中医药防治肝癌复发转移的研究进展

刘 柳，程秋骆，白长川，朱 英

1 大连医科大学附属第一医院 中西医结合肝病中心，辽宁 大连 116011； 2 大连医科大学 中西医结合学院，辽宁 大连 116044； 3 大连市中医医院，辽宁 大连 116013

在我国，HBV感染者是肝癌的主要发病人群。而在西方国家，酒精性肝病是肝癌的主要病因。近年来由于饮食结构与健康观念的改变，代谢相关性肝病与药物性肝损伤所导致的肝癌发生率逐渐增高。肝癌作为一种高复发性的肿瘤，根治性切除术后5年内复发率高达77%[1]。中医学将肝癌归属于“肝积”、“癓瘕”、“聚积”等范畴，认为其病因主要为正气虚损导致脏腑失调，引发气滞血瘀、络脉闭阻，加之饮食、情志、外邪等外在因素作用，促进癌毒内生而成肝积。此外，中医认为肝阴不足，夹气滞血瘀，加之肝脾运化无权，致湿热之邪胶着，炼液为痰，日久痰浊蕴毒，以致癌毒的反复发作和转移[2]。中医药具有保护肝细胞，抑制肝脏炎症，减轻肝纤维化的作用，可有效改善肝癌的临床症状与机体的免疫功能。中医药在肝癌治疗中的应用日益广泛，成为有效的补充替代疗法。此外，近年来大量临床与基础研究表明中医药在防治肝癌复发转移方面有着显著疗效，现将其临床疗效与机制研究的进展作一综述。

1 中医药防治肝癌复发转移的临床研究

Zhai等[3-4]分别采用中药(解毒胶囊联合华蟾素注射液)和肝动脉化疗栓塞术(TACE) 治疗肝癌，结果显示中药组患者5年内复发率(85/180，47%)明显低于TACE组(120/184，65%)，中药组无复发生存期(46.89个月)较TACE组(34.49个月)明显延长。此外，有研究[5]发现，与TACE相比，解毒颗粒联合华蟾素注射液可显著提高患者5年内总生存率(63% vs 36%)。

现代医学主要应用TACE、介入以及放化疗防治肝癌复发转移，但上述手段往往伴随有一定程度上肝损伤、骨髓抑制等副作用。中医药具有多组分、整体性、安全有效的特点，可有效减轻上述手段的不良反应，达到趋利避害的目的。相关系统评价[6]通过探讨中西医结合预防肝癌术后复发作用，提出中西医结合具有明显的优势互补、协同增效的作用。Wan等[7]对比观察康艾注射液联合TACE与单纯TACE治疗中晚期肝癌发现，联合治疗组中位生存期(27个月 vs 21个月)与疾病进展时间(12个月 vs 10个月)均高于TACE组。Sun等[8]分别采用中药(软坚护肝片)、介入、中药联合介入与单纯手术治疗肝癌，结果表明，中药组15年内生存率远高于介入组(71.22% vs 9.26%)，中药联合介入组中位生存期明显高于介入组(43.87个月 vs 20.77个月)。

《金匮要略》中提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，表明中医既病防变的重要原则。在此指导下，根据不同证型运用健脾化瘀法、健脾益气、通络散结、消肿抗癌解毒法治疗肝癌复发，可有效保护肝功能，抗肝癌复发转移，提高患者生存率及生活质量[9-10]。研究[11-14]证实，中药注射剂如消癌平注射液、复方苦参注射液，中成药如复方红豆杉胶囊，中药单方如单味树舌煎剂等可有效改善免疫功能，抑制肿瘤的增殖及迁移，从而达到降低肝癌复发率与血清肿瘤标志物水平，延长患者生存的目的。

2 中医药防治肝癌复发转移的机制研究

对于肝癌治疗，中医药具有预防发生、减轻毒性和提高疗效以及减少肿瘤复发和转移的优势[15]，其在抑制肿瘤细胞增殖、稳定瘤体生长、改善症状体征、减毒增效、预防复发、提高生存质量、延长生存期等方面具有独特的优势[16]。因而，近年来对中药防治肝癌复发转移的作用机理进行了广泛探索，目前发现其具有抑制细胞增殖、诱导细胞凋亡、抑制细胞迁移侵袭、抗血管生成、调节免疫、逆转耐药等作用[17]。

