不同引流压力在全膝关节置换术后引流中的效果观察

张朝梅 陈春萍

全膝关节置换（TKA）是治疗中重度膝关节损伤，缓解疼痛，改善患者生活质量的有效方法。TKA术后失血量的多少与患者术后康复息息相关。术后关节切口引流管理是促进患者快速康复的重要环节。为了减少TKA术后失血，近年来有学者尝试术后不行关节创面切口引流[1]，也有学者TKA术后进行间断夹闭引流或改变夹闭引流管的时间达到减少失血的目的[2-3]。马庆薇等[4]对120例患者TKA术后夹闭引流证明术后夹闭4 h失血量最少。有研究表明，TKA术后隐性失血占总失血量的一半[5]，简单的不引流或夹闭引流增加关节创面的压力，不利于静脉和淋巴回流，加重皮下软组织淤血，反而增加隐性失血量。术后如何平衡关节腔内的压力，在减少引流量的同时减少皮下淤血是术后管理的关键环节。本研究在常规引流的基础上改良术后出血高峰期常压引流，高峰期后改为低负压引流在控制过度负压引流同时开放引流降低关节腔的压力，减少关节创面周围软组织的压力减少隐性失血。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年6月—2019年6月在骨关节外科行首次单侧全膝关节置换术患者126例为研究对象。患者均为骨性关节炎，伴有严重的疼痛、行走困难。患者住院期间实施统一抗凝治疗方案。排除严重的肝、肾、心脏疾病。本研究通过本院医学伦理委员会审查批准，所有参与研究患者对本项内容知晓并自愿参与本项研究。

按照组间均衡可比的原则分成常规组、夹管4 h组、低负压组。研究中剔除术后中途改变引流压力、输血、使用止血药及并发下肢静脉血栓的患者21例，105例完成研究。常规组32例，男10例，女22例;年龄68.58±2.26岁;合并高血压7例，糖尿病3例，高血压+糖尿病1例；凝血酶原时间（PT）11.24±0.15 s；血清白蛋白38.24±1.36 g/L;手术时间79.62±3.18 min。夹管4 h组35例，男15例，女20例；年龄67.62±2.62 岁；合并高血压10例，合并糖尿病1例，高血压＋糖尿病3例；PT 12.46±1.15 s;血清白蛋白31.18±0.82 g/L;手术时间79.47±2.09 min。低负压组38例，男11例，女27例；年龄69.42±1.25 岁；合并高血压11例，合并糖尿病2例，高血压＋糖尿病8例；PT 13.31±0.62 s;血清白蛋白39.45±0.48 g/L;手术时间82.34±1.35 min。3组患者上述资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 干预方法

患者手术均由固定的主刀医师完成，术后引流，常规组常规持续负压引流；夹管4 h组夹闭引流管4 h后改为持续负压引流；低负压组术后取消硅球负压呈自然常压状态引流6 h后接抗反流引流袋予床边低于切口平面20 cm低负压引流。术后6 h皮下注射低分子肝素钠抗凝，术后24 h检查血常规。术后第1天拔除引流管，术后2周拆线。

1.3 观察指标

24 h Hb下降值(术前-术后)；术后24 h引流管引流量；皮下淤血面积以患者的手掌面积的比值计算；术后第5天膝关节屈曲60°时（不足60°以最大伸屈度为准）疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分，0～10分，分数越高疼痛程度越重；膝关节肿胀程度以术后患肢髌骨上缘10 cm处周径减去术前1 d同一位置的周径。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析， 计量资料以“均数±标准差”表示，3组样本均数比较采用单因素方差分析（one way ANOV）,两两比较采用q检验（S-N-K法）。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者术后24 h Hb下降值、24 h引流量、皮下淤血面积、VAS评分、患肢周径，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两两比较显示，低负压组优于夹管4 h组及常规组 （P<0.05）；患肢周径低负压组优于夹管4 h组（P<0.05），见表1。

表1 3组患者观察指标比较

3 讨论

3.1 改变引流压力减少术后失血

TKA是一项技术要求高、创伤较大、血液流失多的骨科手术。据报道[4,6]，初次全膝关节置换失血量高达800～1800 ml，输血率达到10%～38%，其中隐性失血近50%。大量的失血导致患者严重的贫血，直接影响患者术后的康复[7-9]。术后切口引流管理是控制失血的重要环节[10]。目前主要的引流压力有：持续负压引流、间断引流、低负压引流及不引流等[3,11-12]。常规组持续负压引流是临床上常用的引流压力，目的是为了防止关节内积血、减轻肿胀，但是持续引流也会使术后创面出血不易停止，增加术后失血量。常规组持续负压引流24 h引流量370.39±25.77 ml远高于夹管4 h组和低负压组的引流量（P<0.05）。但是间断引流或不引流会增加关节内的压力，不利于静脉和淋巴回流[13]，关节内的压力得不到释放会淤积到周围软组织中导致皮下淤血、软组织肿胀和疼痛。如夹管4 h再行负压引流虽然在出血高峰期阻止创面显性出血，但是皮下淤血面积4.76±0.26 cm2远高于常规组和低负压组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

3.2 低负压引流缓解关节腔压力有效减少隐性失血

研究发现[8,14-15]，术后皮下淤血面积与隐性失血量呈正相关。TKA失血主要发生在术后4～6 h出血高峰期。本研究夹管4 h组术后夹闭引流管4 h，在出血高峰期利用“血肿填塞效应”进行压迫止血，4 h后进行负压引流充分引出关节内的积血。但是在出血高峰期直接夹管等同于没有引流，关节腔压力无法释放，过大的压力阻碍静脉和淋巴回流，关节内积血向外周软组织渗透，加重患肢淤血、肿胀及疼痛。实验结果证实了夹管4 h组在淤血面积、患肢肿胀和疼痛评分均高于其他两组，差异具有统计学意义（P<0.05），这与张津杰等[10]对94例TKA患者进行常压12 h转负压引流与夹闭4 h转负压引流研究结果一致。故直接夹闭引流4 h所形成的“血肿填塞效应”并不能有效减少术后出血,反而增加患肢的瘀血肿胀和疼痛，给患者不良的就医体验。低负压组24 h Hb下降值21.11±1.99 g/L比常规负压组31.38±3.71 g/L及夹管4 h组24.53±3.06 g/L下降幅度小，两组相比差异具有统计学意义（P<0.05）。但在皮下淤血、疼痛方面优于夹管4 h组（P<0.05）。故低负压引流可以减少TKA的隐性失血，最终减少患者总的血液丢失。

3.3 低气压引流可减轻患肢肿胀

夹管4 h与常规负压引流能减少引流量，但是会增加患肢肿胀。术后6 h内解除引流球内的负压但不夹闭引流管保持引流通畅，维持关节创面一定的压力防止过度引流；出血高峰时段适当释放关节腔内的压力，不会因关节创面压力过高引发皮下淤血从而减少隐性失血；同时促进患肢静脉和淋巴回流，降低肢体肿胀及疼痛不适感。目前的条件下低负压引流在TKA术后引流应用可减少失血、缓解肿胀和疼痛，有利于患者术后的康复。

综上所述，关节置换术后创面引流压力一直是关节学科的争论焦点。在减少显性失血的同时控制隐性失血，从而减少总的失血量，是近年来大家追求的目标。本研究因条件限制没能进行关节内压力动态测量，尚无法做到根据关节内具体的压力值，量化调节引流的压力，平衡关节内的压力，达到压迫止血、维持静脉回流动态平衡，从而减少创面失血，减轻肿胀及疼痛，有待于进一步研究。