针刺蝶腭神经节联合布地奈德鼻喷剂治疗常年性变应性鼻炎疗效观察

代丽丽 汤维 李凯杰 尤悦 周雪华 倪嘉俞

变应性鼻炎是机体接触到变应原后由IgE 介导的鼻黏膜炎性反应，多表现为发作性的鼻痒、喷嚏、鼻塞、流涕等症状，严重影响患者的工作和生活质量[1]。目前，针对变应性鼻炎的治疗方法很多，例如糖皮质激素、白三烯受体阻断剂、抗胆碱药和特异性免疫疗法等，但不良反应多、长期疗效差。针灸用于变应性鼻炎治疗由来已久，其中针刺蝶腭神经节作为治疗该病的新技术，由李新吾教授提出并应用于临床，相关资料显示该疗法治疗变应性鼻炎短期疗效良好，但其长期疗效观察鲜有报道[2]。变应性鼻炎分为季节性和常年性两大类，季节性变应性鼻炎本身有间歇期，不便于观察长期疗效。因此，本研究观察了120 例常年性变应性鼻炎患者应用针刺蝶腭神经节的近中期疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019 年2 月—2020 年7 月在杭州师范大学附属医院耳鼻咽喉科门诊就诊的常年性变应性鼻炎患者215 例，剔除资料不完整患者62例，余下153 例中采用针刺蝶腭神经节+常规布地奈德鼻喷雾剂（雷诺考特）治疗69 例，采用常规布地奈德鼻喷雾剂治疗84 例。最终两组患者随机各选取60例作为研究对象，针刺蝶腭神经节+常规布地奈德鼻喷雾剂治疗的为针刺联合组，常规布地奈德鼻喷雾剂治疗的为布地奈德组。本文为回顾性研究，经本院医学伦理委员会审核，审批号：2021（E2）-KS-079，受试者免于知情同意。

1.2 诊断标准 参照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会变应性鼻炎诊断和治疗指南推荐诊断标准[3]：打喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2 个或以上，每天症状持续或累计在1h 以上，可伴眼痒、流泪和眼红等眼部症状；症状发作≥4 天/周，且连续4 周以上；体征常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物；变应原检测至少一种变应原即皮肤过敏原点刺试验（skin pricktest，SPT）和/或血清特异性IgE 阳性。

1.3 纳入标准（1）符合诊断标准；（2）年龄在8～70岁之间；（3）能耐受针刺治疗者；（4）入组前至少1 周未接受过其他抗过敏治疗；（5）临床及随访资料完整。

1.4 排除标准（1）合并心血管、肺、肾、造血系统等严重原发性疾病及精神病患者；（2）体温异常者；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）有晕针史者；（5）针刺局部感染或存在其他针刺可能诱发颅内感染风险者；（6）未按规定治疗、无法判断疗效、针体未完全刺入、患者无即刻鼻腔感觉、资料不全；（7）长期服用鼻炎相关治疗药物；（8）其他不适合试验治疗方法的患者。

2 方法

2.1 治疗方法 布地奈德组采用布地奈德鼻喷雾剂（雷诺考特）（阿斯利康制药有限公司，批号080604，规格：64μg×120 喷）治疗，鼻腔喷入，每次每侧鼻孔1喷（每喷64μg），早晚各1 次，每天总量256μg，连续应用3 个月。之后结合患者实际情况，指导患者降级或维持原剂量继续治疗。

针刺联合组在布地奈德组的基础上应用蝶腭神经节针刺治疗。针刺蝶腭神经节技术具体方法参照文献[2]：患者坐位侧头略仰头，采用0.35mm×55mm专用毫针，取颧弓下缘与下颌骨冠突后上缘交界处的体表投影点为进针点，针尖朝向对侧颞部，与水平面及冠状面约成15°，刺入皮肤后缓慢进针，当进针深度到针体全部没入到针柄，操作者针下有进入骨缝（翼腭裂）的感觉，同时患者鼻腔有放电或喷水感等感觉时，表明针尖已刺中蝶腭神经节，如遇阻挡可调整角度、深度刺入，刺中蝶腭神经节后，反复刺激该神经节2～3 次（每刺激一次患者即可能出现一次鼻腔放电感）即出针。每周1 次，每次针刺一侧，连续应用3 个月。

