镜像疗法联合下肢康复机器人治疗对脑卒中偏瘫患者下肢运动和平衡功能的影响

程枭 杨威 陈林 谭同才

脑卒中是我国致残、致死率首位的脑血管疾病，近年来呈年轻化趋势，每年约有200 万人发病[1]。脑卒中后易遗留下肢运动功能和平衡功能障碍，常见表现有负重不足、膝过伸、划圈步态等，同时患者姿势控制差，转移和步行时有跌倒风险，严重影响患者的生存质量[2]。因此，提高下肢运动功能和平衡功能是患者进行康复训练的重点。镜像疗法应用于脑卒中下肢肢体康复和平衡训练中，效果良好[3]。下肢康复机器人通过对患者进行步态训练，调控患者下肢功能，有效提高患者下肢步行能力[4]。本研究采用镜像疗法联合下肢康复机器人治疗脑卒中偏瘫患者，疗效好，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2019 年5 月—2020 年10 月在浙江省人民医院康复医学科诊治的脑卒中后下肢功能障碍患者60 例为研究对象，采用单盲随机数字表法分为治疗组30 例、对照组30 例。本研究经浙江省人民医院伦理委员会审批通过后实施（伦理审批号：202012141512000018420）。

1.2 纳入标准（1）年龄40～70 岁，发病时间10～60天，均符合《中国脑血管疾病分类2015》制定的缺血性脑血管病和出血性脑血管病及脑卒中后下肢功能障碍诊断标准[5]，且经电子计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）影像学检查确诊；（2）均为首次发病，生命体征平稳，无进展性疾病；（3）患者意识清楚，能配合训练；（4）简易精神状态评价量表（MMSE）评分≥23 分[6]；（5）患者均签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）存在严重认知或精神障碍患者；（2）脑卒中后病情严重不能配合治疗者；（3）安装有心脏起搏器或器质性疾病患者；（4）严重视、听功能障碍不能训练；（5）存在感觉障碍者。

2 方法

2.1 治疗方法 入院后两组患者均予常规药物治疗原发病、卒中内单元护理和常规康复治疗。常规康复治疗包括：辅助患者站起坐下的坐站转换训练；辅助患者进行患侧负重或在不同质地平面促进其本体感觉恢复的下肢本体感觉训练；针刺伏兔、梁丘、血海、足三里、阳陵泉、阴陵泉、悬钟、三阴交、太冲等；经皮神经肌肉电刺激；坐、立位下静态与动态的平衡训练；健侧患侧交替支撑的迈步训练；下肢等速肌力训练等。常规康复治疗时间每次80min，共4 周。对照组采用常规康复治疗+下肢康复机器人训练[7]，由专业人员辅导完成。治疗组在对照组基础上进行镜像疗法训练[8]。下肢康复机器人训练：采用漫步者（天津）康复设备有限公司生产的GR-A1 型下肢康复机器人（Hocoma，Lokomat Nanos），录入患者住院号和姓名，训练开始前测量患者肢体维度、大腿长度和小腿围度，在电脑上录入患者个性化训练数据，选择合适的胸腰背带束缚，固定患者髋、膝、踝于相应的机器上，根据设置好的数据开始康复训练，训练时间40min，1 天1 次，共4 周。镜像疗法训练：患者坐于治疗床边，保持环境安静，正前方矢状面放置一面约75cm×190cm 的镜子，患者双脚分别位于镜面两侧，健侧位于镜面侧，躯干中心稍偏向健侧，观察健侧活动镜面反射；患侧位于镜子后面，患者看不到患肢活动，治疗师指导患者进行健侧下肢活动，主要包括：髋关节屈伸、髋关节旋转、膝关节屈伸、踝关节跖屈背屈以及踝关节内外翻等，想象并尝试患侧肢体进行相同活动，患侧肢体不能完成时，可由治疗师辅助完成，训练时间40min，1 天1 次，共4 周。

2.2 观察指标 治疗前后由同一名不知道具体分组的治疗师进行以下评估：（1）Fugl-Meyer 运动功能量表下肢部分（FMA-LE）[9]：评定项目主要包括有无反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴有协同运动的活动、脱离协同运动的运动、反射亢进和协调能力与速度7 大项，17 小项，每项评分0～2 分，总分34分，分值越高，下肢运动功能越好；（2）功能性步行量表（FAC）[10]：FAC 量表分为0～5 级，0 级为不能行走或需2 人帮助下行走，1 级为需1 人帮助下减重步行，2 级为1 人持续或间断辅助行走，3 级为无需他人帮助但需在保护下行走，4 级为能独立在平坦路面上行走但在上下楼梯、不平整地面和坡道等需要帮助，5 级为能独立步行，为统计方便，0～5 级分别记为0～5 分；（3）Berg 平衡量表（BBS）[11]：BBS 评估患者平衡功能情况，共14 小项，每项0～4 分，满分56 分，总分＜40 时，提示患者存在跌到风险；（4）Barthel 指数（BI）[12]：评估患者日常生活活动能力，包括进食、洗澡、修饰、穿脱衣物、大便控制、小便控制、使用厕所、床椅转移、平地行走50 米和上下楼梯共10 项，每项根据是否需要帮助以及程度分为0、5、10、15 分，满分100 分，得分越高说明日常生活自理能力越高。

2.3 统计学方法 应用SPSS 21.0 统计软件统计分析数据，计量资料以均数±标准差（）表示，组内均数比较采用配对t 检验，组间比较采用独立样本t 检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组脑卒中偏瘫患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、病程、发病部位和卒中类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组脑卒中偏瘫患者一般资料比较

