冠状动脉搭桥术后患者吸气肌训练应用效果的Meta分析

张倩茹 朱纪荣

冠状动脉旁路移植术（CABG）也称冠状动脉搭桥术，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立一条血管通路，是治疗冠心病的一种外科手术方式[1]。CABG术后能够使得阻塞的血管远端再通畅，改善心肌的缺血缺氧。但是，开胸术后，心脏康复是一个复杂的过程[2]。CABG术后低氧血症发病率约23%～27%，降低患者的康复进程[3]。吸气肌训练（IMT）是通过锻炼膈肌等具有吸气功能的肌肉，以达到增强运动耐力、加快运动能力恢复及改善心肺功能的一种呼吸训练方法[4]。有文献报道[5]，IMT可以帮助患者呼吸肌肌肉力量的恢复，改善肺通气，加速心脏康复，进而缩短平均住院日，但IMT对CABG术后患者心肺功能恢复及生活质量的影响缺乏综合评价。故本研究通过运用Meta分析的方法，综合评价IMT应用于CABG术后患者的效果，以期为临床实践中CABG术后患者实施IMT提供较高质量的循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准

（1）研究类型：关于“IMT应用于CABG术后患者”的随机对照试验。

（2）研究对象：选择标准为①CABG术后患者；②年龄≥18岁；③患者心功能为Ⅰ～Ⅲ级。排除标准为合并患有其他较重急、慢性的躯体疾病；②患有胸廓畸形或胸膜疾病；③有肢体运动障碍。

（3）对照试验：对照组进行常规护理或者虚假训练，实验组采用IMT，IMT设定的训练形式、干预时间等不限。

（4）结局指标：包括肺功能、机械通气时间，6 min步行距离与生活质量，四者满足其一即可。肺功能包括第1秒用力呼气量占预测值的百分比（FEV1%）、第1秒用力呼气量占用力肺活量的百分率（FEV1/FVC%）、最大吸气压（MIP）及最大呼气压（MEP）。

1.1.2 排除标准 重复发表；统计方法不科学；干预措施表述不清；不仅有IMT还包括其他干预措施的文献；无法获得原文的文献。以上满足其一即被排除。

1.2 文献检索策略

计算机检索中文和外文数据库中公开发表 “IMT应用于CABG术后患者”的随机对照研究。外文数据库有Cochrane Library、EMBASE、PubMed、Web of Science；中文数据库有中国学术期刊全文数据库、万方数字化期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库和维普期刊资源整合服务平台。检索时间段为建库至2021年4月。检索外文数据库以“Coronary Artery Bypass Grafting/CABG/coronary artery bypass graft /off-pump coronary artery bypass”“ inspiratory muscle training / respiratory muscle training/inspiratory training/muscle training/exercise training” 为检索词，检索中文数据库以“冠状动脉旁路移植术/冠脉搭桥术/不停跳冠脉搭桥术”“吸气肌训练/呼吸锻炼/呼吸训练”为检索词。

检索步骤如下：首先Cochrane Library数据库中检索IMT相关Meta分析文献，然后通过中外数据库检索原始的相关文献，确定检索词、检索式，进一步检索，在通过阅读文献标题和摘要等信息，初步确定符合标准文献，进而检索下载全文。

1.3 文献筛选与数据提取

把初筛检索文献的题录导入Note Express软件中，查重后剔除重复文献；通过阅读文献题目、摘要等剔除不符合文献；分别由两名科研人员阅读文献全文后，确定初步纳入文献，对有纳入意见不一致文献，请第三方给出意见，并最终确定纳入文献。对最终纳提取入文献的基本信息和研究信息，基本情况包括文献的题目、作者、发表年限、国家等，研究信息包括研究对象、样本量、IMT措施、干预周期、结局指标以及随访情况等。

1.4 文献质量评价

按照Cochrane 5.1.0系统评价手册[6]中对随机对照试验研究文献质量评价之标准，由2名科研人员独立地进行评价文献质量，内容包括随机序列产生、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、研究结果选择性报告以及其他偏倚来源，意见不一致时引入第三位科研人员讨论。每项均以“高风险偏倚”“低风险偏倚”“不清楚”进行评价。若纳入研究文献完全满足以上全部标准，质量为A级；部分满足为B级；完全不满足为C级。本文排除C级文献。

