髓内钉与接骨板治疗老年肱骨近端骨折的疗效分析

姜壮 项阳 秦佳军 王华松*

肱骨近端是全身好发骨折的部位之一，其中老年人是高发人群，所占比例约为全部肱骨近端骨折患者的73%[1]。老年患者多合并骨脆性的增加、骨小梁的丢失及周围软组织条件较差等因素，在治疗上具有一定的挑战性。以往切开复位接骨板固定成为临床医师的主流选择[1-2]，但该手术方式需大量剥离软组织，损伤较大，不符合当前流行的微创外科（minimally invasive surgery，MIS）和快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的发展。近年来，因肱骨近端髓内钉有着微创和闭合复位等优点，以及具有中心性固定和抗旋转等生物力学优势，逐渐被应用在临床中。本研究分析两种手术干预方式对老龄肱骨近端骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥60 岁的老年患者；②患肢受伤前功能无异常；③闭合性新鲜骨折；④能耐受手术。排除标准：①合并同侧患肢其他部位骨折；②合并同侧血管、神经损伤；③失访者。

1.2 一般资料

回顾中国人民解放军中部战区总医院2017 年7 月至2019 年6 月手术干预53 例老龄肱骨近端骨折患者相关数据。根据干预措施的不同分为两组：髓内钉组（髓内钉固定，28例）和接骨板组（接骨板固定，25 例）。髓内钉组28 例，男12 例，女16 例；平均年龄（70.07±6.41）岁。接骨板组25例，男7 例，女18 例；平均年龄（70.36±5.45）岁。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.3 手术方法

所有患者均采用全麻，麻醉满意后取沙滩椅位，将患肢放置于床旁的托手架上，务必使上臂自然下垂，且与肘部有一拳左右距离，以方便术中纵向牵拉等操作。常规消毒、铺单。

髓内钉组：取肩峰外侧顶部切口，长3～4 cm，逐层切开，暴露肱骨近端和部分肩袖，在冈上肌腱移行为肌肉的区域纵行切开，用沙丁氏钳向前侧牵拉长头腱并保护，显露肱骨头。利用纵向牵引手法复位及克氏针摇杆撬拔技术（Joystick 技术[3]）对骨折进行大致复位并临时固定。C 型臂机透视确认复位满意后，选取肱骨头最高点作为进针点插入导针，开口扩髓腔，选取大小适度的髓内钉（英国施乐辉）。注意髓内钉插入后钉尾帽须在软骨下3 mm 左右，避免尾帽高出软骨面。近端使用“啄木鸟”钻孔技术，依次测深、拧入3 枚螺钉完成近端锁定，再完成远端2 枚螺钉的锁定。C 型臂机透视后及被动活动肩关节确认后，冲洗、逐层缝合，术毕。

接骨板组：取胸大肌—三角肌入路12～14 cm，逐层切开，找到头静脉并加以保护，钝性分离胸大肌—三角肌。暴露骨折断端，直视下复位后选取合适大小接骨板（天津正天）放置于大结节下方约6 mm、结节间沟后侧方约3 mm，依次在接骨板的近远端钻孔、测深和拧入合适大小螺钉。C型臂机器透视确认后冲洗、缝合，术毕。

1.4 术后处理

术后患者采用肩肘带辅助外固定，术后3 d 疼痛稍缓解后即可开始肩关节被动运动和上肢肌肉的等长收缩运动。术后2 周开始主动结合被动运动，根据个人骨折情况和康复进度逐渐加强活动范围。出院后也定期门诊复查及电话随访，根据复查和随访结果指导下一步锻炼。

1.5 评价指标

记录术中失血量、切口总长度、手术时间、并发症、骨折愈合时间，以及术后1 个月、3 个月、1 年随访时采取Constant-Murley 评分[4]。Constant-Murley 评分标准为100分，标准中含有活动度40 分、患肢力量25 分、日常活动20 分、疼痛15 分。

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布的两组计量资料比较时使用独立样本检验，不符合正态分布采用秩和检验。两组间计数资料比较采用2检验，等级资料比较采用Mann-Whitney U 检验。<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者全部获得1 年以上随访。在性别、年龄、Neer骨折分型、受伤至手术时间等相关数据上，两组比较差异无统计学意义（>0.05，见表1），具有可比性。

表1 两组患者一般情况比较

髓内钉组术中失血量、切口总长度及手术时间均显著优于接骨板组（<0.05，见表2）。接骨板组术后1 个月、3 个月的Constant-Murley 评分都低于髓内钉组，差异具有统计学意义（<0.05，见表3）；但术后1 年两组Constant-Murley评分比较差异无统计学意义（>0.05，见表3）。髓内钉组和接骨板组的骨折愈合时间分别为（3.16±0.24）个月和（3.23±0.22）个月，差异无统计学意义（>0.05，见表3）。髓内钉组术后1 年随访时有1 例出现肩关节周围轻度疼痛，与主钉尾帽稍高于肱骨头软骨面有关。接骨板组有1 例出现骨折延迟愈合，术后1 年随访时有1 例出现轻度疼痛和1 例中度疼痛。

