原发性卵巢癌肉瘤16例临床分析*

潘忠勉，李 春，李 力

（广西医科大学附属肿瘤医院妇瘤科暨区域性高发肿瘤早期防治研究教育部重点室验室，南宁 530021）

原发性卵巢癌肉瘤（ovarian carcinosarcoma,OCS），又名卵巢恶性中胚叶混合瘤，是一种发病率低（约占卵巢恶性肿瘤的1%～2%）、诊断需病理确诊、恶性程度高、易转移、易复发、预后差的肿瘤。有恶性上皮成分，同时还有肉瘤成分，根据其中肉瘤成分，区分为同源性（肉瘤成分来源于原发肿瘤部位的间质成分）或异源性（肉瘤成分不是来源于原发肿瘤部位的间质成分）[1]。因发病率低，目前还没有统一的诊疗，没有理想的治疗方案。本文回顾性分析了广西医科大学附属肿瘤医院2008 年1 月至2019 年5 月收治的具有完整资料的16 例原发性卵巢癌肉瘤患者的临床病理资料，探讨该病的临床特点、治疗及预后，旨在为该病的诊治提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组原发性卵巢癌肉瘤患者16例，年龄17～62 岁，中位年龄52 岁，患者的临床分期（FIGO分期2014年）、年龄、腹水、单侧或双侧、减瘤效果、血清CA125、术后化疗、绝经状况等临床特征，见表1。

表1 16例原发性卵巢癌肉瘤患者的临床特征

1.2 原发性卵巢癌肉瘤症状 16 例原发性卵巢癌肉瘤患者均有腹胀、腹痛等症状，均无阴道出血，2例腹痛剧烈，伴恶心、呕吐。

1.3 肿瘤标志物检测 16 例患者治疗前均有CA125 不同程度升高：106～1 046 U/mL；有6 例CA199 升高：65～1 050 U/mL；有5 例CA153 升高：44～97 U/mL；有3 例CEA 升高：8～57 ng/mL；有2 例HE4 稍升高：113 pmol/L 和139 pmol/L；有1 例CA724稍升高:8 U/mL；有1例AFP升高：34 ng/mL。

1.4 影像学表现

1.4.1 超声 均探及宫旁类圆形或欠规则肿物，长径大小范围6～24 cm，边界欠清，内呈低回声（个别病例肿物内以实质性稍强回声为主，嵌有少许无回声区），欠均匀。

1.4.2 CT 表现 盆腔可见囊实性病变，边界欠清，最大肿块直径7～25 cm，密度不均，实性部分不规则，中心可见坏死灶，增强扫描见不均匀强化表现。1 例盆腔多发肿大淋巴结影，其中较大者约2.0 cm。14 例有腹水征。2 例出现肿物侵犯右输尿管中段致其上输尿管扩张、肾盂积水。血管重建，多数提示肿物内见较多迂曲血管影。

1.5 治疗方法

单纯手术4 例；手术+术后化疗12 例。化疗方案：异环磷酰胺+顺铂+吡柔比星、多西紫杉醇+吉西他滨+卡铂、卡铂+紫杉醇、盐酸表柔比星+顺铂。患者基本的手术方式为卵巢肿瘤细胞减灭术。术后辅助治疗方案：除4 例行单纯手术的外，其余12 例均行不同程度的含铂类药物为基础的化疗。8例复发病例中，2例行放疗。

1.6 术后病理

本组病例术后病理，癌成分可见中—低分化腺癌、神经内分泌癌、高级别浆液性乳头状腺癌、鳞癌、宫内膜样癌、透明细胞癌等；肉瘤成分可见纤维肉瘤（同源性）、软骨肉瘤、横纹肌肉瘤等。其中7例行免疫组化检查，上皮成分：CKpan、CK5/6、P40、CK7、EMA多呈阳性表达；肉瘤成分：Vimentin（+）、WT-1 部分阳性。此外，P53、ki-67 多呈阳性表达。2例出现盆腔淋巴结转移。

1.7 观察指标

对患者的临床表现、实验室检查、影像学特点、病理特点、治疗方案、影响预后因素等进行回顾性分析。

1.8 统计学方法

用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，Kaplan-Meier 法生存分析，Log rank 检验比较生存差异，采用Cox 回归模型进行多变量分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 卵巢癌肉瘤复发转移情况

根据影像学检查结果或二次手术情况，发现8 例出现复发、转移灶，时间分别为术后1 个月、2.5 个月、2.5 个月、3 个月、3 个月、11.5 个月、33.5 个月、55 个月。其中，盆腔复发灶8 例，盆腔多发淋巴结转移瘤1例，腹腔转移瘤2例，肝脾转移瘤2例，肺部转移瘤2例，右肺门、纵隔及右前肋膈角淋巴结转移瘤1 例。16 例患者中，10 例死亡，其生存期分别是 2个月、2.5个月、3.6个月、3.7个月、5个月、12个月、24.4个月、40个月、45个月、61个月。

