医院DRG智慧运营系统的设计与应用

王芬芬，谢 勇，许向阳，成 雄，欧崇阳*

（1.东部战区海军医院，浙江舟山 316000；2.宁波市医疗中心李惠利医院，浙江宁波 315000）

0 引言

疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）是一种根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术操作、合并症、并发症及转归等因素，综合考虑疾病的严重程度和复杂性以及医疗需要和医疗资源的消耗程度，将临床同质和资源同质的病例进行组合的一种支付管理工具。

2018年国家医保局成立，统筹推进“三医联动”，国务院相继出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》等政策法规，形成“1+4+2”的医疗改革总体框架，推动医保制度改革[1]。2019年，DRG付费制度国家试点启动[2-3]。2020年1月，全国试点城市相继启动DRG付费工作[4]。浙江省医疗保障局等5个部门发布《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》，全省推行DRG点数法付费[4]。按照相关规定，医院必须于规定的时间节点完成相关的准备工作，包括系统接口研发、编码库对照、病案首页信息完善、政策规定解读以及临床医生和编码员培训等，以确保DRG政策的有效落实。

医院自开展DRG预付制试点工作以来，对临床医生、病案编码员、医保管理员和医疗质控人员的工作产生巨大影响，对医院管理水平和医院信息系统（hospital information system，HIS）提出更高要求。在实施过程中，DRG不合理[5]、医生诊疗行为不规范、病案首页填写错误或缺漏、编码准确性不高等常见问题直接影响到DRG医保支付结算，给医院和临床科室造成很大损失。

DRG预付制模式的全面推广，迫使医院追求内涵质量效益增长，更加关注精细化运营管理[6-7]。笔者结合医院工作实际，在“军卫一号”信息系统的基础上，研究设计了医院DRG智慧运营系统，旨在进一步提高医保基金使用效率，减轻医务人员及管理人员的工作压力，有效提升医疗服务质量和经济效益。

1 系统设计

1.1 DRG运行组织结构

医院开展DRG工作涉及多个科室，如医务科、病案室、临床科室、医保办、财务科、信息科等，本着“整体部署、分工协作、精准施策”的理念，医院成立了DRG工作领导小组，制订相应的监管机制及配套措施[8-9]，协调各科室相互配合并在各自环节发挥重要作用[10]。DRG运行组织结构图如图1所示。

图1 DRG运行组织结构图

1.2 设计思路

本系统采用数据仓库架构，从医院各种离散的业务系统中按需对数据进行收集和整合，建立具有对异构数据的接入、数据统一标准化、数据建模、任务调度、数据稽查、数据监控等功能的一体化业务资源数据中心，为医院精细化管理提供数据服务。

数据中心为3层结构：操作数据（operational data store，ODS）层主要实现业务数据的自动抽取和存储功能；数据仓库（data warehouse，DW）层实现对各业务系统数据的清洗、不同维度数据的聚合；应用数据（application data store，ADS）层为DRG智慧运营系统、临床路径管理系统、DRG编码系统、病案质控系统、绩效管理系统等提供服务。

1.3 技术架构

本系统采用浏览器/服务器（Browser/Server，B/S）的技术架构[11]，数据库为Oracle 11g版本，集成数据仓库技术、联机分析处理技术、报表技术、数据挖掘技术和门户技术，通过数据接入、数据处理和数据建模组件实现对院内系统数据，包括HIS、电子病历系统（electronic medical record system，EMRS）、药品编码库、耗材库、疾病诊断编码库、手术操作编码库以及其他医疗服务项目编码等的综合治理；通过ODS存储库（病历数据、收费数据、各种编码库等）和规则库（评分标准、数据值域、数据逻辑规则等）将医院多类型的数据源进行整合；可与卫生信息交换标准（health level 7，HL7）进行对照，形成完整的数据规范体系和完备的数据追溯体系，可追踪数据的使用过程；可提供数据图形化建模工具和标准的数据接口，与HIS实现无缝对接，为上层DRG管理提供实时的数据服务。