1.5 统计学方法

本文Meta分析采用RevMan 5.4，先通过χ2判断各研究间是否存在异质性，如果各研究间无异质性（I2<50%，P>0.10），则采用固定效应模型进行分析；有异质性（I2≥50%，P<0.10）时采用敏感性分析尽可能找出异质性的来源，仍然无法消除异质性，则采用随机效应模型分析。若异质性明显且无法找出来源时，则采用描述性分析。指标测量方法及单位完全相同时取加权数差（MD）、95%可信区间（95%CI）表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库初检获得文献326篇，依据筛选方法、排除与纳入标准，按照图1流程筛选，最终纳入英文文献7篇、中文文献6篇，共计13篇文献。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本信息及研究方法质量评价

纳入研究的基本信息如表1所述。纳入文献质量等级评价结果显示，质量A级文献3篇，质量B级文献10篇 。纳入文献的研究方法学质量评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本信息

表2 纳入研究的方法学质量评价

续表

2.3 Meta分析结果

2.3.1 IMT对改善CABG术后患者肺功能的效果 6项研究[8,11,13,16,18-19]评价了IMT对CABG术后患者FEV1%的影响，各研究之间有异质性（I2=78%，P=0.0004），采用随机效应模型分析，结果显示，IMT组的FEV1%高于常规组，合并效应具有统计学意义[MD = 6.69，95%CI（2.39，10.99），P=0.002]。

图2 IMT对CABG术后患者FEV1%的影响森林图

3项研究[13,14,18]评价了IMT对CABG术后患者FEV1/FVC%的影响，各研究之间没有显著的异质性（I2=0%，P=0.52），采用固定效应模型分析，结果显示，IMT组的FEV1/FVC%高于常规组，合并效应具有统计学意义[MD = 8.93，95%CI（6.77，11.09），P<0.00001]。

图3 IMT对CABG术后患者FEV1/FVC%的影响森林图

4项研究[8-9,12-13]评价了IMT对CABG术后患者MIP的影响，各研究之间有异质性（I2=75%，P=0.007），采用随机效应模型进行分析，结果显示，IMT组的MIP高于常规组，合并效应具有统计学意义[MD=16.67，95%CI（6.24，27.11），P=0.002]。

图4 IMT对CABG术后患者MIP的影响森林图

4项研究[8-9,12-13]评价了IMT对CABG后患者MEP的影响，各研究之间没有显著异质性（I2=0%，P=0.48），采用固定效应模型分析，结果显示，IMT组的MEP高于常规组，合并效应具有统计学意义[MD= 9.87，95%CI（4.14，15.60），P=0.0007]。

图5 IMT对CABG术后患者MEP的影响森林图

2.3.2 IMT对降低CABG术后患者机械通气时间的效果 7项研究[7,9,14-15,17-19]评价了IMT对CABG术后患者减少机械通气时间的影响，各研究之间有异质性（I2=91%,P<0.00001），采用随机效应模型分析，结果显示，IMT组的机械通气时间低于常规组，合并效应具有统计学意义[MD=-3.85，95%CI（-6.38，-1.32），P=0.003]。

图6 IMT对CABG术后患者机械通气时间的影响森林图

2.3.3 IMT对提高CABG术后患者6 min步行距离的效果 6项研究[8,10,12-13,17-18]评价了IMT对提高CABG术后患者6 min步行距离的影响，各研究之间有异质性（I2=57%，P=0.04），采用随机效应模型分析，结果显示，IMT组的6 min步行距离时间高于常规组，合并效应具有统计学意义[MD=46.02，95%CI（28.49，63.56），P<0.00001]。

图7 IMT对CABG术后患者6 min步行距离的影响森林图

2.3.4 IMT对CABG术后患者生活质量各维度的影响的效果 2篇研究[13,18]评价了IMT对CABG术后患者生活质量各维度的影响，其中焦虑和抑郁维度采用医院焦虑抑郁量表（HADS)评估，精力、疼痛、情感睡眠、社会活动和身体活动维度采用诺丁汉健康量表（NHP）评估。焦虑、抑郁、精力、睡眠、社会活动及身体活动6个维度，各研究之间异质性低（I2<50%，P>0.10），用固定效应模型分析；其余2个维度，各研究之间异质性高（I2>50%，P<0.10），用随机效应模型分析。结果显示，在焦 虑 维 度[MD=-3.66，95%CI（-4.96，-2.37），P<0.00001]、精力维度[MD = -8.06，95%CI（-14.15, -1.97），P=0.009]、睡 眠 维 度[MD = -17.03，95%CI（-22.65, -11.41），P<0.00001]、社 会 活动 维 度[MD = -3.19，95%CI（-5.73, -0.65），P=0.01]及身体活动维度[MD = -11.12，95%CI（-15.65, -6.59），P<0.00001],两组间差异有统计学意义（见表3），有改善作用。

