空心钉辅助内侧支撑钢板治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的临床疗效观察

吴晓峰 高峰 尹自飞 朱旭日 熊晓扬 徐锋 王建伟

PauwelsⅢ型股骨颈骨折的骨折端移位较为明显，属于不稳定性骨折[1-3]，易产生短缩及内翻畸形，引起内固定失效，且极易破坏股骨头的血供，引发股骨头缺血性坏死[4-5]。所以选择正确合理的内固定方式显得极为重要。目前，治疗股骨颈骨折最常用的术式为3 枚空心加压螺钉固定。3 枚钉呈倒三角形的排列方式，可以将骨折断端进行加压，术中创伤小，操作简单，故成为一种常用术式。但对于不稳定性PauwelsⅢ型骨折而言，由于其Pauwels 角较大，骨折线过于接近垂线，使得空心钉的抗旋转及抗剪切能力降低，故术后发生退钉、骨不连、断端移位等内固定失败几率较高。为了降低单纯使用3 枚钉固定所产生的内固定失败几率，股骨颈内侧放置一支撑钢板，部分抵消旋转力及剪切力的作用，3 枚钉联合内侧支撑钢板这一新型术式应运而生。作为一种新的手术方式，其临床效果有待进一步深入研究。故本研究以昆山市中医医院2013年5 月至2017 年5 月收治入院的70 例PauwelsⅢ型不稳定性股骨颈骨折患者作为研究对象，探讨3 枚空心钉联合内侧支撑钢板较单纯3 枚空心钉固定的疗效优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取昆山市中医医院2013 年5 月至2017 年5 月诊治的青壮年PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者。纳入标准：①PauwelsⅢ型股骨颈骨折（Pauwels 角>50°）；②年龄为18～60岁；③患肢骨折前无行走及活动障碍；④一侧闭合性新鲜股骨颈骨折；⑤自受伤至手术时间小于1 周；⑥患者精神及认知功能正常。排除标准：①术野皮肤不完整或患有皮肤病；②严重的骨质疏松症；③病理性骨折或陈旧性骨折（超过14d）；④合并严重的心脑血管疾病、精神疾病、自身免疫性疾病、血液系统疾病、肝肾功能异常患者；⑤孕妇或哺乳期妇女；⑥临床数据不完整。共纳入了70 例患者。A 组（3 枚空心钉辅助内侧支撑钢板）44 例，男27 例，女17 例；年龄19～58（38.82±7.16）岁；致伤原因：车祸伤25 例，高处坠落伤19 例；受伤部位：左侧21 例，右侧23 例；按骨折部位分型：经颈型15 例，头颈型29 例。B 组（单纯3 枚空心钉）26 例，男 17 例，女 9 例；年龄 18～59（38.86±7.22）岁；致伤原因：车祸伤15 例，高处坠落伤11 例；受伤部位：左侧12 例，右侧14 例；按骨折部位分型：经颈型10 例，头颈型16 例。两组患者在性别、年龄、致伤原因等方面比较，差异无统计学意义（>0.05），具有可比性（见表1）。

表1 两组患者术前一般资料

1.2 手术方法

B 组：患者全麻成功后，协助其仰卧位于可透视牵引床上，轻微垫高患侧髋关节，常规消毒铺巾后，于患侧髂前上棘下外3 cm 处做一5 cm 长手术切口，切开皮肤，并逐层钝性分离皮下组织，注意保护患侧皮神经，纵行切开阔筋膜，沿股外侧肌和缝匠肌肌间隙进入，倒“T”形切开关节囊，注意结扎旋股外动脉，清除周围淤血及坏死组织后显露骨折端，直视下牵引并外展内旋患肢，使之解剖复位后予克氏针临时固定，C 臂机透视引导下于大粗隆下方2 cm 位置平行置入3 枚导针，然后打入3 枚空心钉，使其尖端距股骨头软骨下0.5 cm，再次透视见复位满意，空心钉位置良好，退出导针，以生理盐水多次冲洗，放置引流管并逐层关闭切口。

A 组打入3 枚空心钉（方法同上）后，将患肢外旋并外展以暴露股骨头内侧部分，将4～6 孔的塑型后管状钢板置入股骨颈内侧，用锁定螺钉对骨折端进行固定。透视见骨折复位良好，内固定位置较满意，反复冲洗后缝合关节囊及手术切口。

1.3 术后处理

两组均常规使用抗生素3 d，保持患肢中立位可稍外展，术后24 h 常规预防性使用肝素抗凝，以预防术后可能出现的感染情况，术后均口服伤科接骨片1 个月，以活血化淤，消肿止痛。术后1 周内，可在床上行常规的功能锻炼：术后1 d 可主动进行患侧踝关节的跖曲和背伸运动；术后2 d 在疼痛忍耐的范围内可适当行股四头肌的等长收缩锻炼；术后3 d 可适当行髋膝关节的屈伸活动。术后1 周可逐渐手扶双拐无负重的下地活动，术后1 个月、3 个月、半年、1 年定期复查X 线平片，根据平片所示骨折愈合情况决定下一步是否可部分或完全负重行走。