2.2 卵巢癌肉瘤患者生存与预后分析

2.2.1 卵巢癌肉瘤患者生存与预后的单因素分析 变量包括临床分期（FIGO 分期）、患病年龄（≥50岁和＜50岁）、腹水（有和无）、卵巢肿瘤（单侧和双侧）、减瘤效果（满意和不满意）、血清CA125水平（≥35 U/mL 和＜35 U/mL）、术后化疗（有和无）、绝经状态（已绝经和未绝经）等。结果表明，临床分期较晚、术后未行化疗患者预后较差（P＜0.05），其它因素差异无统计学意义（P＞0.05）,见表1。

表2 16例原发性卵巢癌肉瘤患者预后的单因素分析

2.2.2 多因素分析 对临床分期、术后化疗行Cox多因素分析，结果表明，临床分期、术后化疗是影响卵巢癌肉瘤预后的独立因素（P＜0.05），见表3。

表3 16例原发性卵巢癌肉瘤预后的COX比例风险模型多因素分析

3 讨论

3.1 临床特征及病理特点

原发性卵巢癌肉瘤多发生于绝经后妇女，本组16例患者年龄17～62岁，中位年龄53岁，11例已绝经；患者多因腹痛、腹胀、发现盆腹部包块就诊，当肿瘤侵犯或压迫周围脏器，可出现相应系统症状。如本组有1例出现尿频、尿急症状，有1例出现肛门坠胀感，1 例出现双下肢肿胀。在临床症状、体征等，卵巢癌肉瘤与卵巢上皮性癌相比，无特异性，确诊主要靠病理诊断[2]。卵巢癌肉瘤患者血CA125 等肿瘤标记物水平明显超出正常值，这些肿瘤标记物可作为评估肿瘤消长的重要指标，以评估疗效。

本组病例术后病理结果显示，癌成分可见中—低分化腺癌、神经内分泌癌、高级别浆液性乳头状腺癌、鳞癌、宫内膜样癌、透明细胞癌等；肉瘤成分可见纤维肉瘤、软骨肉瘤、横纹肌肉瘤等。其中7例行免疫组化检查，上皮成分：CKpan、CK5/6、P40、CK7、EMA多呈阳性表达；肉瘤成分：Vimentin（+）、WT-1部分阳性。此外，P53、ki-67多呈阳性表达，与其他学者报道的情况相似[3]。

3.2 治疗

3.2.1 手术 原发性卵巢癌肉瘤目前综合治疗是其主要治疗手段，该病应尽早行手术治疗，术后辅以化疗[4]。目前关于卵巢癌肉瘤的治疗依然是沿用卵巢上皮性癌的治疗模式：以手术为主的综合治疗，手术原则和卵巢上皮性癌的肿瘤细胞减灭术一样，手术尽量做到没有肉眼残余病灶。Garg 等［5］通过监测、流行病学和最终结果数据库（surveillance epidemiology and end results，SEER）对2 759 例子宫癌肉瘤、924 例卵巢癌肉瘤患者的临床数据进行分析，与未行淋巴结清扫的卵巢癌肉瘤患者相比，淋巴结清扫使患者病死率降低34%（HR0.66，95%CI0.56～0.78）。David等［6］研究提示，满意的肿瘤细胞减灭术是卵巢癌肉瘤的独立影响因素。本研究原发性卵巢癌肉瘤16 例均进行了卵巢肿瘤细胞减灭术，有8例在随访期内复发和转移，说明尽管按照目前的标准治疗方案，原发性卵巢癌肉瘤很容易产生血行转移。

