超声多模态在年轻乳腺癌中的诊断价值

杨晶 黄安茜 谭艳娟 朱罗茜 包凌云

2020 年乳腺癌已成为全球癌症之首，全球发病率达11.7%，且呈现年轻化趋势[1]。目前对年轻乳腺癌的年龄分界多以35 岁或40 岁以下为界，且其相关研究主要聚焦在临床病理和生物学特征，对影像学的相关研究较少。本文通过对≤40 岁年轻女性乳腺癌超声多模态声像图特点及其分子亚型的组成进行分析与总结，旨在提高对年轻乳腺癌的诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院2015 年1 月—2020 年5 月经手术病理证实的乳腺癌患者209 例，共211 个病灶（其中2 例同时存在双侧乳腺癌），病灶最大直径0.3～10.6（3.30±2.29）cm。所有患者均为女性，年龄18～40（35.10±3.93）岁，其中16～20 岁、21～25 岁各1 例（0.5%），26～30 岁21 例（10.0%），31～35 岁81 例（38.4%），36～40 岁105 例（50.2%）。4 例为哺乳期，2例为妊娠期。

1.2 纳入标准（1）所有患者均为女性，且年龄≤40岁；（2）所有患者均完成二维超声、彩色多普勒、全自动容积成像（ABVS）及弹性成像检查；（3）所有患者均接受手术并经病理诊断确诊；（4）有完整的临床资料与超声图像结果。

1.3 排除标准（1）男性，年龄＞40 岁；（2）拒绝接受手术治疗；（3）缺乏完整的临床资料与超声图像结果。

1.4 观察指标 采用自动乳腺全容积成像系统（Siemens Acuson S2000 ABVS），第一个探头是14L5BV，频率5～14MHz；第二个探头是18L6HD 线阵探头，频率6～18MHz；且内部有EI 弹性成像术。（1）乳腺二维超声及彩色多普勒检查：患者取仰卧位，双手置于头上方，充分展现检查部位，对双乳进行全面扫查，关注病灶位置、大小、内部回声，病灶中是否伴钙化及血流信号（见图1A）。同时对病灶中的血流信号选择血管条数最多的切面，根据半定量法[2]予以血流分级：0 级（无血流）、Ⅰ级（少量血流）、Ⅱ级（中量血流）及Ⅲ级（充分的血流）（见图1B），其中0级和Ⅰ级合称为乏血供，Ⅱ级和Ⅲ级合称为富血供。（2）乳腺ABVS 检查：嘱咐患者维持平稳呼吸，予探头适当压力（患者可承担为佳）让其与乳房充分耦合，运行ABVS 系统，对两侧乳房开展前后位、外部位与内部位的具体扫描，还可增加上位或下位进行扫描，每个图像都上传到Workplace 处理平台，获得更清晰的图像资料。冠状面能系统呈现病灶的架构是否扭曲，结构不规则的冠状面典型征象为“汇聚征”：周围条索状不均匀的回声持续存在，向中心聚集的声像图（如图1C）。（3）乳腺弹性检查：以频率6～18MHz 的线阵探头对病灶使用内部EI 弹性成像术，结合二维超声与EI 图像双幅实时显像方法，变更取样框尺寸，将探头放在病灶区，采集该区的图像，QF＞55（如图1D）。根据罗葆明等[3]的改良5 分法评分要求对病区的硬度进行评分，≤3 分认定为良性病变，性质较好；≥4 分认定为恶性病变，性质坚硬。每种图像的收集与读片都由工作经验丰富的超声检测人员进行，并对病灶进行乳腺影像报告与数据系统（BIRADS）分类。

图1 最终手术病理证实为浸润性导管癌超声多模态图像

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0 软件进行统计分析，冠状面结构扭曲、彩色血流、阻力指数、弹性评分及腋窝淋巴结转移特点在肿块型与非肿块型乳腺癌病灶间的差异对比用χ2检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床特征 209 例乳腺癌患者，其中左侧111 例，右侧96 例，双侧2 例。211 个乳腺癌病灶按象限分区：内上象限37 个，外上象限79 个，外下象限30 个，内下象限14 个，多象限51 个。

2.2 病理结果 211 个年轻乳腺癌病灶，导管原位癌44 个（20.85%），浸润性导管癌167 个（79.15%），其中浸润性特殊型黏液癌为7 个。按照分子分型分：Luminal A 型110 个（52.13%），Luminal B 型44 个（20.85%），HER2 阳性型18 个（8.53%），三阴性型39个（18.48%）。

2.3 高频超声及ABVS 影像表现 肿块型151 个（71.56%），其中表现为形状不规则137 个（90.73%），规则及浅分叶状14 个（9.27%），内部呈低回声137个（90.73%），呈混合回声14 个（9.27%）；非肿块型60 个（28.44%），其中腺体局部回声减低42 个（70.00%）。肿块型及非肿块型乳腺癌病灶表现为冠状面结构扭曲、高阻及腋窝淋巴结转移的比率均不高，范围10.0%～39.7%，而出现富血供及高弹性评分的比例较高，范围63.6%～72.2%，具体分析见表1。肿块型及非肿块型乳腺癌病灶在冠状面结构扭曲、彩色血流、阻力指数、弹性评分与腋窝淋巴结转移特点间的差异均无统计学意义（P＞0.05），而在病灶内出现钙化间差异有统计学意义（51.0%比83.3%，χ2=18.742，P＜0.01）。