2.2 观察指标

2.2.1 鼻腔通气功能测量 应用德国ATMOS 300型鼻测压仪，按照Clement 介绍的前鼻测压，受试者取坐位，平静呼吸，室温控制在18～22℃，湿度控制在50%～70%。在150Pa 压力下采用面罩测定，嘱闭唇经鼻深呼吸时开始同步记录，分别用R 左、R 右标识左右鼻腔的阻力曲线，计算鼻腔总鼻阻力：R 总=1/R左+1/R 右。

2.2.2 鼻部症状总评分（total nasal symptom score，TNSS）根据《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》中推荐的评估量表[4]分别从鼻痒、喷嚏、鼻塞、流涕、眼痒、鼻甲肿胀程度等6 个方面进行评分，每项指标按“无、轻、中、重度”分别记为“0、1、2、3 分”，总分为各指标评分之和。TNSS 评分下降[（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%]≥66%为显效，＜25%～＜66%为有效，≤25%为无效。

2.2.3 安全性评价 记录局部疼痛、鼻腔出血等不良反应。

2.2.4 随访治疗3个月后，所有患者均通过电话、门诊及家庭访视等访视进行为期6 个月的随访，随访时间至2021 年4 月。随访期间患者均无脱落现象，均未改用其他方法治疗。

2.3 统计学方法 应用SPSS 22.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，行t 检验或重复测量分析，计数资料用例（%）的形式表示，组间采用χ2检验，等级资料采用轶和检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组常年性变应性鼻炎患者一般资料比较 两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组常年性变应性鼻炎患者一般资料比较

3.2 两组常年性变应性鼻炎患者治疗前后鼻腔通气功能比较 重复测量分析结果显示，两组鼻阻力以时间因素为源及以时间与组别交互为源的主体内效应、以组别为源的主体间效应比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示，两组鼻阻力具有随时间变化趋势，且时间因素作用因组别不同而有所差异。针刺联合组和布地奈德组治疗前鼻阻力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。针刺联合组治疗3 个月及随访6个月时针刺联合组鼻阻力均低于布地奈德组，差异有统计学意义（t=12.350、11.787，P＜0.05），见表2。

表2 两组常年性变应性鼻炎患者治疗前后鼻腔通气功能比较[Pa（/cm·3s），]

表2 两组常年性变应性鼻炎患者治疗前后鼻腔通气功能比较[Pa（/cm·3s），]

注：针刺联合组予针刺蝶腭神经节+常规布地奈德鼻喷雾剂治疗；布地奈德组予布地奈德鼻喷雾剂治疗；“-”表示无相关数据

3.3 两组常年性变应性鼻炎患者治疗前后TNSS 评分比较 治疗前两组患者TNSS 各项评分差异均无统计学意义（P＞0.05），与治疗前比较，治疗后两组患者鼻痒、喷嚏、鼻塞、流涕、眼痒、鼻甲肿胀程度、TNSS总分均降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后针刺联合组TNSS 各项评分均低于布地奈德组（P＜0.05），差值均高于布地奈德组（P＜0.05），见表3。

3.4 两组常年性变应性鼻炎患者疗效比较 针刺联合组治疗3 个月（70.00%比50.00%）及随访6 个月时（81.67%比61.67%）的治疗总有效率均高于布地奈德组，但差异不具有统计学意义（P＞0.05）。等级资料秩和检验结果显示，针刺联合组整体疗效优于布地奈德组，差异均具有统计学意义（Z=-2.551、2.727，P＜0.05），见表3。

表3 两组常年性变应性鼻炎患者治疗前后TNSS 评分比较（分，）

表3 两组常年性变应性鼻炎患者治疗前后TNSS 评分比较（分，）

注：针刺联合组予针刺蝶腭神经节+常规布地奈德鼻喷雾剂治疗；布地奈德组予布地奈德鼻喷雾剂治疗；TNSS 评分为鼻部症状总评分；t、P 值为两组治疗前后差值比较结果；与本组治疗前比较，aP＜0.05

3.5 安全性评价 针刺联合组中有9 例不良反应，发生率为15.00%，5 例患者出现针刺侧面部疼痛、张口疼痛，均在数小时至2 天内消失；3 例患者面部皮肤进针点少许皮下淤血，1 周左右消失，1 例患者在治疗第3 个月后出现鼻腔出血，经治疗后鼻腔出血停止；布地奈德组治疗期间鼻腔出血4 例，发生率为6.67%，均在治疗第3 个月出现。两组不良反应比较差异无统计学意义（χ2=2.157，P=0.142＞0.05）。