1.4 观察指标

记录并比较两组的手术时间、术中出血量、输血率、术后骨折愈合情况，以门诊就诊来复查或电话随访的形式，了解术后并发症的发生情况。用髋关节Harris评分以了解髋关节功能[6]。

1.5 统计学方法

使用SPSS 19.0 统计学软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，采用 检验；计数资料以百分率（%）表示，采用2检验。<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

对所有患者术后均随访1 年以上，平均随访（62.5±12.9）个月。两组在手术时间方面，A 组为（85.45±17.16）min，B 组为（71.56±15.20）min，差异有统计学意义（<0.05）；A 组术中出血量为（240.17±22.65）mL，B 组为（136.34±20.18）mL，差异有统计学意义（<0.05）；两组输血率均为0，差异无统计学意义；在骨折愈合时间上，A 组为（17.60±3.48）周，B 组为（20.92±4.04）周，A 组骨折愈合时间明显短于对照组，差异有统计学意义（<0.05）。两组术前的Harris 评分分别为A组（38.35±6.68）分，B 组（37.24±5.25）分；术后3 个月和6 个月Harris 评分两组均较术前高，A 组术后3 个月、6 个月分别为（61.75±4.98）分和（88.09±3.56）分，B 组分别为（53.59±4.79）分和（72.35±4.88）分，A 组的各时间点的Harris 评分均高于B 组，差异有统计学意义（<0.05）。具体数据见表2。

表2 术前和术后两组患者观察指标

术后并发症出现情况：A 组3 例（6.82%），无内固定失效病例，骨不连1 例，股骨头坏死2 例；B 组共出现12 例（46.15%），内固定失效3 例，骨不连4 例，股骨头坏死5例。并发症发生率方面，两组比较差异有统计学意义（<0.05）（见表3）。出现并发症的患者均进行了人工关节置换，术后获得了良好恢复。

表3 两组患者术后并发症发生情况[n（%）]

典型病例1：患者，女，46 岁，左侧股骨颈骨折（Pauwels Ⅲ型），采用单纯3 枚空心钉固定，术后骨折愈合（见图1）。

图1 A、B.术前X 线片和二维CT 示左侧股骨颈骨折（Pauwels Ⅲ型）；C、D.采用单纯3 枚空心钉固定治疗，术后X 线片；E、F.术后1 年示骨折愈合

典型病例2：患者，男，39 岁，右侧股骨颈骨折（Pauwels Ⅲ型），采用3 枚空心钉辅助内侧支撑钢板治疗（见图2）。

图2 A、B.术前X 线片和三维CT 示左侧股骨颈骨折（Pauwels III 型）；C、D.3 枚空心钉辅助内侧支撑钢板治疗术后8 周X 线片；E、F.术后1 年示骨折愈合

3 讨论

Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折一直是临床上的难题。针对股骨颈骨折，临床上常用的方法有两种：人工关节置换术和内固定术。然而人工关节置换术是一个有时限的手术，对于年轻的患者采用这种方法必须面对翻修的风险。据相关报道[7]，全髋关节置换术10 年的翻修率在10%以上，虽远低于半髋关节置换术，但对于年轻患者，这并不是一个首选方案。因此，对于年轻患者股骨颈骨折仍以内固定术为主。有研究显示，对于Pauwels Ⅰ、Ⅱ型股骨颈骨折，空心钉内固定有效率可达95%以上[8]。但相对于Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折，较大的高垂直剪切应力较易导致退钉、髋内翻畸形、生物力臂短缩等术后并发症情况的出现[9]。针对这类情况，不少学者提出了不同的内固定方案。有人提出使用交叉螺钉或横向拉力螺钉（与骨折端呈90°角度）的方法[10-11]，他们认为这种方法可以减少部分骨折端的剪切应力，能有效减少髋内翻及短缩。然而Parker 等[12]认为，这种方法会导致更多股骨头坏死可能。也有研究显示，加压髋螺钉拥有更强的失效载荷及轴向刚度，是一种更优的内固定方案，但实验仅为体外模拟结果，缺少进一步临床检验[13]。另外，Nowotarski等[14]提出一种新型股骨颈锁定钢板，多重的锁定螺钉结合横向拉力螺钉，可以提供更强的失效载荷、转动及轴向刚度，但缺少进一步的临床数据研究。有学者提出3 枚空心钉联合内侧支撑钢板，认为可以更好地对抗垂直剪切力，降低内固定失败率，本研究通过比较两种内固定方法（3 枚空心钉联合内侧支撑钢板和单纯3 枚空心钉）治疗的本院70 例Pauwels Ⅲ患者，进一步分析总结3 枚空心钉联合内侧支撑钢板治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的临床疗效和优缺点。

