关节镜辅助下可吸收软骨钉固定急性髌骨脱位合并膝关节骨软骨骨折的临床疗效观察

曾学珠 范程 汤波 李洪飞 赵鹏

急性髌骨脱位占膝关节损伤的2%～3%，是导致膝关节血肿的第二大类疾病[1]，急性髌骨脱位后容易导致骨软骨骨折，有研究发现其发生率为30%～50%[2]，骨折部位好发于髌骨内侧面及股骨滑车前外缘非负重区，因游离骨软骨块的存在，通常需要手术治疗[3]，笔者采用关节镜辅助下可吸收软骨钉固定治疗膝关节骨软骨骨折33 例，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016 年3 月至2020 年1 月期间在西宁市第一人民医院运动医学科就诊，诊断为急性髌骨脱位合并膝关节骨软骨骨折，经CT 测量骨块直径大于5 mm 并经手术治疗固定骨软骨块共33 例的患者资料。其中，男14 例，女19 例；年龄12～29 岁，平均（19.52±4.45）岁；左侧17例，右侧16 例；均有明确急性外伤史，其中单纯髌骨内侧骨软骨骨折23 例，髌骨内侧软骨面+股骨外侧髁骨软骨骨折6 例，单纯股骨外侧髁骨折4 例，合并半月板损伤4 例，均有不同程度内侧支持带损伤；骨折块直径平均（12.70±6.34）mm，均有不同程度的关节肿痛及活动受限；髌骨内缘压痛阳性，Q 角平均（17.36±4.55）°，术前完善膝关节正侧位X 线拍片、CT 及MRI 检查，评估合并损伤，并在伤后3～15 d，平均（7.24±2.87）d 完成手术。

1.2 手术方法

麻醉成功后，患者取仰卧位，患肢大腿根部绑扎止血带，消毒铺单，术前30 min 静脉滴注头孢呋辛，常规取膝关节镜前内、前外入路进入关节清理血肿，仔细探查关节内结构，如前后交叉韧带、内外侧半月板、关节软骨面、髌骨轨迹、内外侧支持带等结构，通常游离骨软骨块位于髁间窝前方、内外侧沟、髌上囊等位置，若骨块影响镜下操作，可将软骨块暂时移至髌上囊，髌骨软骨面及股骨外侧髁常可见骨软骨缺损，仔细评估内侧支持带损伤情况，根据患者情况行镜下松解髌骨外侧支持带，向近端松解至腱腹交接处，远端松解至平齐髌骨下缘附近，若合并半月板等结构损伤，同时予以处理；在髌骨内缘0.5～1.0 cm 处取长约5 cm 左右纵行切口，逐层切开直至关节内，小心取出骨软骨块备用，用2.0 mm 克氏针沿髌骨冠状轴穿刺协助外翻髌骨，充分暴露髌骨骨折面，彻底清理骨床表面炎性组织及血凝块，必要时1.0 mm 克氏针钻孔新鲜化创面，清理骨块表面凝血块，边缘软骨可予以适当修整，将骨块予以复位，调整至关节面平整后，用2 根1.0 mm 克氏针临时固定，根据骨块大小用2～4 枚软骨钉（芬兰Inion 公司，聚乳酸可吸收钉2.0 mm，见图1）予以固定，紧缩缝合内侧支持带及关节囊，若合并股内侧肌腱性部分撕裂，则予以缝合，或取自体肌腱重建内侧髌股韧带,若合并股骨外侧髁骨折并且需要固定的，在镜下用穿刺针定位切口位置，取小切口同上述方法予以固定。

图1 聚乳酸可吸收软骨钉，直径2.0 mm，钉尾部有金属套头，置入螺钉后去除

1.3 术后处理

术后佩戴可调膝关节支具12 周，术后2 周内进行股四头肌等长收缩、直抬腿、踝泵、内推髌骨训练等功能锻炼，避免负重行走，2 周后逐步练习膝关节屈伸活动，第3～4周患侧肢体部分负重行走，5 周时患膝被动活动范围达到0°～90°，之后每周增加5°～10°，至术后3 个月可完全负重行走。

1.4 观察指标

①术前术后膝关节功能评分采用Lysholm膝关节评分和HSS 评分[4-5]；②影像学检查，术后X 线拍片及CT 扫描评估是否有骨块脱离、移位等，并观察骨折愈合情况；③术后并发症情况，有无伤口感染、复发脱位、关节绞锁、关节僵硬等情况。

1.5 统计学方法

对各项数据均用SPSS 16.0 统计学软件进行分析。计量资料均用均数±标准差表示，术前、术后膝关节功能评分采用配对样本检验进行分析，检验水准值取双尾0.05。

2 结果

本研究33 例患者术后均获得随访，随访时间7～28 个月，平均（15.15±5.54）个月，伤口均达到甲级愈合，1 例患者术后出现关节内血肿，经穿刺抽液、放置引流管后治愈，未出现感染等并发症，术后6 个月复查膝关节拍片及CT 检查，1 例患者骨折边缘稍有移位翘起，位置在髌骨下极内侧，骨块对合部分已达到骨性愈合，未出现脱落、卡压绞锁等症状，其余32 例患者骨软骨块均得到良好的愈合，Lysholm 膝关节评分从术前（19.33±6.86）分提高到术后6个月时（89.72±5.11）分，两组数据比较差异有统计学意义（<0.01）；HSS 评分从术前（38.63±7.40）分提高到术后6个月时（92.15±4.42）分，两组数据比较差异有统计学意义（<0.01）。患者术后复查时疼痛缓解，功能恢复良好，无关节活动受限、绞锁、再脱位，髌前疼痛等并发症出现，恐惧试验阴性，均能完成日常生活自理。

