经Wiltse 入路配合伤椎置钉治疗AO-B 型胸腰椎骨折的临床疗效观察

杨冬 杨成 刘炳武 李华明 王红叶 易柏洲 雷敏 谭小松 谭力文 曾东 姜磊

胸腰椎骨折为临床常见的脊柱骨折之一，据流行病学调查显示，其中胸腰段（T11-L2）骨折发病率可高达全部胸腰椎骨折发病率的80%[1]。早期有效的手术治疗可以重建脊柱序列，恢复椎体高度，预防迟发畸形及神经的损伤，有助于患者早期的功能锻炼，减少压疮等卧床并发症的发生。传统经后正中入路复位钉棒系统内固定术为临床常用的治疗方法，但其术中为了显露视野及椎体后柱关节等解剖结构，需大范围的剥离、牵拉椎旁肌，易造成多裂肌损伤和失神经支配，导致椎旁肌萎缩，甚至缺血坏死[2]，从而术后容易发生腰痛等并发症，且多裂肌过渡的牵拉导致肌肉中动脉血管再灌注，也是隐性失血的主要原因。相比于传统后正中入路，Wiltse 入路由多裂肌和最长肌之间显露椎板及上关节突结构，有效降低对肌肉的牵拉，可最大程度地减少对神经的损伤[3]。笔者回顾性分析自2018 年12 月至2020 年1 月重庆三峡医药高等专科学校附属中医院诊治的68 例符合AO-B 型胸腰椎骨折诊断的患者，分析比较传统后正中入路与Wiltse 入路的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①术前行X 线片、MRI 检查显示胸腰椎单节段骨折，后方韧带结构损伤，符合AO-B 型胸腰椎骨折的临床诊断；②男性患者年龄<65 岁，女性患者年龄<60 岁；③无椎管内占位临床症状，无需行椎板减压治疗者；④骨密度显示：T>-2.5；⑤患者具有较好的依从性（能积极配合临床观察者进行随访）。排除标准：①合并严重心、肺、肝、肾等功能障碍；②病理性骨折；③凝血功能异常。

1.2 一般资料

自2018 年12 月至2020 年1 月共纳入符合标准的患者68 例，其中采取Wiltse 入路配合伤椎置钉治疗（治疗组）32 例，采取传统后正中入路配合伤椎置钉治疗（对照组）36 例。

1.3 手术方法

全身麻醉满意后，患者取俯卧位，垫胸髂垫，腹部悬空，体位垫固定，先进行手法复位，助手分别位于头、足两侧，牵拉腋下与足踝部，术者按压伤椎部，复位前柱，收紧闭合后柱，C 臂机透视确定骨折复位情况，可进行二次复位至复位满意。

对照组：常规消毒、铺单，C 臂机透视定位骨折节段，后正中做长8～10 cm 的纵向切口，切开皮肤、皮下组织[4]。在棘突及椎板两侧切开胸腰筋膜，向外侧剥离椎旁肌，电凝止血，暴露椎板、上关节突、横突根部，以“人”字嵴顶点（胸椎为关节突中线与横突基底部中点交点）作为进钉点[5]。在伤椎上、下端邻椎予椎弓根攻丝，保证椎弓根四壁完整后，置入长度合适的螺钉。C 臂机透视确定骨折复位情况及内固定位置，见伤椎复位满意后，连接棒矫形连接后予适当椎体撑开、压缩，调整螺钉的角度，恢复椎体及椎间高度，单侧椎板行椎间异体骨植骨融合，安装横连接，冲洗后缝合腰背筋膜及皮下组织、皮肤。治疗组：消毒、定位、暴露深筋膜等操作同对照组，沿腰背筋膜剥离皮下组织，至棘突旁开约2 cm 处分别将两侧腰背筋膜切开，血管钳（或手指）钝性分离多裂肌和最长肌间隙，电凝止血，显露关节突和横突，显露“人”字嵴。定点及进针操作同对照组，连接棒矫形连接后予适当椎体撑开、压缩，调整螺钉的角度，恢复椎体及椎间高度，C 臂机透视确定骨折复位情况及内固定位置满意后，予安装横连接，冲洗后缝合腰背筋膜及皮下组织、皮肤[6]。