表1 年轻乳腺癌肿块型与非肿块型超声内部特征比较[例（%）]

2.4 术前BI-RADS 分类情况 211 个乳腺癌病灶中术前BI-RADS 分类为4B～5 类145 个，4A 类60个，0 类1 个；3 类5 个（3 个为黏液癌，1 个为DCIS，1 个为IDC），以BI-RADS 4A 类以上诊断为恶性，诊断符合率97.16%。

3 讨论

年轻乳腺癌与中老年乳腺癌相比，侵袭性更强、腋窝淋巴结转移率更高、预后更差，因此早期诊断至关重要[4]。钼靶是发达国家乳腺癌经典筛查工具，但我国女性大多腺体致密，且早期临床上多无症状，乳腺超声检查的灵敏性与特异性多超过了钼靶检测[5]，故超声被视为年轻乳腺癌检测的最佳检测方法。

本研究显示，年轻乳腺癌多位于外上象限，且浸润性导管癌占大多数（79.15%，167/211），与其他年龄段典型乳腺癌基本类似。年轻乳腺癌可表现为肿块型和非肿块型，肿块型超声多表现为低或混合回声，形状不规则，呈伪足、分叶状、毛刺状；非肿块型超声多表现为腺体增厚、结构紊乱，低回声，或伴簇状的微钙化，病灶内部和周边血供丰富，这几种声像图可单独或伴发存在。

ABVS 对乳腺内微钙化的检出率较常规超声高，特别是在病灶低回声背景下呈现率更高[6]。病灶内微钙化的存在，高度提示乳腺癌，这可以是仅有的超声征象，也可以是重要的伴随征象。本研究中病灶内出现钙化占60.19%（127/211），其中60 个非肿块型乳腺癌病灶中，密集或成簇的微钙化检出率高达83.3%（50/60），肿块型中检出率为51.0%（77/151），病灶内出现微钙化在两者间差异有统计学意义（P＜0.01），提示非肿块型乳腺癌中更易出现微钙化。

结构扭曲在ABVS 冠状面可表现为“汇聚征”或“太阳征”，此类征象在乳腺癌患者中具有较高的特异性[7]，然而在本研究中不管是非肿块型还是肿块型的发生率均不高，为10.0%～21.2%。另外，肿块型及非肿块型乳腺癌病灶在血流高阻及腋窝淋巴结转移率均不高。

乳腺良性肿瘤生长缓慢，肿瘤内部血管少；而恶性肿瘤生长迅速，肿瘤血管多、多呈迂曲、网格状。彩色多普勒超声血流成像可结合病灶血流量与血管分布状态辅助预估病灶的良恶性。和本研究结果中癌灶富血供的比例一致。

硬度为组织的重要特征，良性病变因为和周围组织界限清晰，细胞成分多，活动性佳，质软；恶性病变由于浸润性生长方式，与周围界限模糊，纤维含量多，活动性不佳，质硬。所以，超声弹性成像技术能根据病变的硬度预估其良、恶性，即乳腺恶性病灶的硬度超过良性病灶[8-9]，和本研究结果中癌灶高弹性评分比例一致。

乳腺癌分子分型与患者预后紧密相关。2013 年Goldhirsch 等[10]早期乳腺癌诊治专家共识将乳腺癌分为A 型、B 型、过表达型、三阴型。在Wiechmann 等[11]的一项关于美国纽约6072 例乳腺癌的大样本研究中，乳腺癌四种亚型所占比例分别为71.40%、7.80%、14.80%、6.00%。与本研究亚型所占比例大体一致，另外本研究发现，三阴性乳腺癌的比例高达18.48%，可能与本研究中患者为年轻女性有关。值得注意的是，本研究中4 例哺乳期、2 例妊娠期的年轻乳腺癌患者，分子分型5 例为三阴型，1 例为Luminal B（HER2+）型，三阴性比例极高，也曾有资料报导，妊娠期乳腺癌对比非妊娠期，具有潜在侵袭性更强，肿瘤分级高、淋巴结转移率高、三阴型占比高的特点[12]，限于本研究样本量少，这有待后续进一步研究。

本组209 例年轻乳腺癌患者211 个病灶中，诊断为BI-RADS 4A～5 类最多，高达205 个，以BIRADS 4A 类以上诊断为恶性，诊断符合率97.16%。漏诊的6 例中0 类1 个，超声上无异常发现，但患者乳头有溢血，最终乳管镜下定位确诊。由此推断，在年轻乳腺癌诊断中，必要时仍需结合乳管镜、MRI 等其他影像学检测。

综上所述，年轻乳腺癌超声多模态影像表现则以不规则低回声肿块型为明显征象，富血供及高弹性评分能有助于病灶的诊断，非肿块型乳腺癌病灶内伴微钙化是病灶的特征。注重这些征象的观察和分析，可以提高年轻乳腺癌的检出率。超声多模态有助于年轻乳腺癌的诊断，值得临床推广。