表1 术前及术后6 个月膝关节功能评分及对比（，分）

表1 术前及术后6 个月膝关节功能评分及对比（，分）

典型病例：患者，男，16 岁，骑自行车时不慎摔倒致伤右膝出现肿痛、活动受限3 d 入院。诊断：右侧急性髌骨脱位，髌骨骨软骨骨折；完善检查后行关节镜辅助下可吸收软骨钉固定髌骨骨软骨骨折手术，术后恢复良好（见图2）。

图2 A.术前膝关节侧位片；B、C.术前CT 及三维重建；D、E.术中取出的骨软骨块及髌骨软骨面缺损；F.骨软骨块复位固定后；G、H.术后3 d 的CT 平扫及三维重建；I.术后6 个月时膝关节侧位片

3 讨论

髌骨脱位好发于青少年，大部分为运动损伤所致[6]。目前研究发现，髌骨脱位与髌骨及股骨滑车发育异常、高位髌骨、Q 角增大、全身韧带松弛、股四头肌内侧头力量下降、膝关节屈曲旋转外力等因素有关[7]。合并骨软骨骨折的患者在急性髌骨脱位中占30%～50%，位置多位于髌骨内下方和股骨外侧髁，通常在较大的外力下出现骨软骨骨折，其原因目前认为在髌骨脱位时，髌骨内侧缘与股骨外侧髁之间的撞击及脱位后复位过程中两者的对吻损伤所致，此外，青少年髌骨软骨与软骨下骨之间的连接强于骨本身的连接[8]，软骨下骨承受剪切应力能力不足也是导致青少年骨软骨骨折的重要原因。

通常大部分骨软骨骨折块位于髁间窝前方，在膝关节X线正侧位片能识别骨折块，但仍有相当一部分患者骨折片较小或者骨折块在膝关节正侧位片中与股骨髁重叠时，X 线片不易发现，研究提示，青少年骨软骨骨折36%的患者X 线片阴性[9]；需要完善CT 及MRI 检查，才能明确骨软骨块的大小、位置以及骨折部位；当外伤仅导致软骨面剥脱或游离时，X 片及CT 均无法显示，MRI 可协助诊断，并且对判断合并损伤及受伤机制有重要意义。部分患者还可能合并半月板损伤、内侧副韧带损伤等相关信息，阅片时还应注意与前交叉韧带下止点撕脱骨折等疾病相鉴别，对制定手术方案有重要意义。因此建议对青少年急性外伤所致的膝关节肿胀，完善X 线片、CT、MRI 检查，避免漏诊误诊。

急性髌骨脱位合并骨软骨骨折通常需要手术治疗，文献报道手术方法较多，有骨块取出、切开复位内固定、软骨面成形、软骨修复移植等[10]，无统一手术标准，大多数学者采用切开复位内固定，固定材料各异，如金属螺钉、可吸收缝线、可吸收棒、可吸收螺钉等[2,11-15]。本研究中的33 例患者，均采用2.0 mm 可吸收软骨钉固定，术中见骨块复位加压固定良好，术后6 个月复查时32 例患者骨软骨均得到良好的愈合，仅1 例患者骨折边缘稍有移位翘起，但未出现脱落、卡压绞锁等症状，患者总体对治疗效果满意，膝关节Lysholm 评分和HSS 评分均较术前有明显提高（<0.01），患者术后末次复查时功能恢复良好，对治疗效果满意。本研究术前病例选择均为新鲜骨折的病例，平均（7.24±2.87）d完成手术，CT 测量骨块直径均大于5 mm 的，术中易于解剖对位并利于愈合，超过3 周的陈旧性骨软骨骨折病例应慎重选择骨折复位内固定手术，因骨折断面经磨损而变得光滑，难以达到解剖复位，影响骨折愈合。

关节镜辅助下可吸收软骨钉固定有如下优点：①关节镜可辅助定位骨折块和明确关节内的损伤情况，协助切口位置选择；②置入时已做埋头处理，基本无软骨面磨损；③软骨钉材料可吸收，术后不需要二次取出螺钉；④直径2.0 mm软骨钉强度足够，有螺纹，不易退钉，还可起到一定的加压效果。手术操作中应注意以下几点：①为取得术中良好的暴露，笔者建议从髌骨冠状轴用2.0 mm 克氏针横穿髌骨协助髌骨外翻，可轻松暴露骨床，并且在4～5 cm 切口内即可完成手术操作；②去除骨折断面的肉芽组织及凝血块，必要时用1.0 mm 克氏针钻孔新鲜化，便于骨软骨块愈合；③务必使用配套工具预钻孔，测量深度并攻丝，并用5 mL 注射器针头注水冲洗骨道内骨屑，必要时修剪螺钉长度，适度加压，防止螺钉断裂，尽量一次成功；④笔者使用的Inion 公司的软骨钉尾部膨大，建议使用配套埋头器做好埋头处理，必要时用磨钻对钉尾进行打磨处理，至平整或少许凹陷为度；⑤骨软骨块在关节内血肿的滋养浸泡下会少许膨大，复位时可以根据缺损区域对骨软骨块边缘做适当修整，使关节面平整，以取得良好的骨折复位；⑥骨块固定后，予紧缩缝合内侧支持带和股四头肌内侧头肌腱，或重建内侧髌股韧带，并根据患者情况松解外侧支持带，纠正髌股关节轨迹。

关节镜辅助下可吸收软骨钉固定膝关节骨软骨骨折，可微创、准确、安全地恢复关节面完整性，无需二次手术取出内植物，术中还可通过内侧髌股韧带重建紧缩及外侧松解调整髌股关节轨迹，避免复发脱位，治疗效果确切，是髌骨脱位合并骨软骨骨折的良好的治疗方式。