两组患者均于伤椎上、下相邻椎体置入单轴椎弓根螺钉，伤椎置入多轴椎弓根螺钉，伤椎所置入椎弓根钉的直径、长度小于上下椎体所置入的椎弓根钉[7]。

1.4 评价指标

记录两组患者的手术时间、术后下地时间、术中出血量、术后引流量、术后血清CK 表达水平等手术相关指标；术前，术后3 d、3 个月、6 个月的VAS 疼痛评分、ODI 功能评分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析。对所有患者治疗前、后各个时间点的相关数据进行记录，并予以相应的统计处理分析，比较治疗组与对照组间临床疗效的差异。一般资料采用2检验，评价指标分别采用重复测量资料的方差分析。<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

68 例患者均手术顺利，术中未出现椎弓根断裂、神经损伤，随访期间未出现感染、骨折延迟愈合、骨折不愈合及内固定物松动、失效等并发症。

2.1 一般资料比较

两组患者的年龄、性别、致病原因、AO 分型、损伤节段、受伤至手术时间等比较，差异均无统计学意义（>0.05），具有可比性（见表1）。

表1 两组患者临床观察资料比较

2.2 手术相关指标比较

两组手术时间、术中出血量、术后引流量及血清CK 表达水平，治疗组均明显少于对照组，差异具有统计学意义（<0.05），而下地时间两组间比较差异无统计学意义（>0.05）（见表2）。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.3 各时间节点的VAS、ODI 评分比较

VAS 评分：分别对两组患者治疗前、后4 个时间节点的VAS 评分进行重复测量资料的方差分析显示：术前、术后3 个月、术后6个月的组间比较，差异无统计学意义（>0.05），术后3 d 的组间比较，差异具有统计学意义（<0.05）；组内比较：术后3 个月、6 个月比较差异无统计学意义，其余比较差异均有统计学意义（见表3）。

表3 各时间节点的VAS 评分比较（，分）

表3 各时间节点的VAS 评分比较（，分）

ODI 评分：术前、术后3 个月、术后6 个月的组间比较，差异无统计学意义（>0.05），术后3 d 的组间比较差异具有统计学意义（<0.05）；组内比较：术后3 个月、6 个月比较差异无统计学意义，其余比较差异均有统计学意义（见表4）。

表4 各时间节点的ODI 评分比较（，分）

表4 各时间节点的ODI 评分比较（，分）

典型病例：患者，女，49 岁，高处坠落伤至L2椎骨折伴后方韧带损伤，AO-B 型：屈曲-牵张损伤，行经Wiltse 入路配合伤椎置钉术（见图1）。

图1 A.术前X 线片，示棘突间隙增宽；B.术前MRI 片示后方韧带结构损伤；C.术中，最长肌与多裂肌间隙；D、E.术后1 d X 线正侧位片，前缘高度、局部后凸角、螺钉位置维持满意

3 讨论

T11-L2位于胸椎与腰椎生理弧度的移行部，为胸腰段椎体主要的应力点，且活动度较大，容易发生骨折，因此构成了一种特殊的胸腰段解剖结构。AO-B型胸腰椎骨折后方韧带结构完整性被破坏，脊柱前部铰链较完好，复位时过伸压缩复位断裂的后方韧带结构，再通过撑开、压缩椎弓根螺钉，调整其角度，才能达到骨折复位的目的。针对脊柱胸腰段骨折的治疗，目前临床普遍认为，传统后正中入路开放复位配合钉棒系统坚强固定可恢复椎体正常序列和稳定性，能够最大程度地恢复机体功能。在临床上，开放后路手术并发症较多，该术式首先手术切口大，术野暴露造成的组织创伤大，要切断多裂肌与椎板的腱性连接，容易造成肌肉中滋养动脉的损伤，术中出血多，发生局部肌肉缺血性坏死及术中出血过多等可能[8]。同时该术式需要对脊柱椎旁肌群进行大范围剥离，在此过程中需要应用电刀从棘突上的止点剥离，不可避免地出现脊神经后支及腰神经后内侧支的细小分支造成损伤，极易引起多裂肌失神经支配和肌肉水肿，甚至发生缺血性坏死，从而产生一系列炎性反应[9-10]。导致术后术区疼痛，椎旁肌萎缩无力，远期疗效差。且研究表明脊柱运动时，多裂肌最先收缩，因此多裂肌止点破坏导致的肌力下降、肌肉萎缩，局部瘢痕组织的形成，是术后脊柱失稳、胸腰椎慢性顽固性疼痛的主要原因。椎间植骨融合虽然维持了脊柱的稳定，但患者屈伸、旋转活动受限，严重影响了患者的生活质量。