3.2.2 化疗 目前常用的化疗是含铂类药物为基础的联合化疗。常用的化疗方案有：（1）紫杉醇+卡铂；（2）异环磷酰胺+顺铂；（3）异环磷酰胺+紫杉醇；（4）紫杉醇+异环磷酰胺+卡铂［7］。李宁等[8]的28 例卵巢癌肉瘤病例回顾性分析中，从6 个月无复发生存率[紫杉醇/卡铂（TC）方案组、其他含铂方案组、非铂方案组分别为83%、36%、60%]和3年生存率（TC方案组、其他含铂方案组、非铂方案组分别为67%、10%、60%）来看，TC组略好于其他两组。提示在目前的治疗方案中，TC 可能是较为有效的选择之一。Rutledge 等［9］回顾分析了铂类、异环磷酰胺联合化疗组与卡铂、紫杉醇联合化疗组，前者DFS和OS长于后者，考虑可能和该方案兼顾了肉瘤成分及上皮成分有关。Xanthoulis 等[10]报道2 例卵巢癌肉瘤患者术后予多柔比星腹腔灌注化疗,结果提示患者的DFS 分别为2 年、3 年,该研究指出满意的肿瘤细胞减灭术和手术后早期行腹腔灌注化疗可能是治疗卵巢癌肉瘤患者的较好方法。本组研究病例所用化疗方案均含铂类药物，主要的化疗方案：多西他赛+卡铂4例，紫杉醇+卡铂、多西他赛+奥沙利铂各3例，紫杉醇+顺铂、多西他赛+顺铂各2例。12例化疗患者中，有8 例联合腹腔灌注化疗。本研究患者预后的单因素、多因素分析结果显示，术后化疗是卵巢癌肉瘤患者预后的一个独立因素（P＜0.05）；术后行化疗患者与术后未行化疗患者的3年生存率分别为76.4%、0.0%，提示卵巢癌肉瘤患者术后应进行辅助化疗，可改善预后。卵巢癌肉瘤的最佳一线化疗方案尚未确定，Melissa 等[11]回顾1996 年9 月至2017 年7 月收治的卵巢癌肉瘤31 例，2 例为IC 期，5 例为Ⅱ期，21 例为Ⅲ期，3 例为Ⅳ期。所有分期的中位PFS 和OS 分别为9.3 个月和19.7 个月。15 例（48%）首次治疗采用卡铂/紫杉醇，7 例（23%）采用异环磷酰胺/紫杉醇，6 例（19%）采用异环磷酰胺方案，3例（10%）未接受化疗。卡铂/紫杉醇治疗的患者与异环磷酰胺/紫杉醇组相比，无进展生存期显著延长（17.8 个月vs.8.0 个月，P=0.025），但所有治疗方法的总生存率相似。鉴于这种肿瘤的罕见性和侵袭性，进一步研究最佳一线化疗方案是必要的。本研究Cox多因素分析结果表明，临床分期、术后化疗是影响卵巢癌肉瘤预后的独立因素，所以该疾病除了手术以外，必须强调术后的化疗。

3.2.3 放疗 放疗在卵巢癌肉瘤中较少使用。李洪君等[12]对12 例卵巢癌肉瘤病例进行分析，3 例进行辅助性放疗，除1例因肿瘤进展外，另2例生存期分别是2 年4 个月、4 年3 个月，提示对于局限于盆腔的残余病灶，进行放疗有一定的作用。但有报道，术后辅助放疗对总的生存期没有提高，但放疗可以减小局部复发的风险[13]。本组病例中2例盆腔复发患者行放疗，临床分期别是Ⅰ期、Ⅱ期，生存期分别是40 个月、26 个月。因放疗病例数较少，无法得出放疗可改善患者预后的结论。

3.3 预后

癌肉瘤患者预后较差，其预后比同样期别的卵巢高级别浆液性癌相似[14]。本组病例中，出现复发的有8例，在术后1～55个月出现复发灶；62.5%的复发病例，在3个月及3个月内复发，提示了该疾病具有高度恶性。Rutledge 等［9］回顾分析31例卵巢癌肉瘤患者的临床资料，结果提示患者的临床分期、术后有无残余灶是其重要的预后因素。Anderson等[15]报道的14 例病例,Ⅰ/Ⅱ期2年生存率是100%，5 年生存率是30%～50%；而Ⅲ/Ⅳ期患者,大部分在6个月内死亡。彭素蓉等[16]报道8例病例，I期2例分别存活24个月、49个月，截止至末次随访，2例患者均存活；Ⅲ期6 例中5 例1 年内死亡。本研究中，Ⅰ～Ⅵ期患者3 年生存率分别是100%、75%、0%、0%（P=0.010）,且多因素分析提示，临床分期是影响卵巢癌肉瘤患者预后的独立因素，临床分期越晚，患者预后越差（P=0.038），与相关报道相符。Brown等[17]对70例卵巢癌肉瘤病例进行研究，对Ⅲ期病例中术后残留病灶＜2 cm 和≥2 cm 者进行生存期对比，结果显示，前者生存期明显长于后者生存期（平均生存期分别是14.8 个月、3.1 个月，2 年生存率分别是39%、0%），表明满意的肿瘤细胞减灭术可以提高患者的生存率。本研究结果提示，术后化疗是卵巢癌肉瘤患者预后的一个独立因素（P＜0.05）；术后行化疗患者与术后未行化疗患者的3年生存率分别为76.4%、0.0%，提示卵巢癌肉瘤患者术后应进行辅助化疗，以改善预后。

综上所述，原发性卵巢癌肉瘤在临床特征上与卵巢上皮性癌比较，无特异性，确诊主要靠病理诊断，治疗上强调手术和术后化疗，预后比上皮性卵巢癌差。原发性卵巢癌肉瘤患者，临床分期较晚、术后未行化疗的患者预后较差，强调早期治疗和术后化疗的重要性。