表2 两组患者术中情况比较（）

表2 两组患者术中情况比较（）

表3 两组患者随访情况比较（）

表3 两组患者随访情况比较（）

典型病例1：患者，女，60 岁，肱骨近端Neer 两部分骨折，行髓内钉固定术（见图1）。

图1 A-C.术前平片及CT 三维示肱骨近端骨折；D-F.术后1 个月X 线及三位CT 重建影像学复查结果，复位良好

典型病例2：患者，女，62 岁，肱骨近端Neer 三部分骨折，行接骨板固定（见图2）。

图2 A-C.术前平片及CT 三维示肱骨近端骨折；D-F.术后1 个月X 线及三维CT 重建影像学复查结果，复位良好

3 讨论

肱骨近端是肩关节周围好发骨折的部位之一，尤其在骨质疏松和骨脆性增加的老龄人群中发病率日益增加。其中，大部分无移位或少许移位的老年患者可采取保守治疗，而其他类型往往需要手术的干预[5-6]。随着外科手术技术“微创化、精准化”的发展、预期寿命的提高和老年患者对生活质量要求的增加，手术干预的比重也逐年增加，尤其在移位明显的肱骨近端骨折中[7]。

在肱骨近端骨折的老年患者中，常见的手术方式有切开复位接骨板固定术、闭合复位髓内钉固定术和肩关节置换术等。肱骨近端骨折累及关节，属于关节周围骨折，需要解剖复位和坚强的固定。以往，在采取保头的情况下，切开复位接骨板固定是临床上普遍接受的治疗措施。但传统切开复位接骨板手术切口较长，术中软组织剥离广泛，使局部血供破坏，术后肱骨头缺血坏死的概率也大大提高。此外，在生物力学方面，接骨板固定为髓外的偏心性固定，对于内侧骨皮质粉碎性骨折且不稳定的患者，术后肱骨头容易出现内翻和后倒畸形、螺钉的切出和接骨板断裂等情况[8]。近年来，随着肱骨近端髓内钉固定的普及，大部分学者认为，相对于锁钉接骨板，髓内钉（有限切口）闭合复位固定对软组织保护好，对局部软组织微循环影响小，并发症少，更为安全[9-11]。且在生物力学方面，髓内钉为同心圆性固定，生物力学稳定性好（抗内翻等优势明显），其近端多平面多方向锁钉螺钉控制肱骨头和近端骨块，把持力好，固定牢靠，更适合老龄患者。

在此，为对比髓内钉与接骨板诊治老龄肱骨近端骨折疗效，进行本次回顾性研究分析。本次纳入患者为老年患者外科颈骨折的两部分骨折和移位不明显的三、四部分骨折。结果发现，在术中失血量、切口总长度和手术时间等方面，髓内钉组均显著优于接骨板组（<0.05），提示髓内钉固定手术创伤小、软组织保护性强。本研究与高峰等[12]的研究结果一致，髓内钉组在手术时间和术中失血量方面更优。髓内钉组术后1 个月及3 个月的肩关节功能及Constant-Murley评分优于接骨板组，但在1 年左右随访时Constant-Murley评分两组比较差异无统计学意义（>0.05），其结果提示髓内钉固定能提前恢复肩关节功能，但是在术后1 年左右时，两组均获得了比较满意的功能，结果与李刚和王刚等[9,13]的研究结果一致。但术后中远期疗效是否有差异，还需长时间的随访验证。在并发症方面，本研究接骨板组中有1 例出现骨折延迟愈合，与术中软组织剥离广泛及手术创伤有关。手术干预的目的在于术中良好的复位和固定，使患者能够早期的活动，尽快的回到以前的生活状态中。显然，髓内钉固定更加贴合手术干预的目的。有学者提出，闭合复位髓内钉对于严重的三、四部分骨折作用有限[12]。在此，笔者建议在选择合适的适应证的情况下，肱骨近端交锁髓内钉固定是一种优势方法，如外科颈骨折的两部分骨折和较少移位的三、四部分骨折；而对于分离移位较大的三、四部分骨折或有限切开后仍不能纠正复位者，仍需采用切开复位锁钉接骨板固定。

总之，对于老年肱骨近端外科颈骨折的两部分骨折和移位不明显的三、四部分骨折，髓内钉与接骨板治疗均可获得较佳的肩关节功能。但髓内钉相对手术时间短、软组织保护好、能提前恢复肩关节功能等，是治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折的优势手段。但此方法受限于回顾性研究，纳入病例数不足，纳入患者存在一定的偏倚，且没有中远期的疗效观察和研究，有待后期行大样本、前瞻性、长时间随访研究来进一步的验证结论和观点。