为完成系统部署，配置4台Linux操作系统服务器：应用服务器、数据库服务器、病案规则服务器、规则升级服务器。

DRG和付费技术标准执行《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》。系统技术架构如图2所示。

图2 医院DRG智慧运营系统架构图

2 功能实现

本系统主要由DRG分组器、DRG在院管理、DRG临床路径管理、医保结算管理、病案首页质控、DRG运营分析六大功能模块组成，如图3所示。

图3 医院DRG智慧运营系统功能模块结构图

2.1 DRG分组器模块

DRG分组器模块通过嵌入HIS、EMRS医生工作站，实时全面显示分组结果、医疗总费用、费用构成、病组结算金额等分组核心信息，同时提供模拟分组功能，辅助医生预测分组结果。DRG预分组界面如图4所示。

图4 DRG预分组界面

（1）分组器设计：根据历史数据分组结果，结合区域DRG以及合并症、费用项目等分组要素的机器学习，形成院内实时分组器。

（2）在院病例实时分组：实现电子病历的疾病诊断编码和手术诊断编码自动转成分组器编码，结合当前病例已经产生的费用项目、年龄、性别等信息进行实时的模拟分组。

2.2 DRG在院管理模块

DRG在院管理模块自定义20余项指标全方位监测DRG运行情况，按照患者所处的不同阶段、不同维度，建立目标分组数据并与病例实时数据进行对比分析，使医生在医疗过程完整规划的情况下，有节奏地控制费用；质控部门实时监测并提前干预DRG风险病案，减少医保基金损失，降低医保违规风险；根据医院实际设置各项预警值，利用智能监测预警引擎，通过短信预警的方式，帮助医院7×24 h随时监测DRG智慧运营系统各项数据有无异常现象。DRG在院监测管理界面如图5所示。

图5 DRG在院监测管理界面

2.3 DRG临床路径管理模块

根据临床路径分段式管理的方法，DRG临床路径管理模块设置分段式医保费用的管控，将住院过程划分为不同诊疗阶段，根据费用类别给出合理的费用范围，辅助临床医生制订诊疗决策，为优化医保费用结构提供决策依据。DRG费用分段管理示意图如图6所示。

图6 DRG费用分段管理示意图

2.4 医保结算管理模块

医保结算管理模块主要针对医保办对结算数据烦琐的处理过程，提供简易的操作台，可将医保数据快速分科处理并计算出盈亏金额，同时呈现病案系统的疾病诊断和手术信息用于核对医保分组的准确性，并支持直接查看电子病历信息和费用信息，支持医保办和科室之间对申诉病例的协同处理功能，快速汇集对申诉病例的反馈。该模块主要功能包括导入结算单、点费维护、申诉管理、对账等。医保结算管理界面如图7所示。

图7 医保结算管理界面

2.5 病案首页质控模块

病案首页质控模块通过DRG数据治理服务的建模处理将临床医生使用的疾病诊断编码ICD-10和手术操作诊断编码ICD-9-CM3转化为医保要求的ICD-10和ICD-9-CM3，以降低病案室人工纠错率；系统部署病案首页质控规则库，构建人工智能（artificial intelligence，AI）疾病诊断、手术缺漏项识别模型，通过病案编目系统可实现首页信息全项校验，精准定位编码问题，进一步提升编码准确率；病案首页质控引入PDCA管理机制，可多维度统计电子病历问题，如数据对接、医生填写等重点问题一目了然，为病案室与临床科室、信息科的有效沟通提供了数据支撑[12-13]。病案首页质控界面如图8所示。

图8 病案首页质控界面

病案首页质控模块主要实现以下功能：

（1）医生端质控。

该模块提供可嵌入院内EMRS的质控页面，支持实时查看单份病例的DRG预测分组信息、质控结果信息、相关费用信息，包括医生端归档前非实时质控、针对未提交状态质控、在已提交状态查看来自质控部门的整改批注信息、模拟质检。

（2）病案端质控。

该模块提供可嵌入院内病案编码系统的质控页面，支持实时查看单份病例的DRG预测分组信息、质控结果信息、患者费用信息，包括编码问题非实时质控、模拟质检、整改批注并以Excel格式导出整改批注信息、跟踪全院重点问题病案、按高倍率和低倍率病例类型分类展现等，可提供一系列用于灵活适配的设置。