在手术中减少椎旁肌损伤，减少肌肉失神经支配，减少窦椎神经损伤，降低术后慢性腰痛发生率，减少术中出血量，最大限度减少创伤，有效恢复机体功能，尽可能保留脊柱的原始解剖结构，成为了广大手术医师共同的追求目的。AO-B 型胸腰椎骨折是一种不稳定骨折。手术的目的是恢复前柱的高度、复位闭合被破坏的后方韧带的张力带结构，以纠正脊柱后突畸形，恢复脊柱的稳定性，防止发生神经损伤。并采取有效的方法固定骨折使在复位状态下愈合。Wiltse 于1968 年对Watkin 提出的经骶棘肌和腰方肌入路改良，从而提出了经椎旁肌间隙入路的概念，于后正中线旁开3 cm 处做2 个纵行切口，于多裂肌和最长肌间隙中入路，1988 年Wiltse 等建议于后正中做单切口，沿腰背筋膜剥离皮下组织，至棘突旁开2～3 cm 处分别将两侧浅筋膜切开暴露骶棘肌后缘后，再通过穿支血管辨认多裂肌和最长肌之间的肌间隙进入通道[11]。改良后的Wiltse入路，通过肌间隙直接显露上下关节突及横突等椎体附件，直视下确定进针点位置，无需对椎旁肌行广泛剥离，避免了对窦椎神经及多裂肌的支配神经的过度牵拉[12]，且AO-B 型胸腰椎骨折是由矢状面上以小关节为轴心的由后向前的旋转剪切暴力造成，当前方的支撑性及后方的张力能够恢复，旋转轴就可以保留而无需融合，且也有学者的研究认为关节非融合和关节融合的长期临床疗效相当，Wiltse 入路较传统后正中入路有效地缩短了手术时间，减少对脊柱后方椎旁肌、韧带复合体的长时间牵拉所造成的损伤，避免了椎旁肌与棘突的瘢痕愈合，从而降低术后慢性腰痛发生率[13]。且可以利用韧带整复术间接减压神经组织，减少了迟发性神经损伤的可能性，因此特别适合不需要开放复位和开放减压的不稳定脊柱骨折。本研究中术后血清CK 表达水平，术后3 d 的VAS、ODI 评分组间比较差异有统计学意义。表明Wiltse 入路能有效地保护窦椎神经及腰神经后内侧支的细小分支，降低术后慢性疼痛的发生率。

腰椎肌肉的血管走形为单侧循环，且多为肌间穿支血管，肌肉之间并无明显的滋养血管通路。研究中的治疗组出血量及术后引流量明显少于对照组，表明Wiltse 入路对穿支血管损伤较少，有效地降低患者隐匿性出血的可能，且能相对保证术野的清晰，从而提高手术效率[14]。

通过本研究，笔者总结出椎旁肌并非完全平行于棘突，随着生理结构的改变，与中线呈三角形改变，随着节段上升，与中线距离越近，且通过手指触摸，可有效地对椎旁肌间隙在不同层面差异剥离，可有助于肌间隙的寻找，避免肌腱穿支血管的损伤[15]。

综上所述，对于AO-B 型胸腰椎骨折手术治疗患者，经Wiltse椎旁肌间隙入路较传统后正中入路具有出术中出血少、术后引流量少、术后腰背部损伤程度低、慢性腰痛发生率低及有利于患者康复等优点，值得临床推广。