3.2 两组脑卒中偏瘫患者治疗前后FMA-LE 评分比较 治疗前，两组患者FMA-LE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4 周后，两组患者FMALE 评分均较治疗前提高，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组FMA-LE 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组脑卒中偏瘫患者FMA-LE 评分比较（分，）

表2 两组脑卒中偏瘫患者FMA-LE 评分比较（分，）

注：对照组采用常规康复治疗及下肢康复机器人训练；治疗组在对照组基础上进行镜像疗法训练；FMA-LE 为Fugl-Meyer 运动功能量表下肢部分

3.3 两组脑卒中偏瘫患者治疗前后FAC 分级比较治疗前两组患者FAC 分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4 周后，两组患者FAC 分级均较治疗前提高，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组FAC分级高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组脑卒中偏瘫患者FAC 分级比较（分，）

表3 两组脑卒中偏瘫患者FAC 分级比较（分，）

注：对照组采用常规康复治疗及下肢康复机器人训练；治疗组在对照组基础上进行镜像疗法训练；FAC 为功能性步行量表

3.4 两组脑卒中偏瘫患者治疗前后BBS 评分比较治疗前，两组患者BBS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4 周后，两组患者BBS 评分均较治疗前提高，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组BBS评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组脑卒中偏瘫患者BBS 评分比较（分，）

表4 两组脑卒中偏瘫患者BBS 评分比较（分，）

注：对照组采用常规康复治疗及下肢康复机器人训练；治疗组在对照组基础上进行镜像疗法训练；BBS 为Berg 平衡量表

3.5 两组脑卒中偏瘫患者治疗前后BI 评分比较治疗前，两组患者BI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4 周后，两组患者BI 评分均较治疗前提高，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组BI 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组脑卒中偏瘫患者BI 评分比较（分，）

表5 两组脑卒中偏瘫患者BI 评分比较（分，）

注：对照组采用常规康复治疗及下肢康复机器人训练；治疗组在对照组基础上进行镜像疗法训练；BI 为Barthel 指数

4 讨论

下肢运动功能障碍主要临床表现为下肢运动和感觉障碍，中枢控制能力较差，常合并平衡功能障碍，导致患者生活质量降低，给患者及家属带来心理和经济负担[13]。因此，及时有效地改善患者下肢运动功能和平衡功能尤为重要[14]。研究指出，人体中枢神经系统在结构和功能上具备一定的可塑性，有效的康复训练可改善患者肢体功能障碍，促进肢体运动功能和平衡功能恢复；镜像疗法是使用平面镜，利用镜像神经元理论刺激健侧肢体的活动来促进患侧肢体活动，具有视觉反馈训练和注意力训练的特点，被广泛应用于脑卒中后康复训练[15]。下肢康复机器人是康复医学与新科技的结合应用，具有减重、模拟正常步态、帮助患者步行相关肌群激活等优点，可有效改善脑卒中后下肢功能障碍[16]。FMA 是临床卒中后感觉运动障碍评估中使用最广泛的量表，可以详细描述肢体运动功能恢复情况[17]。FAC 在临床上具有足够的信度和高效度，可作为反映脑卒中患者步行功能和活动能力的评估工具[10]。BBS 是目前应用最广泛的评估神经系统平衡功能的临床量表，有着较高的信度[18]。BI 普遍用于中风患者日常生活能力评估，在重复评估中具有相当的可靠性[19]。

研究证明，下肢康复机器人训练、镜像疗法可有效改善脑卒中偏瘫患者的下肢运动功能和平衡功能[20-21]。本研究结果显示，治疗4 周后，两组患者FMA-LE 评分、FAC 分级和BBS 评分较治疗前均有明显提高，且治疗组优于对照组（P＜0.05）。提示下肢康复机器人与镜像疗法均可改善脑卒中偏瘫患者下肢运动功能和平衡功能，联合治疗效果更佳。Wang等[22]对36 例脑卒中偏瘫患者进行研究，MRI 扫描后发现采用镜像疗法的治疗组训练后可有效激活患侧M1 区，而对照组未见明显变化，认为常规疗法训练联合镜像疗法可促进患侧M1 的神经功能恢复，促进下肢运动功能的恢复。研究发现，镜像疗法训练后能有效改善下肢分离运动，达到改善下肢运动功能的效果，还可改善下肢平衡功能[23-24]。张志茹等[25]提出，下肢康复机器人可通过减重，帮助患者从不完全负重步行到完全负重步行，将迈步、平衡控制和负重协调结合，将患者步行功能数据化，使得下肢康复训练效果增加。本研究与上述研究结果一致。

本研究显示，治疗4 周后，两组患者BI 评分较治疗前均明显提高，且治疗组优于对照组（P＜0.05），提示治疗组的患者生活自理能力改善更显著。研究指出，下肢康复机器人通过正确的步行输入和感觉刺激，促进损伤区域的皮质兴奋，可明显促进患者下肢肌力恢复，平衡功能增加[26]。肌力和平衡功能是日常生活活动能力的重要影响因素，因此，进行下肢康复机器人训练后，两组患者的BI 评分较治疗前均明显改善[27]。镜像疗法使患者通过观察健侧肢体的正常活动，激活镜像神经元，促进神经功能重塑，消除患者“习得性麻痹”，增加患者自主活动自信心，日常生活活动能力随之增高[28]。镜像疗法与下肢康复机器人的联合，通过系统的康复训练，促进了中枢神经系统的功能重塑，激活镜像神经元，促进本体感觉的恢复，促使下肢肌力恢复，提高下肢控制能力，增加平衡功能。

综上所述，镜像疗法联合下肢康复机器人可明显改善脑卒中后下肢运动功能障碍和平衡障碍。本研究的不足之处在于，研究数量较小，缺乏镜像疗法联合下肢康复机器人长期随访疗效评估，需进一步完善实验设计，并进行大样本量研究证实。