本研究中，虽然采用3 枚空心钉联合内侧支撑钢板治疗患者的手术时间及术中出血量均比采用单纯3 枚空心钉的多，但是两者输血率并无明显差异。研究表明，3 枚空心钉联合内侧支撑钢板组的骨折愈合时间较短。本研究中，两组患者均采用切开复位的手术方式，骨折均达到了满意复位。而3 枚空心钉联合内侧支撑钢板组在股骨颈内侧放置一支撑钢板，一定程度上减少了骨折端的部分垂直剪切力，使得骨折端比单纯3 枚空心钉更稳定。3 枚空心钉联合内侧支撑钢板组一共有3 例（6.82%）并发症，无内固定失效病例，骨折不愈合1 例，股骨头坏死2 例；单纯采用3 枚钉固定组共出现12 例（46.15%）并发症，内固定失效3 例，骨折不愈合4 例，股骨头坏死5 例。并发症发生率两组间比较，差异有统计学意义（<0.05）。术后Harris 髋关节评分3 枚空心钉联合内侧支撑钢板组明显高于单纯采用3 枚钉固定组。3枚空心钉联合内侧支撑钢板，在保留空心钉抗旋转的基础上，通过钢板的支撑作用，可将钢板的剪切力一定程度上转化为可促进骨折愈合的压应力，提高骨折端稳定性，进而更好地促进骨折愈合及更早的功能康复，一定程度上可减少骨折术后并发症发生率，降低术后疼痛的发生，改善术后功能。切开复位可以在直视下进行复位，避免了闭合复位中的反复牵引引起的二次伤害。钢板位于股骨颈的内下方，加上轻柔的术中操作，手术不会损伤旋股内外侧动脉，这也就不会影响到股骨头的血供。另外，术中倒“T”形切开关节囊可以清除囊内血肿，降低囊内高压，减少股骨头坏死的风险[15]。

PEI 等[16]长期随访了3 枚空心钉治疗的250 例股骨颈骨折患者，平均随访90 个月，股骨头坏死率高达16%，统计学分析显示骨折类型、骨折复位质量不满意和术后骨折移位是发生股骨头坏死的危险因素。本组研究70 例股骨颈骨折患者平均随访62.5 个月，虽然随访时间略短于上述研究，但是股骨颈骨折发生股骨头坏死多在骨折后2～3 年中。本研究B 组中26 例Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折采用单纯空心钉固定，术后5 例发生股骨头坏死，发生率达19.23%，与Pei等[16]的研究接近，而A 组中44 例Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折采用空心钉辅助内侧支撑钢板治疗，仅2 例发生股骨头坏死，坏死率仅为2.27%，远低于B 组患者和Pei 等[16]的研究，表明内侧辅助支撑钢板固定更加稳定，术后对抗剪切力有效防止骨折移位，降低股骨头坏死发生率。

Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的骨折线更加垂直，导致垂直方向的应力明显增加，单纯使用空心螺钉进行动态加压固定，往往不足以对抗垂直方向的剪切力，导致螺钉穿出股骨头，骨折移位，发生髋内翻[17]。而先用空心螺钉对股骨颈骨折断端进行加压，然后于股骨颈内侧置入重建锁定钢板，可以对抗股骨颈内侧剪切应力，同时将动态持续加压转变为静态加压，可以明显增加骨折断端的稳定性。生理上股骨颈内侧皮质增厚形成股骨矩对抗垂直剪切力，股骨颈骨折破坏了内侧股骨矩，而在股骨颈内侧放置钢板可以重建股骨矩，符合股骨颈力学原理。本研究中3 枚空心钉辅助内侧支撑钢板的确能减少Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者术后并发症，差异有统计学意义。但这种固定方式也存在不足，如在支撑钢板两端都用螺钉固定，将空心螺钉持续动态轴向加压变为了静态加压，如骨折断端出现吸收，断端则难以持续加压。因此，也有学者提出支撑钢板近端不打螺钉，这样既保留了内侧的支撑作用，又保留了空心钉的持续加压作用，但这还需要更多临床试验进一步论证[18]。

综上所述，空心螺钉结合内侧支撑钢板治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折，内固定效果较单纯空心螺钉治疗较好，复位质量好，可一定程度上降低并发症发生率，有效缓解疼痛，促进骨折愈合进程，从而明显改善髋关节功能。但本研究纳入病例较少，病例类型不够全面，且少与其他内固定方式进行比较，因此远期临床效果还有待进一步深入分析及评估。