全腹腔镜下经网膜囊外入路与内入路根治术在胃癌患者中的应用效果比较

李新民

(商丘市第五人民医院 普外科，河南 商丘 476000)

胃癌为常见消化道恶性肿瘤，会导致消化不良、食欲减退、穿孔、贫血等症状，具有较高的发病率与病死率[1]。根治性手术可用于早期或局部进展期癌症的治疗，腹腔镜胃癌根治术以其独特的微创性质，成为早期及进展期胃癌治疗的重要方式，术中通过对网膜囊的完整切除，以实现彻底清扫淋巴结的目的[2]。研究显示，腹腔镜手术疗效与安全性较高，但不同入路手术治疗效果有所差异，常规的网膜囊内路解剖可能因手术视野范围的限制造成大量出血影响术野清晰度，在一定程度上增加手术难度[3]。而经网膜囊外路胃癌根治术是对网膜囊内路胃癌根治术的优化，其是从网膜囊外入路寻找系膜间隙和血管，降低对血管的误伤，以减少出血量。因此，本研究将重点比较全腹腔镜下两种不同入路胃癌根治术在胃癌患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年1月至2021年7月商丘市第五人民医院收治的110例胃癌患者病历资料，依据手术路径分为经网膜囊内入路组(55例)与经网膜囊外入路组(55例)。经网膜囊内入组患者年龄55～70岁，平均(62.65±2.35)岁；男33例，女22例；临床分期Ⅰa期16例，Ⅰb期24例，Ⅱa期11例，Ⅱb期4例；组织学类型低分化癌5例，黏液腺癌9例，管状腺癌18例，乳头状腺癌23例。经网膜囊外入组中患者年龄55～71岁，平均(63.12±2.52)岁；男35例，女20例；临床分期Ⅰa期17例，Ⅰb期22例，Ⅱa期11例，Ⅱb期5例；组织学类型低分化癌4例，黏液腺癌8例，管状腺癌20例，乳头状腺癌23例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可对比性。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①胃癌符合文诊断标准[4]，并经胃镜检查及黏液活检确诊；②临床分期为Ⅰ～Ⅱ期；③患者能够耐受腹腔镜手术；④患者病历资料完整，无缺失。(2)排除标准：①中途转开腹手术；②既往存在腹部手术史；③合并脾门及脾动脉周围淋巴结肿大；④合并行姑息切除术。

1.3 手术方法

1.3.1术前准备 两组患者术前均完善相关检查，入室后采取分腿式平卧位，气管插管麻醉调整患者体位为头高脚低。建立气腹，维持气腹压为12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，在脐孔处行10 mm戳孔放置镜头，左侧腋前线缘下行12 mm戳孔为主操作孔，脐左 5 mm戳孔为辅操作孔，右侧腋前缘下5 mm及由锁骨中线平脐上5 mm戳孔；超声刀、肠钳置入操作孔全面探查。

1.3.2经网膜囊外入路组 将肝脏进行悬吊，从左至右依次进行横结肠系膜、胰腺被膜剥离。切开腹膜，将横结肠系膜前叶分离，达网膜囊外，沿网膜囊外间隙分离，清扫第6组淋巴结；暴露胃十二指肠动脉，并分离至肝总动脉分叉处，分离胃左动脉侧壁及脾动脉起始部，分离夹闭切断胃左静脉，清扫第7、第9组淋巴结；沿肝总动脉至胃十二指肠分叉处清扫第8a淋巴结。胃右动脉裸化并夹闭、切断，清扫第5、第12a组淋巴结。转到左侧网膜囊操作，剥离胰腺被膜相通于胰上间隙，对胃网膜左血管和部分胃短血管进行分离并夹闭、切断，清扫第4sa、第4sb组淋巴结；在胃动脉根部裸化并离断，清扫第11组淋巴结；完全裸化脾门区各血管，清扫第10组淋巴结。

1.3.3经网膜囊内入路组 超声刀分离达十二指肠球部，距肿瘤>5 mm处，使用可吸收夹钳对胃网膜右侧血管近端至胃网膜无血管区结扎，将小网膜膜及肝十二指肠韧带游离，可吸收夹钳对胃右动脉结扎，剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，并游离达贲门，可吸收夹钳对胃左血管结扎，并对十二指肠残端进行处理，完成与外入路组相似的胃的游离与淋巴结清扫操作；取出胃标本并吻合。进行腹腔冲洗，放置引流管，随后将切口关闭。

1.4 观察指标(1)手术及恢复指标：两组患者手术时间、切口长度、术中出血量、术后排气时间、拔除引流管时间及住院时间。(2)肿瘤相关指标：两组患者平均肿瘤直径、淋巴结清扫总数。(3)并发症：两组患者感染、粘连性肠梗阻、吻合口出血、吻合口瘘等并发症的发生情况。

2 结果

2.1 手术及恢复指标与经网膜囊内入路组相比，经网膜囊外入路组手术时间更长、术中出血量更少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术及恢复指标比较

2.2 肿瘤相关指标经网膜囊外入路组淋巴结清扫总数高于经网膜囊内入路组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组平均肿瘤直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组肿瘤相关指标比较

2.3 并发症发生情况两组并发症发生情况比较，差异无统计学意义(χ2=1.063，P=0.303)。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较(n，%)

3 讨论

胃癌的形成主要与胃内壁细胞生长失去控制有关，癌细胞除在胃壁生长，还可能进入淋巴系统，形成淋巴结转移，并通过血液途径扩散到胃外部其他器官，使患者身体与精神经受到严重创伤。早期及进展期胃癌主要通过手术治疗，传统的开腹手术通过直接腹部切口进行操作，手术视野范围广，且能够以手的触感及肉眼直接观察、辨认组织解剖结构，利于淋巴结的显露与彻底清扫，但开腹手术相对创伤要大，并发症所导致的后遗症也相对较多，对患者术后恢复不利[5]。

近年腹腔镜逐渐用于胃癌根治术中，相较于开腹手术，大大缩小切口长度，减少术中出血量，安全性提高。经网膜囊内入路更强调血管解剖，通过将胃结肠韧带切开，从而进入小网膜囊内操作，但术中因大量剥离，可能会误伤结肠动脉、脾上极血管等，且对脾门淋巴结的清扫及血管裸化存在瑕疵。经网膜囊外入路强调膜解剖，首先进行各间隙分离，而后再行血管处理，使膜能够更完整的呈现，并且以血管及后腹壁作为支撑点，更能够清晰暴露层次，利于血管的裸化及淋巴结的清扫，减少对血管的误伤。

本研究结果显示，与经网膜囊内入路组相比，经网膜囊外入路组手术时间更长，但术中出血量更少，且淋巴结清扫数目也显著多余经网膜囊内入路组，由此可见，经网膜囊外入路组虽然手术时间长，但能够显著降低术中出血量，提高淋巴结数量。分析原因可能为，经网膜囊外入路在剥离网膜囊时并不进入网膜囊内，而是在四周进行钝性分离，利于网膜囊的完整性的保护，手术更为细致，因此需要耗费更长的时间，而这种分开方式能够有效减小对血管的破坏，使解剖层次更为清晰，利于出血量的减少及淋巴结清扫程度的提高[6]。此外，两组患者术后恢复相关指标、并发症发生率比较差异并不明显，表明经网膜囊内、外入路均具有一定的安全性，利于患者术后恢复。

综上所述，与经网膜囊内路全腹腔镜胃癌根治术相比，经网膜囊外入路全腹腔镜胃癌根治术能够显著减少术中出血量，提高淋巴结清扫程度，有较高的应用价值。