自制看图对话工具对PCI术后患者心脏康复依从性的影响研究

彭欢欢,潘华福,黄 丽,辛宗妍,潘 倩

(梧州市红十字会医院,广西 梧州 543002)

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病的主要治疗方法之一。虽然PCI术能快速有效地缓解症状，但不能阻止冠状动脉粥样硬化的进展和消除心血管事件的危险因素。心脏康复对于冠心病患者的获益是明确的，通过有效的医患互动沟通，实施针对性健康教育及规范的延续护理管理可提高PCI术后患者的遵医行为，改善预后[1]。但目前临床多采用口头宣教、纸质宣教、视频宣教等类似“填鸭式”的常规教育，缺乏及时沟通与评价，取得的效果较差[2-3]，术后患者院外心脏康复依从性仅为6%～44%[4]。本研究对PCI术后患者应用创新研制的心血管专科看图对话工具进行干预，旨在充分发挥护理人员作为心脏康复的监督者、协调者、指导者和宣教者的主导作用，使患者从教育真正转变到行动中来，以提高心脏康复依从性，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①首次行PCI术，住院时间≥3 d；②术后患者病情平稳，意识清醒；③无认知、言语沟通障碍及视力障碍；④年龄在18～70岁；⑤无肢体功能障碍者；⑥同意接受网络或者电话随访调查，签署本课题研究知情同意书。

1.2排除及剔除标准 排除患有恶性肿瘤或严重的肝、肾功能不全者，术中或术后出现严重并发症如心搏骤停、心脏压塞、恶性心律失常等情况者。剔除研究过程中自行退出或无法进行随访者。

1.3一般资料 选取2019年2月—2020年8月在梧州市红十字会医院心血管内科住院首次行PCI术成功并符合上述标准的患者100例，采用掷硬币法随机分为实验组和对照组各50例，2组患者性别、年龄、文化程度、心功能分级、体质指数、支架部位、支架数量、伴血糖、医疗付费方式等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经梧州市红十字会医院伦理委员会批准(LL2018-18)。

表1 2组首次行PCI术患者一般资料比较 例(%)

组别例数支架部位/例(%)左主干前降支回旋支右冠脉支架数量/例(%)1枚2枚3枚体质指数/(x±s,kg/m2)吸烟/例(%)糖尿病/例(%)医疗付费方式/例(%)自费医保实验组502(4.0)28(56.0)9(18.0)11(22.0)34(68.0)14(28.0)2(4.0)24.16±3.3129(58.0)14(28.0)2(4.0)48(96.0)对照组503(6.0)25(50.0)10(20.0)12(24.0)34(68.0)13(26.0)3(6.0)24.69±2.7826(52.0)11(22.0)1(2.0)49(98.0)t/20.4660.2370.8660.3640.4800.000P0.9260.8880.3890.5460.4881.000

1.4研究方法

1.4.1对照组 采用常规健康教育及电话随访：由责任护士分别在入院时、术前、术后、出院前等时间节点对患者进行口头及纸质健康教育，内容包括环境及入院相关制度、术前配合要点、术后观察、心脏康复知识等，每次健康教育后询问患者及家属对宣教知识有无疑问，无疑问视为掌握；在出院前1～2 d由责任护士发放《冠心病出院指导小处方》,重点讲解服药及生活方式等知识；出院当天对患者进行健康教育知识掌握度及护理服务满意度的调查；在出院后7 d、1个月，由专职研究人员对患者心脏康复依从性情况进行详细的调查。

