全真一气汤加减治疗阴阳两虚型慢性心力衰竭的近期疗效及对血浆BNP、AngⅡ的影响

王 晶,黄 梅

(1. 辽宁中医药大学附属第三医院,辽宁 沈阳 110003;2. 徐州市铜山区铜山中医院,江苏 徐州 221116)

慢性心力衰竭简称慢性心衰，多为心血管疾病发展至后期诱发心脏结构和(或)功能改变使得心脏射血能力下降而出现的临床综合征，以乏力、全身困倦、肢体水肿以及肺淤血等为主要表现，现已成为全世界关注的公共卫生问题[1]。有研究发现，普通人群心衰发病率达2%～3%，70岁以上老年人群发病率则在10%～20%，其5年生存率仅为50%，因此寻找一种安全有效防治慢性心衰并能改善其预后的方法一直是临床亟须解决的问题[2]。目前现代医学对慢性心衰的治疗尚无突破性进展，而中医药的应用则为治疗提供了新的思考方向。中医认为慢性心衰的主要病机为阴阳两虚、痰浊瘀血阻滞，由此辽宁中医药大学附属第三医院近年来采用全真一气汤加减治疗阴阳两虚型慢性心力衰竭，本研究观察了该方剂治疗慢性心衰的近期疗效及对血浆B型钠尿肽(BNP)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平的影响，以期明确该方的作用及可能机制，为临床治疗该病寻找更为有效的治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①患者符合《临床心脏病学》[3]中慢性心衰诊断标准，中医辨证根据《中药新药临床研究指导原则》[4]符合阴阳两虚型；②年龄45～85岁；③其他状况良好，可耐受治疗；④NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；⑤小学以上学历，语言、认知功能、精神状态正常，能积极配合治疗；⑥无研究治疗禁忌证；⑦知情同意研究，签署知情同意书。

1.2排除标准 ①肝、肾等脏器功能异常者；②由其他系统或器官异常所致心力衰竭者；③有精神疾病家族史者；④依从性差者；⑤不能读写，有沟通障碍者；⑥过敏体质者。

1.3一般资料 选取辽宁中医药大学附属第三医院中医内科2018年7月—2019年11月收治的90例慢性心衰患者，随机分为对照组和观察组各45例。对照组男25例，女20例；年龄43～83(62.5±6.1)岁；病程(2.9±0.3)年(4个月～5年)；原发病：冠心病23例，扩张型心肌病12例，高血压性心脏病10例。观察组男26例，女19例；年龄44～81(60.6±5.8)岁；病程(3.0±0.5)年(3个月～5年)；原发病：冠心病25例，扩张型心肌病11例，高血压性心脏病9例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》及相关伦理要求。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 给予西医常规治疗，主要包括强心、利尿等抗心衰药物的应用，同时给予吸氧，保证低盐低脂饮食，卧床休息，积极控制原发病，纠正水电解质平衡紊乱等。

1.4.2观察组 在对照组治疗基础上加用全真一气汤加减治疗。方药组成：熟地30 g、麦冬15 g、白术15 g、牛膝10 g、五味子10 g、制附子10 g、人参10 g、丹参30 g。加减：水肿甚者加茯苓30 g、葶苈子6 g；气虚甚者加黄芪30 g、升麻6 g、柴胡6 g、炙甘草10 g。上述药材均统一采购、煎煮，每日1剂，常规煎煮后获得混合药汁200 mL，分早晚2次餐后温服，2组患者均连续治疗3周。

1.5观察指标

1.5.1临床疗效 通过24 h动态心电图检测并参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[5]对2组疗效进行全面评估。临床控制：症状、体征消失，心功能达到Ⅰ级，其他各项检查恢复正常；显效：症状、体征大部分消失，心功能恢复2级或以上但仍不能达到Ⅰ级；有效：症状、体征可见改善，心功能恢复1级，其他各项检查也有一定程度改善；无效：症状、体征、心功能分级以及其他各项检查均无明显变化，甚至越发严重或死亡。(临床控制+显效)例数/总例数×100%=愈显率。

1.5.2血浆BNP、AngⅡ水平 抽取患者治疗前后晨起空腹静脉血3 mL，分别应用荧光免疫法和酶联免疫法检测BNP、AngⅡ水平，试剂盒均由美国贝克曼库尔特有限公司提供，完全按照说明书操作执行。

1.5.3心功能指标 治疗前后进行超声心动图检测，记录左室射血分数(LVEF)、每搏量(SV)、左室舒张末径(LVEDd)。

1.5.4结局指标 比较2组治疗前后Lee氏心衰评分、中医症状评分、明尼苏达心力衰竭生活质量(LiHFe)评分。Lee氏心衰评分包括呼吸困难、肺部啰音、水肿、肝脏肿大、颈静脉充盈、胸片6项内容，每个选项按照症状轻重分别计为0～4分，总分共计0～24分，得分越高表明心衰程度越重[6]。中医症状评估内容由笔者自行制定，包括心悸气短、动则气喘、畏寒肢冷、浮肿尿少4项，分别按照病情严重程度分别记为0分(无症状)、2分(症状轻或偶尔出现)、4分(症状重而间断出现)、6分(症状显著或持续出现)，得分越高表明中医症状越明显。LiHFe评分由21个调查项目组成，每个项目按照影响低到高分别计为0～5分，得分越高表明生活质量越差[6]。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组治疗愈显率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组阴阳两虚型慢性心力衰竭患者治疗3周后临床疗效比较 例(%)