表3 IMT对CABG术后患者生活质量各维度影响

3 讨论

3.1 纳入文献质量评价

本研究纳入13篇研究文献，其中A级质量3篇，B级质量10篇，均报道了失访情况，且MIT组与常规组之间的基线资料差异无统计学意义，具有可比性。所纳入的3篇文献研究[10,12-13]实施了双盲、分配隐藏等具体的随机分组方法，但其余部分文献未采用分配隐藏，可能存在研究者有倾向性的纳入研究对象，导致可能存在选择性偏倚。总体分析，本研究纳入文献质量较高，Meta分析结果较可信。

3.2 IMT可改善CABG术后患者的肺功能，降低患者的机械通气时间

有研究表明， IMT是通过锻炼吸气肌，增加呼吸的潮气量和肺泡通气量，来改善FEV1、FVC和MVV，从而改善通气功能和肺的顺应性[20]。本文Meta分析结果表明，IMT是可以改善CABG术后患者的肺功能，降低患者的机械通气时间，与姚丽等[21]研究结果相一致。此外，CABG术后患者FVC和FEV1的减少，是由于麻醉、体外循环、缺血缺氧及在灌注损伤等因素造成肺损伤，进而出现呼吸困难或浅表呼吸增加，所导致的肺通气不足所致[22]。而本文中IMT提高了CABG术后患者的FEV1%,FEV1/FVC%,MIP及MEP等肺功能指标，可能是由于IMT指导干预后，间接帮助患者改变浅表呼吸方式，增加患者胸腔容积的恢复过程，提高通气量，减少肺不张的发生并间接促进复张，以达到改善肺的通气功能[13,23-25]。IMT可以降低CABG术后患者机械通气时间，与宁园等[26]研究结果相一致，但结果之间存在异质性的原因，可能是因为术后心肺康复是一个复杂的过程，吸气肌训练只参与其中，且吸气肌肌力的增强需要时间的累积，故IMT也需要长期干预，通过一定程度的、持续的训练才能提高吸气肌肌力，增强心肺功能[27-28]。

3.3 IMT可提高CABG术后患者6 min步行距离

6 min步行试验主要用于评价中、重度心肺疾病患者对临床治疗干预的疗效，测量患者心肺功能状态的一种运动实验。目前已有研究表明，6 min步行试验可以测量和评估冠心病患者的术前、术后的运动耐量，也可以评估术后心肺康复早期患者的运动能力[29]。IMT主要是通过锻炼吸气肌避免运动时吸气肌血液“窃流现象”，增加血供，从而增强患者运动能力，提高6 min步行距离[30-32]。CABG术后患者出院时相较于其他心脏外科术后患者的6 min步行距离较短[33]，本研究结果显示，IMT可以提高CABG术后患者6 min步行距离，但结果间存在一定的异质性，可能与CABG术后患者的早期活动与血管桥的选择有关系，下肢切口尚未完全愈合，康复训练时肌肉力量不足、切口疼痛或心理因素等影响其步行距离[34]。

3.4 IMT可改善CABG术后患者的生活质量

生活质量包括患者生理、心理及社会功能等，是对CABG术后患者早期康复主观的一种评价标准。IMT不仅可以提高心脏供血，改善心肌缺血，同时在进行IMT康复训练指导时，给予了患者更多的关注，帮助改善其生理功能的同时，也在心理上给予了指导和暗示，因此患者心态会更积极，不良情绪减少，加速康复[35]。本研究结果显示，疼痛和情感维度存在异质性，可能与手术相关因素有关。

3.5 本研究的局限性

从文献总体质量看，可能存在一定发表偏倚，由于本研究中IMT的干预形式、干预时间、督导人员等存在差异，且部分样本量较小，可能存在临床异质性，另外，本研究的部分结局指标合并时，检验结果有一定的异质性，纳入文献的同质性有待提高。

4 结论

IMT可有效地改善CABG术后患者的心肺功能，降低机械通气时间，提高患者术后的6 min步行距离，提升整体生活质量。医护人员可根据患者个体的差异，给予恰当强度、时间、频率的IMT，以达到最优化的IMT效果。期待后期涉及多个中心、样本数量大、质量高的临床试验研究报道，为CABG术后患者IMT模式的标准化、科学化探究提供基础，从而为CABG术后患者实施IMT提供更多循证依据。