经元的修复起关键作用；NSE在脑组织中的活性最高，该物质水平的升高意味着脑神经的受损。本研究中观察组NSE、 MBP水平低于对照组，BDNF水平高于对照组(P<0.05)，说明左侧背外侧前额叶rTMS治疗可以改善患者血清水平，促进脑神经的恢复。可能的原因是rTMS通过对左侧背外侧前额叶进行刺激，激活细胞的转导通道，促进cAMP的表达，进而增加BDNF，使其保护神经元的功能增强，促进脑神经的恢复，加快血脑屏障的修复，进而降低MBP水平，同时rTMS还可以降低神经功能的损伤，纠正大脑的异常代谢，减少血液中NSE，改善患者的血清指标[6]，对抑郁症患者左侧背外侧前额叶进行刺激，可以更好地改善患者抑郁程度，进而使其脑神经因子的改变更为明显。

综上所述，rTMS治疗MDD患者左侧的背外侧前额叶，可改善患者血清指标，降低抑郁症程度，进而提高临床疗效。