2.1 抑制细胞增殖 中药重楼、马鞭草具有抗肿瘤作用，是临床常用的抗肝癌中药。研究[18-19]证实，重楼皂苷通过增加肝癌细胞HepG2中TRB3基因的表达，抑制总蛋白激酶B(Akt)磷酸化，发挥抑制肝癌细胞增殖的作用；马鞭草总黄酮能显著降低肝癌细胞HepG2中IL-6、Janus激酶2、信号转导和转录激活因子3水平，抑制肝癌细胞增殖。

肝癌复发的主要病机为本虚标实，本虚为脾气虚衰，标实为邪毒郁肝。《临证指南医案》直陈“土败木贼，肝气日横，脾胃日败”乃危笃之象，病情发展至此，脾胃已伤，邪气渐复，土虚木乘，治宜抑木扶土，泻肝补脾。实验[20]证实，健脾解毒方通过下调肝癌细胞HepG2中磷酸酰肌醇3激酶/ Akt蛋白的表达达到抑制肝癌细胞增殖的作用。另有研究[21-22]证实，中药复方四君子汤合膈下逐瘀汤、健脾消积方可以明显抑制人肝癌细胞SMMC-7721的增殖。

2.2 诱导细胞凋亡 肝癌的主要治疗原则是健脾养阴，活血除癥，软坚散结。研究[23]证实，加味逍遥散可增加肝癌SMMC-7721细胞内钙离子的浓度，诱导肝癌SMMC-7721细胞凋亡。

片仔癀具有改善干细胞、保护肝功能以及抗癌作用[24]。研究[25-26]证实，片仔癀、三氧化二砷联合丹参酮胶囊、地榆乙酸乙酯提取物通过上调肝癌细胞HepG2中促凋亡因子Bax、caspase-3、caspase-9表达，下调抗凋亡基因——B淋巴细胞瘤-2基因的表达，发挥促进肝癌细胞凋亡的作用。

苦参碱具有保护肝功能、调节免疫以及抗癌作用，广泛应用于临床肝病治疗。研究[27]证实，苦参碱与氧化苦参碱均具有促进肝癌细胞SMMC-7721凋亡的作用，呈时间、剂量依赖性，且苦参碱促凋亡作用明显高于氧化苦参碱(69.85% vs 59.18%)。

2.3 抑制细胞迁移侵袭 丹参作为临床常用抗肝癌中药，具有活血化瘀、改善微循环的作用。刘敏等[28]研究发现丹参酮ⅡA可明显上调肝癌细胞MHCC97-H中Smad7蛋白的表达，抑制Smad3蛋白磷酸化，抑制上皮间质转化，发挥抑制肝癌细胞侵袭转移作用。

研究[29-32]证实，白头翁皂苷、香叶木素、大黄素、高良姜素可显著下调肝癌细胞MHCC-97H中基质金属蛋白酶2、9蛋白的表达，抑制肝癌细胞的侵袭与转移。

2.4 抗血管生成 现代药理学证明，华蟾素具有抗癌及增加免疫功能的作用。李岳勇等[33]采用华蟾素治疗原发性肝癌巴塞罗那分期B期的肝癌患者，结果显示华蟾素可明显降低血管内皮生长因子(VEGF)/恶性肿瘤特异性生长因子表达水平，发挥抑制肿瘤血管生成的作用，从而达到抑制肿瘤复发转移的目的。

中医认为肝癌属癥瘕积聚，治宜软肝散结。研究[34-35]发现，养肝解毒散结方通过下调肝癌细胞Bel-7402中VEGF和缺氧诱导因子1-α表达，同时降低M2型肿瘤相关巨噬细胞在肝癌组织的分布，抑制肝癌血管生成；鳖甲煎丸通过下调肝癌细胞Bel-7402中VEGF、Delta样配体4、Notch细胞内区蛋白的表达，阻断VEGF/ Delta样配体4-Notch信号转导，抑制肝癌血管生成。

