涎腺分泌性癌12例临床病理学分析

孙文佳，徐鹏飞，张天铭，王满香，漆楚波，岳君秋，郭 芳

涎腺分泌性癌(salivary secretory carcinoma, SSC)是新近发现的头颈部肿瘤，2010年由Skálová等[1]首次提出。该肿瘤好发于涎腺，以腮腺为主，亦可发生于甲状腺[2]、皮肤[3]、肺[4]等，具有与乳腺分泌性癌类似的组织学形态及分子遗传学特征。SSC与腺泡细胞癌或腺癌(非特指)不同，在遗传学上具有特异性的t(12; 15)(p13; q25)，产生ETV6-NTRK3融合。迄今为止文献报道较少，临床工作中常对其认识不足。pan-TRK是新发现的生物学标志物，该靶点的靶向药物在国外已应用于临床。本文着重探讨pan-TRK抗体在诊断SSC中的价值，并结合相关文献进行分析，为临床与病理医师提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2016年1月～2020年12月华中科技大学同济医学院附属湖北肿瘤医院诊治的12例SSC，其中5例为外院会诊病例(部分原单位病理诊断为腺泡细胞癌)。收集患者临床资料包括年龄、性别、肿块部位、首发症状及影像学检查结果，通过电话随访患者疾病进展情况，截至日期为2021年1月11日。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，切片，常规HE染色。免疫组化采用EnVision两步法染色。一抗S-100、DOG1、CK7购自北京中杉金桥公司，使用intelliPATH染色仪进行染色；GATA3、Mammaglobin购自DAKO公司，应用AutostainetLink 48染色仪进行染色；抗广谱TRK(pan-TRK，EPR1734)购自Roche公司，应用BenchMark ULTRA染色仪进行检测。荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH)检测：ETS变异体6基因(ETV6)/神经营养酪氨酸激酶受体3型(NTRK3)基因融合探针购自广州安必平公司。具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

1.3 判读标准(1)免疫组化：CK7阳性信号定位于细胞膜或细胞质，DOG1阳性信号定位于细胞膜及细胞质，Mammaglobin阳性信号定位于细胞质，S-100阳性信号定位于细胞核及细胞质，GATA3阳性信号定位于细胞核，pan-TRK阳性信号定位于细胞膜、细胞质、细胞核及核膜。(2)FISH检测：正常情况下被检测基因不发生融合，显示为红、绿信号分离；如红、绿信号叠加，即呈黄色，提示被检测基因发生融合重排。判读标准：每个标本计数100个非重叠肿瘤细胞核，若红、绿信号重叠呈黄色信号细胞数比例大于15%为阳性，即被检测基因融合易位为阳性。

2 结果

2.1 临床特点本组男性7例，女性5例；年龄15～78岁，中位年龄48岁。12例SSC均发生于涎腺，包括腮腺9例、颌下腺2例和气管小涎腺1例。除发生于气管小涎腺的1例(例6)有明显呼吸喘气费力症状外，其余11例均因发现无痛性肿块而就诊。影像学检查手段主要为彩超，其次是CT和MRI，彩超多显示为实性结节，部分可见无回声区；CT示软组织密度肿块影，增强不均匀强化；MRI示密度不均匀肿块影，部分可见液体密度影，增强扫描见边缘明显强化(表1)。

2.2 病理检查眼观：肿瘤大体多为实性灰白色结节，最大径0.5～5 cm，平均2.4 cm。镜检：低倍镜下肿瘤无包膜，可边界清楚，也可浸润性生长。肿瘤形态结构多样，包括巢状、微囊、乳头状、实性和小管状结构(图1)。微囊和小管的腔内常充满黏液及嗜酸性胶样分泌物，可伴有出血、胆固醇结晶、泡沫状组织细胞聚集(图2)。高倍镜下瘤细胞界限不清，细胞质丰富嗜酸性、絮状或多泡状；细胞核大小不一，多为卵圆形；核染色质淡，核膜清楚，可见单个小核仁(图3)。仅例6可见脉管癌栓、核分裂象及坏死(图4)。

