ICL植入术后晶体更换的原因分析

李 娜，唐苑婧，蒋林志

（广西医科大学第一附属医院眼科，南宁 530021）

有晶状体眼后房型人工晶体（implantable collamer lens，ICL）植入术因其矫正范围广、具有可逆性等诸多优点，应用越来越广泛。拱高是评价ICL 手术安全性的关键指标，过高或过低的拱高与术后并发症密切相关，对于拱高过高或过低的患者，只能通过更换人工晶体型号来解决。ICL更换虽能有效地解决拱高不合适的问题，但是二次手术会增加患者的心理负担，同时会增加手术并发症的风险。准确选择晶体型号，减少极端拱高的发生，避免二次手术一直是学者们关注的问题。本研究通过分析行ICL 更换的患者资料，评估导致拱高过低或过高而需要行晶体更换的原因，为临床减少晶体更换率提供帮助。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年7 月至2019 年6 月在广西医科大学第一附属医院接受ICL 植入术的患者96例（186眼），行ICL更换的有7例（7眼）。纳入标准：（1）年龄18～45岁；（2）屈光度基本稳定（1年内屈光度改变＜0.5D）；（3）前房深度＞2.8 mm；角膜水平直径＞10.6 mm；（4）角膜内皮细胞计数＞2 000个/mm2；（5）眼压正常；（6）同意并耐受手术。排除标准：（1）存在眼部活动期炎症（如虹膜炎、葡萄膜炎等）；（2）青光眼、白内障、视网膜脱离、圆锥角膜等眼部疾病；（3）全身状态较差或存在全身系统性疾病(如自身免疫性疾病、结缔组织病、糖尿病等)。

1.2 方法

1.2.1 检查项目

所有患者均接受常规检查，包括视力、眼压、验光、裂隙灯检查等。角膜水平直径（WTW）使用Pentacam 和卡尺重复测量两次取平均值。拱高测量使用Oculus 公司Pentacam 眼前节分析诊断系统。房角及ICL位置使用法国光太超声生物显微镜（UBM）。

1.2.2 手术方法

ICL更换术前3 d左氧氟沙星滴眼液滴眼，术前30 min复方托吡卡胺滴眼液散瞳，0.5%盐酸丙美卡因滴眼液表麻后，钝性分离原角膜主切口，注入粘弹剂维持前房，晶体调位钩将距离切口最近的一个晶体襻调至前房，晶体拉镊及显微镊将晶体取出，往前房注入粘弹剂，植入一个新的ICL 晶体，调位，冲洗前房，术毕。

1.2.3 术后处理及随访

术后予妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼1～2 周。定期随访患者视力、眼压、拱高、角膜内皮等，并观察有无并发症的发生。

1.2.4 拱高预测的计算方法

已知弦长A和弧长B，求拱高h（如图1）。根据B=n/360×2πR，sin(n/2)=(A/2)/R,（A/2）2+（R-h）2=R2，可求得h。以WTW 为弦长，ICL 长度为弧长，将两次植入的不同ICL 型号的尺寸代入以上公式，可从理论预测拱高的变化量。

图1 拱高计算方法示意图

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。用Spearman相关分析和多元逐步回归分析来解释拱高与各参数之间的关系。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究纳入病例96例共186眼，其中男37 例，女59 例，平均（25.17±4.57）岁。所有的患者术后至少随访3 个月，术后3 个月时的平均拱高为（431.90±243.80）μm。患者术前生物测量参数和拱高情况，见表1。

表1 患者相关生物测量参数的统计

2.2 相关与回归分析 将拱高与各参数作Spearman相关分析，结果显示，拱高与ACD、WTW、ACV（P＜0.001）、AL（P=0.016）呈正相关关系，而与SE、Km 不具相关性(P＞0.05)，见表2。将拱高与ACD、WTW、ACV 和AL 进行逐步多元回归分析，得出预测：拱高=416.139×ACD+100.472×WTW+25.620×AL-2 744.692，回归模型具有统计学意义（F=27.921，P＜0.001）。从回归方程可知ACD对拱高的影响最大，其次为AL、WTW。

表2 拱高与各参数的相关性分析

2.3 晶体更换

2.3.1 一般资料 本研究96 例186 眼中有7 例7 眼因拱高问题行ICL 更换术，将其中拱高过低（4 眼）设为A 组，拱高过高（3 眼）设为B 组，A 组中的4 眼拱高均小于100 μm；B 组中3 眼拱高均大于1 000 μm，其中2 例部分房角关闭，1 例人工晶体位置倾斜。7例7眼病例术前及术后基本数据，见表3和表4。