4 讨论

变应性鼻炎是一组以IgE 介导的鼻腔黏膜非感染性炎症疾病，主要的临床表现有鼻塞、流清水涕、喷嚏、鼻痒等症状[5]。变应性鼻炎属于Ⅰ型超敏反应，过敏原与鼻腔黏膜初次接触时，被激活的抗原呈递细胞与T 淋巴细胞相结合，T 淋巴细胞被激活后产生白介素，协助B 淋巴细胞产生IgE，使得鼻腔黏膜处于高敏状态。当处于高敏状态的黏膜再次接触到同种致敏原刺激后，即可产生前列腺素D2、组胺、白三烯等炎症因子，从而引起嗜酸性粒细胞浸润产生黏膜水肿等病理改变[6-7]，导致鼻腔阻塞、流清水涕、喷嚏等相关临床症状，而严重的过敏反应甚至可以危及生命[8]。根据发病时间特性可以将其分为季节性变应性鼻炎和常年性变应性鼻炎。其中，常年性变应性鼻炎主要由室内或封闭空间内过敏原（如尘螨、真菌）引起，无明显季节特征性，持续时间较长，所以对患者工作和生活质量有较大的影响。临床药物治疗中选择激素制剂、抗组胺、白三烯拮抗剂等药物，可有效控制鼻部症状发作，但由于该类过敏原在生活、工作环境中的持续存在，患者在停药后相应的临床症状即可再次出现，很难做到对变应性鼻炎的有效治疗。即便部分患者进行脱敏治疗，但由于治疗周期长，对于患者的依从性要求和治疗费用较高，不易为患者接受[9-10]。

表4 两组常年性变应性鼻炎患者治疗后不同时间点临床有效率比较[例（%）]

针刺蝶腭神经节治疗鼻炎的相关技术由李新吾[2]创立，以55mm 长针灸针于颧骨颞突和颞骨颧突连接处下缘进针刺激位于翼腭窝处的蝶腭神经节。蝶腭神经节内存在三叉神经感觉支及源于翼管神经的交感支、副交感支，正常状况下，其中的交感神经和副交感神经功能保持动态平衡的状态[11]。既往研究显示，变应性鼻炎患者蝶腭神经节的交感神经功能和副交感神经存在功能紊乱[12-13]，而针刺蝶腭神经节能够兴奋患者的交感神经、抑制副交感神经，使得患者的交感神经与副交感神经功能再次回到平衡状态，潜在机制主要有：（1）蝶腭神经节受到刺激后其中的血管活性肠肽释放减少，抑制过敏反应；（2）作为神经递质的P 物质，在蝶腭神经节受到刺激后释放减少，进一步降低组胺的释放，从而减轻了患者的炎症反应；（3）一氧化氮合酶作为蝶腭神经节的重要神经递质之一，也参与了致病的过程，针刺蝶腭神经节可有效减低一氧化氮合酶的释放[14-15]。对于不同类型的鼻部非感染性炎症疾病，针刺蝶腭神经节同时可以起到双向调节作用。对于变应性鼻炎患者，针刺蝶腭神经节可以兴奋交感神经，抑制副交感神经，使腺体分泌减少，缓解黏膜肿胀；而针对于萎缩性鼻炎，该治疗方法，又可以兴奋副交感神经，促进鼻腔黏膜内腺体的分泌，从而减轻患者鼻腔黏膜的萎缩。该方法操作简单、成本低廉、安全性好，又有较好的近期、远期疗效[16]。

本研究结果显示，针刺联合组应用针刺蝶腭神经节治疗3 个月后TNSS 评分明显低于布地奈德组，差异有统计学意义（P＜0.05），且整体疗效优于对照组（P＜0.05）；针刺联合组治疗3 个月及随访6 个月时的鼻阻力均低于布地奈德组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明针刺蝶腭神经节+常规布地奈德鼻喷雾剂（雷诺考特）治疗变应性鼻炎的疗效较单纯使用常规布地奈德鼻喷雾剂的疗效好。提示针刺蝶腭神经节的优势在于近中期疗效更显著，具有即刻起效优势，能让患者在较短时间内症状得到缓解，且可在较长时间内有效地控制患者鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕等症状，一定程度上提高整体的治疗效果，提高患者生活质量。在安全性评估方面，针刺联合组不良反应发生率为15.00%，布地奈德组为6.67%，主要原因是针刺蝶腭神经节技术的操作特点，可能出现面部疼痛、张口疼痛或皮下淤血，建议医师在治疗前与患者充分沟通，告知针刺技术的优势与可能出现的风险，出现不良反应后积极处理。