2.3 免疫表型及分子检测9例肿瘤细胞CK7呈弥漫阳性，9例S-100弥漫细胞核及细胞质阳性(图5)，2例S-100部分阳性，8例Mammaglobin弥漫细胞质阳性(图6)，1例Mammaglobin部分阳性，2例Mammaglobin局灶阳性，5例GATA3弥漫细胞核阳性(图7)。9例行DOG1检测，其中4例为局灶阳性，1例部分阳性，4例为阴性；6例行pan-TRK检测，其中3例呈弥漫细胞核阳性(图8)，1例约10%肿瘤细胞核阳性及核仁阳性，2例为单纯核仁阳性(图9)。12例中有5例行FISH检测结果显示，ETV6-NTRK3基因均有融合(图10)。

①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩图1 低倍镜下SSC肿瘤呈多结节分叶状,形态结构多样,可见实性(黑色箭头)、微囊(绿色箭头)等结构 图2 乳头状结构轴心内见泡沫状组织细胞 图3 高倍镜下瘤细胞界限不清,细胞质丰富嗜酸性、絮状;细胞核大小不一,多为卵圆形;核染色质淡,核膜清楚,可见单个小核仁,核分裂象及坏死罕见,微囊内充满黏液及嗜酸性胶样分泌物 图4 实性癌巢中央可见坏死 图5 肿瘤细胞S-100呈弥漫阳性,EnVision两步法 图6 肿瘤细胞Mammaglobin呈弥漫阳性,EnVision两步法 图7 肿瘤细胞GATA3呈弥漫阳性,EnVision两步法 图8 肿瘤细胞pan-TRK呈弥漫核阳性,EnVision两步法 图9 肿瘤细胞pan-TRK呈弥漫核仁阳性,EnVision两步法 图10 肿瘤细胞ETV6-NTRK3基因融合,细胞中出现黄色信号(白色箭头),FISH法

2.4 治疗及预后12例患者均行根治性肿瘤切除术，2例另行区域淋巴结清扫；6例患者术后进行局部放疗。8例患者获得随访，截至2021年1月11日，中位随访时间24.5个月(8～28.5个月)，均无复发或转移(表1)。

表1 12例SSC患者的临床资料及随访

3 讨论

SSC常见于成人，发病年龄13～77岁，平均45岁，男性稍多。常见部位为腮腺约占70%，颌下腺约占7%，其他部位较少见，如软腭、颊黏膜、舌根和唇。临床多表现为无痛性肿块，肿瘤平均直径2 cm[5]。本组12例中有11例因发现无痛性肿块就诊，男性7例，女性5例；年龄15～78岁，中位年龄48岁，与文献报道相似。

SSC镜下肿瘤结构多样，本组有以下特点：(1)腔内黏液及嗜酸性胶样分泌物；(2)肿瘤细胞质丰富嗜酸性、絮状。另外，有9例伴出血，6例出现泡沫状组织细胞散在分布，为SSC诊断提供线索。文献报道高级别SSC的组织学特征，以实性和梁状结构为主，伴坏死，分泌物少见，肿瘤细胞体积大，伴显著核仁[6]。本组例6镜下核分裂象易见，且出现坏死、脉管癌栓，颈部淋巴结36枚中有9枚可见癌转移，提示为高级别SSC。