研究[36]发现，白花蛇舌草可降低人肝癌HepG2细胞裸鼠皮下移植瘤组织磷酸酰肌醇3激酶、Akt和磷酸化Akt(p-Akt)蛋白的表达水平，抑制肿瘤血管新生。姜黄素[37]、蟾毒灵[38]可通过下调VEGF，上调VEGF受体2、磷酸酶张力蛋白同源物、P53的表达，抑制 STAT3、核因子-κB、表皮生长因子受体等信号转导，抑制细胞的血管生成，发挥抑制肝癌的复发转移的作用。桑黄多糖联合环磷酰胺对肝癌腹水荷瘤小鼠肿瘤有减毒增效作用，可能与调控PI3K/AKT/m TOR通路的表达有关，其对血管新生抑制的作用有待进一步研究[39]。

2.5 调节免疫功能 研究[40]发现，经清热解毒中药黄芩干预后的肝癌H22细胞高表达热休克蛋白70(HSP70)，HSP70与肝癌抗原肽结合成HSP70-肽复合物, 从而诱导肝癌细胞毒性T淋巴细胞克隆, 发挥肿瘤特异性杀伤作用，进而在一定程度上提高对同种移植瘤的主动免疫作用。

研究[41-43]表明，经健脾扶正汤、益气养阴活血方、益气健脾疏肝汤干预后可升高CD3+、CD4+水平，降低CD8+水平、提高CD4+/CD8+值，从而调节免疫功能，增强机体细胞免疫能力, 对抗肿瘤细胞。此外，四君子汤可升高CD4+，自然杀伤细胞水平，调节免疫功能，提高肝癌术后患者生存率及降低肿瘤复发率[44]；益脾活血方可通过介导程序性死亡受体1及其配体，改善T淋巴细胞亚群失衡，防止肝癌术后复发[45]。

2.6 逆转耐药 Wnt/β-catenin信号通路可影响肿瘤细胞对化疗的耐药性。研究[46]发现，紫花牡荆素干预肝癌干细胞MHCC97后，下调β-catenin和细胞周期蛋白D1的表达，抑制Wnt/β-catenin信号通路，降低肝癌干细胞的化疗耐药性。

CD133可激活肝癌细胞中Akt和B淋巴细胞瘤-2基因的活性，提高细胞的化学抗药性。SMO和Gli家族锌指蛋白是Hedgehog信号通路中的相关调控蛋白，可影响细胞对化疗药物的敏感性。天仙液可下调肝癌Huh7干性侧群细胞(SP)中三磷酸腺苷结合转运蛋白G超家族成员2、CD133、SMO和Gli家族锌指蛋白基因的表达，有效降低肝癌干细胞的化疗耐药性[47]。

此外，研究[48-49]表明，健脾化瘀方、小柴胡汤通过下调肝癌细胞bel-7402中5-氟尿嘧啶表面耐药蛋白P-糖蛋白表达，抑制肝癌细胞生长，证实上述2种复方可通过影响P-糖蛋白活性逆转肝癌细胞的耐药性达到防治肝癌复发转移的目的。

3 总结与展望

肝癌的复发转移是一个多靶点、多基因、多步骤共同参与的复杂过程，与全身免疫功能密切相关。中医学认为五脏共同构成有机整体，具有整体性和统一性。在“既病防变，病后防复”的思想指导下，临床应用中医药防治肝癌复发转移强调防治并重，防治结合。近年来中医药在肝癌复发转移的防治过程中取得了显著疗效，但其作用机理较为复杂，研究发现其通过多重机制作用于肝癌细胞，达到防治复发转移的目的。然而，中药具有多组分、多靶点、多途径的作用特点，在临床治疗中更讲求三因制宜，辨证论治。因此，如何筛选出作用于肝癌的有效成分，如何了解中药的完整作用机制，能否保障体内外验证中药疗效的一致性，以及临床多中心研究药物对于不同地区人群的作用是否存在差异性，值得下一步深入探究。笔者课题组拟进一步通过体内外实验筛选中药复方的有效成分与机制研究，为临床应用中药防治肝癌复发转移提供理论支持。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：刘柳负责文献查找与整理，并撰写初稿；程秋骆参与文献查找，提供写作意见；白长川、朱英负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。