表3 行ICL更换术的术前基本资料

表4 ICL更换术前、术后参数变化

2.3.2 晶体更换术前、术后数据比较

A 组更换的晶体长度均加大一个型号，平均拱高提高了（245.00±134.78）μm（t=3.635，P=0.036），房角和前房容积的改变无统计学差异（均P＞0.05）。B 组更换的晶体长度均减小一个型号，拱高下降了（683.33±30.55）μm（t=-38.741，P=0.001），房角增大了（15.67±2.47）°（t=10.984，P=0.008），前房容积的变化无统计学意义（P＞0.05）。

2.3.3 拱高变化量预测

经更换晶体后，拱高的平均变化量为（432.86±253.56）μm，与预测的理想拱高变化量相比，4 眼（57.14%）的实际拱高变化量与预测拱高变化量较接近，3 眼（例2、例3、例4）与预测拱高变化量相差较大，拱高提高不明显，见表4。

2.4 位于晶体襻固定位置的睫状体囊肿

例7患者的10点位置有一个0.64 mm大的睫状体囊肿，刚好处于晶体其中一个襻固定的位置，导致拱高较大，且晶体位置发生偏斜；A 组中的1 眼（例2）睫状体囊肿位于1点和6点，不在晶体襻所固定的位置，其对拱高的影响不大。

2.5 并发症

ICL 植入术后和更换术后均未出现角膜水肿、白内障、青光眼和葡萄膜炎等严重并发症。

3 讨论

理想的拱高值为250～750 μm，对拱高低于100 μm或高于1 000 μm合并房角关闭或晶状体异常的患者需进行ICL 更换。我们使用Pentacam 和卡尺的平均值来确定WTW。大部分病例能获得合适的拱高，同时也存在测量误差，本研究中有3 例WTW测量误差较大导致拱高不合适。尤其对于一些角膜缘存在异常的病例，如角膜缘新生血管等，Pentacam 对角膜缘半透明带识别不清，甚至无法自动测量出其WTW的结果。卡尺测量受检查者的影响较大，检查者对角膜缘半透明带的准确定位直接决定测量结果，这需要检查者逐渐积累经验提高测量准确性。

ICL 型号的选择主要取决于WTW，参考ACD值，对WTW 处于临界值的患者，ACD 的影响较大。本研究结果表明，ACD与拱高呈强正相关。例1患者WTW处于临界值，根据其ACD较小，选择了较小型号的晶体，导致拱高过低。仅根据ACD来调整ICL 长度过于片面，尤其对于一些自然晶状体前凸度较大的浅前房患者。部分研究以晶体厚度来代替晶体前凸度，建议前房深度小于3.1 mm且晶体厚度大于4 mm的患者选择大一型号的晶体以获得更合适的拱高[1]。本研究术前的WTW 测量由2 名检查者分别使用Pentacam和卡尺测量，术后再使用Pentacam 复核，其中有3 眼（42.86%）WTW 测量误差在0.2 mm 以上。1 眼（例2）术前测量的WTW 偏小，2眼（例5、例6）的WTW测量偏大。1眼（例1）的前房深度较浅，且为早期手术的病例，其术前ICL的型号选择偏小，导致拱高过低，经更换大一型号的晶体后拱高增加到正常。

目前对于水平睫状沟的直径（STS）的研究较多，但尚无统一定论。Packer 等[2]的Mata 分析则显示，使用WTW或STS所获得的ICL平均长度、拱高范围比较相似。本研究中有3例（例2、例3、例4）拱高低于100 μm，经更换较大型号的ICL 后，拱高提高不明显，与预测的理想拱高变化量相差较大，考虑可能是由于STS较WTW明显大或存在睫状突发育不良或悬韧带松弛导致。因患者植入的晶体为新型中央孔型人工晶体，目前暂未见此晶体引起晶体混浊的报道，其远期的并发症还需进一步观察。

正常人群中原发性睫状体囊肿的发病率较高[3]。有报道认为，位于2、4、8 或10 点钟的较大的或多个睫状体囊肿可能导致拱高过高和晶体位置倾斜[4]。本研究的结果与报道的一致，例7患者的睫状沟10点、12点位置分别有一个0.64 mm、0.52 mm大的睫状体囊肿，拱高较大，且晶体位置发生偏斜；而例2睫状体囊肿位于1点和6点位置，不在晶体襻所固定的位置，所以其对拱高的影响不大。

总之，ICL 晶体更换手术能有效解决术后拱高不合适的问题,术中OCT可以更准确地提供数据以便术中对拱高异常者及时更换[5]。导致拱高过低或过高而需更换晶体的原因包括WTW测量误差、ICL型号选择不当、睫状沟水平直径较WTW 大和位于晶体襻固定位置的睫状体囊肿等，术前精准检查测量是解决问题的关键。