SSC特征性免疫表型为S-100和Mammaglobin均呈弥漫强阳性，两者的诊断敏感性大于95%，但并无特异性[5]。另外，SSC中GATA3、GCDFP15、CKpan、CK7、CK8、CK18、CK19、EMA、vimentin、MUC1、MUC4、STAT5a可呈阳性；而高分子量角蛋白、基底细胞/肌上皮标志物(如Calponin、SMA、CK14、CK5/6和p63)和DOG1一般阴性，少数病例可有局灶阳性[5]。NTRK基因融合可通过RT-PCR、FISH、NGS等技术进行检测，但费用较高，在基层单位开展较为困难；免疫组化与分子检测相比，成本较低、设备简单、易开展[7]。pan-TRK抗体可识别NTRK1/2/3基因编码的Trk-A、Trk-B、Trk-C蛋白的C末端区域，免疫组化pan-TRK(EPR1734)检出NTRK重排的敏感性高达97%，特异性高达98%[8]。2019欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南建议可以用pan-TRK免疫组化法进行初步筛选，阳性样本再经NGS法证实[9]。pan-TRK免疫组化染色模式多种多样，与融合蛋白的细胞定位有关，具有NTRK1或NTRK2重排的肿瘤pan-TRK阳性通常定位于细胞质，而具有NTRK3重排的肿瘤具有细胞核或细胞质染色[9]。本组6例行pan-TRK免疫组化检测，3例弥漫核阳性病例中有2例ETV6-NTRK3融合基因检测结果为阳性；1例pan-TRK局灶细胞核及核仁阳性，其ETV6-NTRK3融合基因阳性；另2例pan-TRK为单纯核仁阳性，其中1例检测出ETV6-NTRK3融合基因阳性。目前，文献报道pan-TRK染色模式有细胞膜、核膜、细胞质、细胞核阳性[10]，但核仁阳性尚未见报道。本组6例使用同一仪器同时染色，并设立阳性对照排除非特异性着色，提示核仁阳性可能亦是pan-TRK的免疫表达模式。SSC特征性的分子遗传学改变为复发性平衡染色体t(12；15)(p13；q25)易位，导致ETV6-NTRK3基因融合。SSC中NTRK3并不是ETV6唯一的融合伴侣，相关研究发现多个新的融合伴侣，包括RET[11]、MET[12]和MAML3[13]。最近有文献报道1例具有两种基因融合(ETV6-RET和EGFR-SEPT14)的SSC[14]，其进一步扩展了SSC的分子谱。

SSC易与腺泡细胞癌混淆，腺泡细胞癌也可出现微囊状结构、黏液分泌物，但腺泡细胞癌的细胞及细胞核圆形一致，而SSC细胞核大小不一，多为卵圆形；腺泡细胞癌细胞质呈嗜碱性颗粒状，富含酶原，而SSC细胞质嗜酸性、絮状，缺乏酶原颗粒[5]。因此，仔细观察镜下形态可为诊断提供蛛丝马迹。免疫组化标记DOG1对鉴别SSC和腺泡细胞癌有帮助，SSC中DOG1即使有阳性也只局限于肿瘤细胞巢周围，而在腺泡细胞癌中通常呈弥漫阳性。本组有9例行DOG1检测，仅1例呈部分阳性，其余均为阴性或局灶阳性，不支持腺泡细胞癌的诊断，对于DOG1阳性细胞较多的病例，需结合其他免疫指标辅助诊断。

Ayre等[15]报道22例SSC，临床行为惰性，复发风险低，与其他低度恶性涎腺肿瘤无显著差异，少数病例可出现复发和转移[16]。由于病例数较少，目前对其治疗方式并无统一标准，以手术切除为主，对于进展期病例或切缘阳性者，常行颈部淋巴结清扫及辅助放、化疗[17]。本组SSC的常规处理方式为手术加局部放疗，其中有2例术后未行放疗，分别随访24、25.5个月，未见复发或转移，是否进行术后局部放疗还需积累病例进一步分析。多数SSC存在ETV6-NTRK3基因融合，2018、2019年美国食品和药物管理局(FDA)先后批准两款TRK抑制剂拉罗替尼及恩曲替尼，用于治疗携带NTRK基因融合的多种实体瘤患者。多项有关拉罗替尼及恩曲替尼的临床试验结果表明，两者在局部晚期或转移性肿瘤患者中具有持久的抗肿瘤活性作用及良好的耐受性[18-19]，为晚期SSC患者带来更多的治疗选择。