1.4.2实验组 运用看图对话工具干预。

1.4.2.1看图对话工具的研制 根据《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[5]、《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》[6]、《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》[7]，草拟出健康教育内容条目，经过广西壮族自治区4家三甲医院的10个心血管专家分别2轮函询，对冠心病健康教育内容34条条目进行梳理，确定看图对话工具教育框架，完成设计制作《看图对话工具教育手册》，共9个篇章，以鲜明形象的彩图来阐述重要知识点内容。①认识篇：利用直观的图像比喻来说明冠状动脉对心肌细胞的重要性及冠脉血管动脉粥样硬化的过程，让患者认识冠心病的发病原因、疾病的严重性等。②介入篇：讲解介入治疗的方法、术前及术后注意事项、配合要点。③药物篇：阐述冠心病治疗的基础用药类型、服药期间的注意事项、观察要点。④饮食篇：介绍有效预防冠心病的饮食原则，互动列举说明。⑤运动篇：改变“养心需静坐”的观念，讲述运动是心脏康复的核心，运动的方式、强度、频率等，指导患者采取适合的运动方法。⑥戒烟篇：说明吸烟的危害及戒烟后患者的获益及坚持戒烟对预防复发的好处。⑦心理篇：指导患者进行自我睡眠管理及调节心理压力的方法。⑧生活方式篇：认识目前的生活方式是否有益，应如何调整等。⑨自我管理篇：学会监测血压、血糖及急性胸痛的自救方法、便秘的预防等。

1.4.2.2成立健康教育随访小组 由5年以上年资的责任护士组成看图对话工具专项教育小组，经过统一的培训、考核，对患者实施术后的健康教育及院外随访。

1.4.2.3具体实施方法 ①住院期间：由小组成员运用《看图对话工具手册》在患者生命体征平稳后第2天进行一对一的床旁对话互动式健康教育。通过看图-对话-倾听-护患沟通-解答-达成共识的6个步骤进行，对各篇章的知识通过沟通、互动，传输正确的知识内容，重点倾听患者对疾病相关知识的认识、对康复的态度，及时发现患者错误的观念。对未达成共识的内容进行记录，由研究组共同探讨方案，择期进行强化宣教。②出院评估：在出院当天完成患者对健康教育知识掌握度及护理服务满意度的调查。③建立患者档案：出院后7 d、1个月，由专职研究人员对患者心脏康复依从性情况进行详细的调查。

1.5观察项目与评价方法

1.5.1健康教育知识掌握度 运用自制的《PCI术后患者健康教育知识掌握度调查表》在患者出院当天进行调查，调查表共10项，满分总分50分，每项分完全掌握(5分)、基本掌握(3分)、部分掌握(2分)、不掌握(0分)4个维度。

1.5.2护理服务满意度 应用《住院患者护理服务满意度调查表》，在出院当天完成调查，调查表共13项，满分总分为65分。

1.5.3心脏康复依从性 采用PCI术后患者依从性问卷作为评价依据(其内容效度为0.85)[8]。①治疗依从性(服药与复查依从性)：服药依从性有4个条目，分别为根本做不到、偶尔做得到、基本做得到、完全做得到，采用4分值计算，合计总得分低于16分判断为依从差，得分16分为依从好。复查依从性：按照医嘱要求定期进行门诊复查；遵医嘱定期复查血象及生化；医生建议复查运动试验时,您是否听从；特殊情况患者是否按医嘱要求进行冠脉造影复查，一项填否均不符合要求。另外，复查依从性还包括：控制血糖、血压和血脂在医生要求范围(三高情况)，一项填否均不符合要求。②生活方式依从性：吸烟、饮酒、饮食、运动、控制体重，一项填否均不符合要求。

1.5.4再入院率 统计2组患者出院后3个月内因心脏康复不佳发生心血管不良事件而再入院的例次。再入院率=再入院例次/该组总人数×100%。

2 结 果

2.12组患者健康教育知识掌握度比较 实验组健康教育知识掌握度得分(48.24±1.69)分，对照组得分(45.24±2.91)分，2组比较差异有统计学意义(t=6.285，P<0.001)。

2.22组患者对住院期间护理服务满意度比较实验组住院期间护理服务满意度得分(64±1.25)分，对照组得分(61±2.52)分，2组比较差异有统计学意义(t=7.558，P<0.001)。

2.32组患者出院后7 d及1个月心脏康复依从性及体质指数比较 实验组患者出院后7 d及1个月后治疗依从性和生活方式依从性均明显高于对照组(P均<0.05)，体质指数明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组首次行PCI术患者出院后7 d及1个月心脏康复依从性及体质指数情况比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.42组患者出院3个月内再入院率比较 实验组再入院率为0；对照组3例因急性心力衰竭、4例因急性冠脉综合征再入院，再入院率为14.0%(7/50)。 2组再入院率比较差异有统计学意义(2=5.530,P=0.019)。

