腹直肌外侧入路联合髂坐钢板治疗髋臼前后柱骨折的临床疗效

姚勇 易成腊 周炎

髋臼骨折由于解剖位置深，整体结构不规则，其治疗一直是创伤骨科领域的难题。髋臼骨折手术入路的选择取决于多种因素，包括骨折类型、移位程度、软组织状况和手术时机。髂腹股沟入路由于切口大，解剖复杂[1]，而Stoppa 入路由于未能直接暴露髂外血管束[2]，术中如果造成髂外血管束的损伤，修补困难，失血量大，难以在基层医院广泛开展。腹直肌外侧入路具有切口短（10～15 cm），髂外血管束暴露充分，直接暴露于视野下，不用过分担心损伤及损伤后无法修补，不损伤腹股沟浅深环等优点，有一定普外解剖基础的主刀医师，即可顺利显示骨折断端。目前对于后柱骨折的固定可以采用后侧入路钢板固定、前侧通道螺钉固定、及前方髂坐钢板固定等方法。后侧入路钢板固定增加手术时间及异位骨化风险，前侧通道螺钉固定抗旋能力低于钢板螺钉。在髋臼骨折选择合适的手术入路进行良好的复位和坚强内固定，是手术治疗成功的关键。笔者根据自己临床工作经验，运用腹直肌外侧入路联合髂坐钢板治疗15 例髋臼前后柱骨折，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：有移位接受手术的髋臼前后柱新鲜骨折患者（“T”型骨折、前柱伴后半横形骨折、双柱骨折）。排除标准：①以上三种髋臼骨折类型合并后壁压缩骨折，需要后入路复位固定者；②合并骨盆环骨折需要复位固定者；③开放性髋臼骨折患者；④双侧髋臼骨折患者；⑤有手术禁忌证者。

1.2 一般资料

2016 年9 月至2020 年9 月，采用腹直肌外侧入路联合髂坐钢板治疗髋臼前后柱骨折患者共15 例，男9 例，女6例；年龄18～65 岁，平均（40.0±2.0）岁。受伤原因主要为交通事故伤和高处坠落伤，均为闭合性损伤。受伤至手术时间3～15 d，平均（7.0±3.0）d。所有收入患者术前均行X 线片、CT 平扫+三维重建检查。依照Letournel-Judet 分类方法[3]对髋臼骨折病例进行分型：“T”型4 例，前柱伴后半横形3 例，双柱8 例。

1.3 手术方法

本组所有髋臼骨折患者均采用全身麻醉，取仰卧位，患侧下肢消毒铺巾，以便术中被动屈伸髋、膝关节。切口为脐与髂前上棘连线的中下1/3 交点起至腹股沟韧带中下1/3 交点止，两点间连线即为手术皮肤切口（见图1），手术中可根据骨折部位向上延长切口或向内延长切口。切开皮肤至深筋膜，深筋膜下向两侧用骨剥松解，显示腹直肌前鞘、腹外斜肌、腹股沟韧带上方的浅环等，沿切口方向提起筋膜，打开筋膜后，伸入手指，分离壁腹膜和肌肉之间的间隙，再用电刀切开腹外斜肌、腹内斜肌至壁腹膜外，腹直肌外缘位于切口内侧，如果切口偏外就伴有部分腹外斜肌，精索（子宫圆韧带）位于外侧。于腹膜外间隙用手指沿耻骨梳在腹膜外钝性分离，显露内侧窗。分离髂腰肌及髂外血管束、精索间隙，一把“S”勾分别拉住腹膜及盆腔内组织，另一把“S”勾拉住髂腰肌，使用26 号硅胶管提起中间的髂外血管束及精索，显露外侧窗（见图2）。由外侧窗在骨膜下沿后柱剥离可显露至坐骨棘，显露过程一定要由助手屈曲膝、髋关节，减轻髂腰肌的张力[4]。如发现存在“死亡冠”[5]可直视结扎。前柱髂骨骨折由于有髂腰肌和腹肌的遮挡，显露困难，特别是肌肉发达者，可以向上斜向延长切口约3 cm，深筋膜下分离，将腹肌拉向内侧，显露髂骨内板，复位固定髂骨骨折。再经过外侧窗，复位前柱真骨盆缘髂骨骨折，经内侧窗，行髋臼前柱耻骨骨折的复位；直视下骨折复位满意后，行髋臼前柱固定。经过外侧的软组织窗，从前向后，骨膜下剥离后柱、方形区内侧至坐骨棘水平，显露髋臼后柱内侧面，采用顶棒及高低钳复位后柱骨折，克氏针临时固定，打入髂坐钢板。对于低位后柱骨折，若髂坐钢板无法牢固固定，可通过前柱钢板向后柱打入髋臼下螺钉[6]。双柱骨折合并后壁撕脱骨折，可在髂棘上另作长3～5 cm 切口，沿髂骨外板剥离，手指触摸到骨折断端，球头钳加压，螺钉从内向外固定[7]。

