关节镜下倒打髓内钉手术治疗股骨干骨折疗效观察

刘云龙，尚延春，申 晟，柴巍巍

(河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院膝部损伤科，河南 郑州 450000)

股骨干骨折(femoral shaft fracture,FSF)是临床常见的骨折类型，多由直接暴力所致，包括工业操作、交通事故、高处坠落、重物砸伤等高能量损伤，该类型骨折对机体损伤非常严重，如果不及时采取正确的治疗措施，可导致下肢残疾，甚至威胁患者的生命健康[1-4]。FSF的常用临床治疗手段包括倒打髓内钉手术、髁钢板手术等，倒打髓内钉技术又可以分为关节镜下倒打髓内钉手术技术和徒手倒打髓内钉手术技术[5]。本研究旨在探讨关节镜下倒打髓内钉手术治疗FSF的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年1月至2019年8月于河南省洛阳正骨医院接受倒打髓内钉手术治疗的FSF患者为研究对象。病例纳入标准：(1)年龄20～70岁；(2)经影像学检查确诊为FSF，且为股骨干中、下段骨折；(3)无明显膝关节退变，膝关节稳定。排除标准：(1)合并骨质疏松；(2)合并心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍。本研究共纳入FSF患者50例，按照治疗方法将患者分为观察组和对照组，每组25例。观察组：男18例，女7例；年龄20～66(45.1±4.26)岁。对照组：男19例，女6例；年龄22～68(45.8±4.55)岁。2组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有患者家属签订知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组采用徒手倒打髓内钉手术治疗。患者全身麻醉，取仰卧位，于患侧大腿中上段捆扎止血带，于髌韧带内侧或外侧作5 cm纵行切口，切除部分脂肪垫，确定后交叉韧带股骨附着点，于该点前方约l cm处钻入克氏针，手法牵引复位，插入髓内钉，C型臂机下透视显示主钉长度及位置良好、骨折端复位对位和对线满意后于远、近段锁钉；再次透视，确认锁钉位置无误、长度适中后，大量盐水冲洗关节腔及诸切口，逐层缝合切口。术后给予抗生素48 h预防感染，根据患者情况予以镇痛处理，术后3 d进行股四头肌等长收缩及膝关节自主屈伸等基础的功能锻炼。

1.2.2 观察组采用关节镜下倒打髓内钉手术治疗。患者全身麻醉，取仰卧位，在患侧膝外上方取长约0.5 cm的切口，插入关节镜，探查膝关节情况，确定股骨髁间凹，先于后交叉韧带股骨止点前方约1 cm 处做定位标记点，然后于关节线上方约2 cm处髌韧带内侧取长约0.5 cm纵行切口，插入克氏针，并沿后交叉韧带股骨止点前方定位标记点，钻入克氏针直达股骨髓腔；同时对抗牵引复位骨折端，使克氏针进入股骨近段。C臂机下透视确定克氏针在股骨髓腔内；适当扩大髌韧带内侧切口，逐级插入髓内钉股骨髓腔挫扩大髓腔，合适后插入髓内钉，撤出关节镜，透视髓内钉位置准确后，常规锁定远、近段锁钉；再次透视，确认锁钉位置无误、长度适中，生理盐水反复冲洗关节腔，丝线缝合切口。术后给予抗生素48 h预防感染，根据患者情况予以镇痛处理，术后3 d进行股四头肌等长收缩及膝关节自主屈伸等基础的功能锻炼。

1.3 观察指标(1)记录患者手术时间、术中出血量、伤口愈合时间、住院时间。(2)膝关节功能恢复情况：记录2组患者自主直腿抬高时间及屈膝达25°、60°、120°的时间。(3)临床疗效：术后6个月，根据美国特种外科医院(hospital for special surgery,HSS)评分判定患者临床疗效。HSS评分≥85分为优，70～84分为良，60～69分为可，≤59分为差[6]。(4)并发症：观察2组患者术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组患者手术时间、术中出血量、伤口愈合时间及住院时间比较结果见表1。观察组患者手术时间显著长于对照组，伤口愈合时间和住院时间显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者手术时间、术中出血量、伤口愈合时间及住院时间比较Tab.1 Comparison of operation time,intraoperative bleeding,wound healing time and hospitalization time of patients between the two groups

2.2 2组患者膝关节功能恢复情况比较结果见表2。观察组患者自主直腿抬高时间及屈膝达25°、60°、120°的时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者膝关节功能恢复情况比较Tab.2 Comparison of the knee function recovery between the two groups

2.3 2组患者临床疗效比较观察组患者治疗效果优24例，良1例，优良率为100.0%(25/25)；对照组患者治疗效果优23例，良1例，可1例，优良率为96.0%(24/25)；2组患者治疗效果优良率比较差异无统计学意义(χ2=3.213，P>0.05)。

2.4 2组患者并发症比较观察组患者术后发生关节粘连1例，并发症发生率为4.0%(1/25)；对照组患者术后发生关节粘连1例，切口感染1例，并发症发生率为8.0%(2/25)；观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=1.036，P<0.05)。

3 讨论

FSF是一种常见的骨折类型，其致伤因素较多，主要包括交通事故、工业操作、重物砸伤、高处坠落等高能量伤害，且损伤较为严重，病情复杂，常需接受手术治疗[7-10]。FSF常用的临床治疗手段包括倒打髓内钉手术、髁钢板内固定术等；倒打髓内钉技术又可以分为关节镜下引导和徒手操作2种方法。关节镜下倒打髓内钉手术在置入髓内钉前需行关节镜观察，以准确确定髓内钉在股骨髁的进钉点，从而避免大范围切开造成的膝关节软骨、韧带等暴露所带来的损坏，然后置入髓内钉；而徒手倒打髓内钉手术无关节镜观察这一环节，直接置入髓内钉[11-12]。2种治疗手段均能达到基本的治疗效果，但各有优劣。本研究对关节镜下倒打髓内钉手术与徒手倒打髓内钉手术治疗FSF骨折的临床效果进行比较，以探讨FSF的最佳手术方式。

本研究结果显示，观察组患者手术时间显著长于对照组，伤口愈合时间和住院时间显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组；提示关节镜下倒打髓内钉手术创伤小，术中出血量少，更有利于术后伤口愈合、创伤修复。关节镜下倒打髓内钉手术可以准确定位髓内钉开口，避免大范围切开造成的膝关节软骨、韧带损坏等，有利于术后伤口愈合；虽然关节镜下倒打髓内钉术的手术时间较徒手倒打髓内钉手术更长，但是由于创伤小，术中出血量更少。本研究结果显示，观察组患者自主直腿抬高时间及屈膝达25°、60°、120°的时间显著短于对照组，且观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组；提示关节镜下倒打髓内钉手术治疗FSF有利于患者术后膝关节功能恢复，降低术后并发症发生率。在关节镜引导下倒打髓内钉可准确确定进针点，有效监测和保护膝关节韧带、髌骨软骨等组织，同时还可以探查关节腔，并处理膝关节内的隐性损伤和其他疾患，为术后膝关节功能康复提供了条件。本研究结果显示，观察组患者临床疗效优良率(100.0%)虽然高于对照组(96.0%)，但差异无统计学意义，这可能与本研究样本量较小有关，有待于进一步观察。

综上所述，徒手倒打髓内钉手术和关节镜下倒打髓内钉手术治疗FSF均可获得较好的治疗效果，但关节镜下倒打髓内钉手术定位准确，创伤小，有利于患者术后膝关节功能的快速恢复，且并发症少。本研究的不足之处是样本量小，尚有待进一步大样本研究。