3 讨 论

健康教育的最终目的是改变不良行为。目前，我国基层医院没有系统、完整的健康评价教育体系，护理人员的健康教育水平仍停留在卫生宣教。由于PCI介入术专科性强，患者首次接受这种治疗时常常感到陌生、恐惧。因此，需要系统、全面、专科性及实用性强的健康教育模式来提高患者心脏康复的知识水平。

众多的研究显示，看图对话工具健康教育模式可保障健康教育效果[9-10]，在较多专科中推广实施，均取得满意效果[11-19]。本研究将创新研制的看图对话工具运用于PCI术后患者中，具有以下特点：①图画卡通设计，生动形象，利用比喻及印象深刻的图片促进患者记忆，解决健康教育实施中受文化程度影响的难题，打通健教环节中的技术关卡。②内容设计合理，分9个篇章，以简单的图片传递心脏康复整个过程内容，系统、全面，健康教育的内容更清晰、有条理，避免常规宣教内容的片面性、单一性，使患者由教育知识上的被动接受转为付诸行动，真正做到“知-信-行”，并最终落实到行为的改变，从而延缓疾病的发展和并发症的发生，促进心脏康复。③通过一对一互动式对话，能发现患者错误或薄弱的知识点，针对存在问题，着重讲解，从而提高其对知识的掌握度。本研究结果显示，实验组健康教育知识掌握度得分高于对照组，提示看图对话工具健康教育模式能提高患者对相关知识的掌握度。

健康教育的过程是护患沟通、增进感情、达成共识的过程。本研究运用创新的看图对话工具实施教育，具有以下特点：①一对一互动式教育，与传统的健康教育方式比较，护患沟通更到位，更能关注患者心理的微小变化，给予针对性干预可更有效地缓解患者的心理压力。②本研究中的《看图对话工具手册》与传统看图对话集中教育模式比较，不受时间、场地、人员的限制，满足患者的各方面需求，更人性化，使其对教育实施方式更为满意。本研究结果显示，实验组护理服务满意度高于对照组，提示在患者住院期间采用看图对话工具实施健康教育能充分考虑到患者的心理及个体需求，使患者对护理服务满意度提高。

家庭心脏康复护理对于急性心肌梗死患者的康复效果是明确的，提高依从性就可提高治疗效果[20]。国内外很多学者针对心脏康复依从性进行了研究，证明依从性的高低主要与性别、年龄、吸烟、社会和家庭关怀度、疾病、心理、医务人员的积极参与等因素有关[21-26]。因此，本研究在研制工具过程中，还充分考虑国内外研究中造成依从性低的原因，重点突出戒烟教育、心理睡眠管理、运动康复指导，前期研究证实看图对话的教育模式可提高戒烟及服药依从性[27-28]。本研究结果显示，出院后7 d、1个月实验组患者心脏康复依从性(服药、复查、三高、吸烟、饮酒、饮食、运动、体重控制)高于对照组，提示通过延续护理调查，关注患者的心脏康复情况，及时干预、指导，可使患者心脏康复各个方面依从性得到提高。另外本研究实验组3个月内均未发生急性心力衰竭和急性冠脉综合征而再入院，再入院率显著低于对照组，提示由于遵医行为的提高，不良危险因素得到控制，患者发生心血管不良事件概率降低，从而使再入院率下降。

综上所述，利用研制看图对话工具对PCI术后患者进行一对一互动式健康教育，能提高患者对健康教育知识的掌握度及对护理服务的满意度，使其从“知识到行为”转变，提高其居家心脏康复的依从性，最终达到“行为改变结局”的目标，减少心血管不良事件而导致的再入院。本研究中创新的看图对话工具为专科疾病患者提供了系统、全面、规范、有效的健康教育资料，为护理人员探索更佳的健康教育方法奠定基础，值得在临床推广应用，但由于研究样本量偏少，还有待通过延续护理服务继续追踪效果，持续改进。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。