图1 实线部分即为切口线

图2 切口内二个窗

1.4 术后处理

固定完成后在下腹及髂窝留置两根引流管，逐层缝合，第二天接负压引流，引流量低于50 mL 时予以拔除引流管，术后根据出血情况常规抗凝，预防血栓形成。广谱抗生素常规使用48 h，若引流过多，可根据引流情况增加抗生素使用时间及负压引流管放置时间。第二天鼓励患者在床上进行髋膝关节屈伸锻炼。术后8～12 周根据复查情况确定患者下地负重时间。

1.5 评价指标

术后2 d 即给患者复查骨盆平片，髂骨斜位、闭孔斜位片，部分需复查三维CT，骨折复位质量采取改良的Matta复位标准评定[8]。优：骨折解剖复位，良：骨折残存移位0～1 mm，可：骨折残存移位2～3 mm，差：骨折残存移位>3 mm。术后1、3、6、12 个月随访，末次随访时采用改良的Merle D'Aubigne 和Postel 评分系统评定患髋功能[9]。优：无疼痛，步态正常，关节活动范围>75%，X 线片示无明显关节炎改变或轻微关节间隙狭窄及硬化；良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围>50%，X 线片示关节面硬化，关节间隙狭窄，有骨赘形成；可：中度疼痛，轻度跛行，关节活动范围<50%，X 线片示有明显关节狭窄，关节面硬化和骨赘形成；差：明显疼痛，跛行，关节僵硬伴畸形，X 线片示有明显关节炎改变或股骨头向髋臼中心明显脱位。

2 结果

本组患者的手术时间为2.5～4.0 h（平均3 h），术中出血量为500～1 500 mL（平均800 mL）。术中手术视野显露清晰，骨折复位固定顺利，术中通过C 臂透视骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位显示骨折对位良好，钢板螺钉固定牢靠，位置合适。按照Matta 影像学评估标准：优10 例，良4 例，差1 例，总体复位优良率93.3%。术后每月随访1 次，随访6～12 个月，骨折愈合时间12～24 周，平均16 周。患髋功能按改良的Merle D'Aubigne 和Postel 功能评分系统评定：优10 例，良4 例，差1 例。优良率93.3%。1 例因为引流不畅感染，经过换药处理及抗生素治疗后愈合。围手术期无患者出现神经血管损伤、深静脉血栓等并发症。6～12 个月随访2 例出现髋关节轻微疼痛，无内固定失效、异位骨化、股骨头坏死等并发症。

典型病例1：患者，男，51 岁，受伤1 周后手术，髋臼前柱伴后半横形骨折，后柱采用髂坐钢板加髋臼下螺钉固定（见图3）。

图3 A.术前骨盆平片；B.术前三维CT 显示髋臼后柱骨折；C.术前三维显示髋臼前柱骨折；D、E.术后X 线片示髂坐钢板联合髋臼下螺钉固定后柱骨折，复位固定良好

3 讨论

同所有关节内骨折一样，髋臼前后柱骨折需要良好的显露、解剖复位、稳定的固定，是术后获得良好的髋关节功能的基础。这类型骨折由于解剖位置深，显露困难，显露后怎样轻松复位固定骨折一直是临床研究的热点。

最早治疗髋臼前后柱骨折采用经典的髂腹股沟入路和Kocher-Langenbeck 联合入路，但手术时间较长，出血量大，增加了感染风险，也增加了异位骨化和股骨头坏死的风险[10]。经典的髂腹股沟入路显露充分，但切口长，解剖复杂，损伤大，需要逐步显露股外侧皮神经、腹股沟韧带、股神经、股血管、浅环等重要结构，血管束的牵拉，腹壁缝合不良，骨折断端对死亡冠的刺伤等，容易产生严重并发症，如股动、静脉血栓，腹股沟疝，死亡冠出血等[11]。改良Stoppa 入路解剖简单，为腹腔内入路，创伤小，手术时间短，钢板也易于放置[12]。但其不足之处在于：①对于腹肌强壮的患者，向外牵拉时容易在腹直肌止点撕脱，造成肌力下降；②切口远离骨折区，现在所有髋臼骨折复位器械都是针对髂腹股沟入路设计的，合并髂骨骨折，必须增加外侧窗得到骨折显露，必然增加创伤；③从正中劈开腹白线，若有正中切口手术史的患者，腹腔内广泛粘连，有损伤膀胱及壁腹膜的可能，行膀胱造瘘的患者，增加了感染几率；④髂外动静脉需要牵向“天花板”，助手不慎的操作容易导致动静脉的破裂，引起大出血，且修补困难；⑤前壁的显露无髂腹股沟入路和腹直肌外侧入路充分[13]。