（3）统计分析。

该模块以编码员维度分析编码质量问题，支持导出编码问题明细；以科室和医生维度分析病案首页填写质量、编码前后对比统计，支持导出科室病案首页问题明细；支持病案DRG数据分析等。

（4）病案检索。

该模块支持以特定检索条件，如科室、医生、编码员、住院次数查找病例；支持以模糊检索条件，如患者姓氏、诊断手术名称查找病例；支持以特定抽查条件，如死亡、抢救、输血、转科等条件查找病例。

（5）病案数据上报。

该模块支持省平台、医保DRG结算等不同格式的数据导出和上报，在上报前提示问题病案数，确保上报数据的完整、准确。

（6）系统设置。

该模块支持对规则类型是否开启进行设置，对规则是否在医生端/病案端适用进行设置；支持对问题病案分级进行设置，对电子病历文书信息是否调用以及调用方式进行设置。

2.6 DRG运营分析模块

DRG运营分析模块主要按科室、病组、病例对DRG盈亏情况、亏损影响因素、次均费用、平均住院日等进行全方位分析，帮助医院管理人员掌握医院DRG运营状态，找到运行过程中存在的问题，提高医院精细化管理水平。DRG运营分析界面如图9所示。该模块主要实现以下功能：

图9 DRG运营分析界面

（1）医院整体DRG盈亏分析：通过DRG运行数据分析，包括整体净盈亏、亏损较大科室、亏损较大病组及亏损因素、出院带药数据等，为医院管理人员提供决策支持。

（2）科室DRG数据分析：通过科室DRG运行数据分析，包括科室净盈亏、亏损较大医疗组、亏损较大病组及亏损因素、药材比等，为科室主任的管理决策提供支持。

（3）DRG病组数据分析：分析DRG每个病组的发展情况，包括净盈亏、亏损因素分析、病例数和次均费用分析、跨科室对比分析等。

（4）费用超标的DRG病组管理：结合患者例数、实际费用占比等确定对全院医保费用的影响程度，定位到对应的科室、医疗组和医生，找到超标的主要原因（药品使用过量引起超标、耗材使用过量引起超标、手术模式引起的费用超标等），最终实现医保控费目标。

3 应用效果

本系统可与HIS、EMRS、病案编码系统、医保结算系统无缝对接，可提供本地化疾病预分组规则，辅助医生预测DRG点数，疾病分组入组率大大提高。其标准化的编码库可辅助编码员准确编码，病案首页信息全项智能核查功能提高了编码准确率和完整率。另外，利用本系统进行控费运营分析可辅助医保经费管理，提供翔实的统计报表，提高医保支付结算的准确率，有效减轻医保部门的工作量。本系统应用1 a来，医院管理指标都有明显好转，医保费用日对账错误条目同比减少，DRG病种入组率同比增加，门诊和住院次均费用同比下降，平均住院日同比减少，有效改善了各项效能指标，降低了患者医疗成本，提升了医疗服务质量（见表1）。

表1 医院管理指标对比

4 结语

利用信息技术辅助临床医疗已成为当今医疗领域开展各项工作的必需手段和有力支撑[14]。本系统的研发紧贴医院业务和医保工作实际需求，可满足临床医生和DRG医保费用的管理需求，从而实现对医保DRG支付结算事前、事中、事后全过程的控制和管理。根据本系统提供的统计数据，可针对性地找出医院运营过程中存在的问题，促使医院在医政管理、学科评价、绩效管理、医保费用管理、科室综合目标管理、科室标准化评价等方面提升精细化管理水平。然而，本系统仍存在一些不足之处，如费用测算方法单一、统计报表不能满足不同管理层需要、数据存在偏差等。下一步需从以下几个方面不断完善系统功能：（1）在费用测算方面，要增加按患者床日计费；（2）增加个性化统计报表，统计人员可自由选择由统计要素形成的各种不同的报表，以满足医院管理需要；（3）不断完善系统技术规范，做好数据标准化工作。