2.22组治疗前后BNP、AngⅡ水平比较 治疗前2组BNP、AngⅡ水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗3周后2组BNP、AngⅡ水平均明显下降(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组阴阳两虚型慢性心力衰竭患者治疗前后血浆BNP、AngⅡ水平比较

2.32组治疗前后心功能指标比较 治疗前2组LVEF、SV、LVEDd比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组LVEF、SV均明显升高(P均<0.05)，LVEDd明显下降(P均<0.05)，观察组各心功能指标升高或下降幅度均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组阴阳两虚型慢性心力衰竭患者治疗前后心功能指标比较

2.42组结局指标比较 治疗前2组Lee氏心衰、中医症状和LiHFe评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组各项评分均明显下降(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组阴阳两虚型慢性心力衰竭患者治疗前后Lee氏心衰、中医症状和LiHFe评分比较分)

3 讨 论

慢性心衰病理变化复杂，治疗难度较大。在我国慢性心衰发病率女性略高于男性，发病原因主要包括心肌炎、心肌代谢障碍等原发性心肌损害；心脏长期处于压力负荷过重或是容量负荷过重状态[7]。BNP水平的变化可敏感反映心衰程度，这与BNP能通过兴奋神经系统以及抑制垂体加压素与内皮激素释放这一作用有效抑制心室重构，从而保护心脏有关，其敏感性高，是临床评估慢性心衰程度极为常用的指标[8-9]。AngⅡ在肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的稳定调控中占据重要地位，在心室重构过程中也发挥着不可替代的作用，其对心肌细胞有毒性作用，可促进心肌细胞凋亡；AngⅡ还会刺激血管使其强烈收缩，机体内AngⅡ长期处于较高状态，会加重心脏前负荷，促进心衰进展[10-11]。由此可见，有效抑制BNP、AngⅡ释放也是改善心功能的一种重要机制。

临床对于慢性心衰的治疗理念在不断变化，已从短期的药理学/血流动力学措施逐渐向具有长期效应的修复性策略转变，以改变衰竭心脏生物学性质，其治疗方法多是应用利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI类药物控制心衰，试图逆转心室重塑，但治疗效果有限，且长期用药所致不良反应一直是不能避免的问题，因慢性心衰所致病死率仍在不断增长，5年生存率也不能达到既定目标，远期疗效不明确。随着中医药在临床的推广应用，众多医家根据中医“整体治疗，辨证论治”理念，研究探讨慢性心衰的治疗。

中医学文献中并无慢性心衰这一病名记载，但根据症状表现可将其归于“心痹”“心胀”范畴，认为其发生是内外因素共同作用所致。外因主要是外邪侵袭，内因则以情志失调、饮食失宜、脏腑虚损以及年老体虚等为主，属本虚标实证，病理基础为心气虚和心阳亏虚，痰浊血瘀为标，随着病情发展，阳虚及阴致使阴阳两虚发生，这也是慢性心衰极为常见的基本证型，临床治疗以养阴、补气为主[12-13]。全真一气汤是临床治疗阴阳两虚型慢性心衰常用方剂，方中熟地黄归肝肾经，具有补血滋阴、补肾益气、益精填髓功效，其主要活性成分能改善心肌血流，且具有双向调节血压作用[14]；制附子归心肾脾经，主要发挥回阳救逆、助阳补火及散寒止痛作用，其有效成分能够改善机体微循环，提升血流速度，从而增加血流量，同时还能对RAAS系统产生抑制作用，改善心室重构[15]；人参大补元气，能够补脾益肺，生津安神，其所含人参皂苷等成分可增强心肌收缩力，降低心率以及心肌耗氧量，增加冠脉血流量，改善心律失常，抑制心室重构[16]；五味子有涩精止泻、敛肺滋肾、宁心安神功效，其所含木质素以及多糖成分能对抗氧自由基并保护损伤的心肌线粒体，抑制氧化损伤的上皮细胞凋亡， 抗脂质过氧化[17]；白术健脾补气、燥湿利水，其水煎剂能通过抑制肾小球重吸收对机体发挥持久利尿作用[18]；牛膝活血通经、利水通淋、补养肝肾，牛膝总皂苷可对抗血管异常收缩，舒张血管平滑肌，牛膝多糖则能增强机体免疫功能，另一种有效成分阿魏酸能清除氧自由基，稳定氧化/抗氧化平衡[19]；麦冬可养胃润肺、清心除烦，其有效成分麦门冬总皂苷等具有抗心肌缺血作用[20]。全真一气汤阴阳俱全，补中有泻，几种药物配伍应用共同发挥疏经通脉、养阴益气、温胃补脾、交通心肾功效，从而有效改善机体微循环及心功能，促进心肌代谢并增强心肌收缩力。

本研究结果显示，治疗后观察组治疗愈显率及LVEF、SV明显高于对照组，BNP、AngⅡ水平及LVEDd、Lee氏心衰评分、中医症状评分和LiHFe评分均明显低于对照组，说明常规治疗阴阳两虚型慢性心衰的基础上联合给予全真一气汤加减治疗无论是在改善中医症状还是在改善心功能指标方面均较单一西医治疗效果更为显著，且能提高患者生活质量，抑制心室重构，不失为一种有效方法。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。