腹直肌外侧切口入路是腹膜外入路，手术解剖结构相对简单，手术时间缩短。术中操作采用纵形显露，减少了对纵向走行的神经、血管造成过度牵拉，避免了神经瘫痪及血栓等并发症。该入路通过内外及髂窝3 个操作窗口，显露范围广。钢板直接放置于后柱、方形区的内表面，通过钢板螺钉的挤压力，逆损伤机制复位，避免后柱、方形区的固定不稳再次移位。无需联合后入路固定后柱，节省手术时间，降低损伤，避免异位骨化的发生。腹直肌外侧切口入路的优势在于：①较传统的髂腹股沟入路手术创伤明显减少：②对方形区的粉碎骨折可直视下进行复位，能有效地对方形区内侧面进行固定，防止其向盆腔内移位；③在完成髋臼前壁、前柱骨折复位后，可直视下复位后柱，采用螺钉钢板挤压技术，对后柱进行固定，避免了后方Kocher-Langenbeck 入路带来的创伤[14]。不足之处在于：经腹直肌外侧入路切口采用的是斜切口，可能会损伤切口侧最下方腹直肌的神经支配，但不影响整个腹直肌功能[15]。腹腔内操作容易损伤腹膜，造成粘连性肠梗阻，术中如果误入腹膜内，一定要小心缝合修补。对盆腔内组织的牵拉，可能会导致术后肠麻痹，术中切忌暴力牵拉，术后要等到肛门排气后，再缓慢由流食过度到普食。对髋臼的显露无髂腹股沟入路充分，对于严重粉碎的髋臼骨折，采用扩大的髂腹股沟入路更利于手术操作。髋臼骨折伴有后壁压缩骨折，需联合Kocher-Langenbeck入路复位固定后柱。

杨运平等[12]通过研究显示，男性髋臼后柱内侧置钉的安全距离位于坐骨大切迹前方约2.8 cm内，女性约2.4 cm内。许玉林等[16]通过三维重建技术研究表明平均安全区宽度（）为27.5mm，闭孔管最高点至坐骨大切迹之间的平均垂直距离（）为45.8 mm，两者比值为（0.60±0.08），男性与女性的值相比，差异无统计学意义（>0.05），但男性的值和值均明显高于女性（<0.05）。以上研究证实了髋臼后柱内侧贴坐骨大切迹放置钢板的可行性。髋臼后柱的解剖形态为“三棱柱”形，后入路时，固定后柱贴坐骨大切迹固定，同样，前入路为了避免螺钉穿入关节，放置钢板要靠近髋臼后缘，以增加螺钉的把持性。依靠逆损伤机制，使用顶棒、高低复位钳等进行复位，克氏针临时固定，再通过钢板螺钉的挤压，复位固定后柱。髂坐板需要略微过塑形，增加推挤力。如术中感觉后柱稳定性不足时，可通过前柱钢板向后柱打入髋臼下螺钉，实现髋臼的三角固定，增加稳定性。Khajavi 等[17]研究显示，通过钢板螺钉固定比单一螺钉固定对骨质能起到很好的把持作用，还有更好的抗旋转能力。髂坐钢板位于四方体内侧和坐骨大切迹前方，真骨盆内及坐骨大切迹后侧存在着许多重要神经、血管结构，如髂外动静脉、闭孔神经血管束、坐骨神经等结构，行骨膜下剥离或在坐骨大切迹放置拉钩、复位器时，容易对这些解剖结构造成损伤，可导致术中大出血，术后下肢活动、感觉功能障碍等。术中操作一定要轻柔，避免复位器械滑脱。

自2012 年Keel 等[18]首次报道通过腹直肌外侧入路治疗复杂髋臼骨折以来，该入路逐渐被临床医生所采用。该入路显露范围广，可以前后柱同时显露，钢板放置方便。熊然等[19]报道采用腹直肌外侧入路治疗15 例髋臼骨折合并同侧骨盆骨折患者，术后6 个月根据改良Merle D'Aubigne 和Postel 评分系统评定疗效：优10 例，良4 例，可1 例。与本组研究结果一致。本组15 例患者采用腹直肌外侧入路联合髂坐钢板固定治疗，手术时间平均为3 h，术中出血量平均为800 mL。术后骨折复位质量按照Matta 影像学评估标准：优10 例，良4 例，差1 例，总体复位优良率93.3%。随访期间无1 例患者发生骨折再移位、神经损伤、静脉血栓形成及异位骨化等并发症。这说明采用单一体位、单一入路缩短了患者的手术时间、减小了创伤，降低了神经损伤、异位骨化等并发症的发生率。

综上所述，经腹直肌外侧入路联合髂坐钢板治疗髋臼前后柱新鲜骨折，具有创伤小，显露清楚，手术操作方便，固定可靠，并发症发生率低的等优点。对髋臼的显露无髂腹股沟入路充分，对于严重粉碎的髋臼骨折，采用扩大的髂腹股沟入路更利于手术操作。但对于陈旧性髋臼骨折或以上三种骨折合并后壁压缩骨折，单前侧入路无法行后柱复位固定，需联合Kocher-Langenbeck 入路复位固定后柱。