肺结核患者血清促甲状腺激素和糖化血红蛋白的相关性分析*

玉海玲，韦礼斌，蒙伟宗，黄 捷

（南宁市第四人民医院检验科，南宁 530023）

肺结核是由结核分枝杆菌引起肺部感染所引发的一种慢性传染性疾病，患者症状以胸痛、发热、乏力、食欲衰退等为主，而糖尿病与肺结核关系密切[1]。糖化血红蛋白（HbA1c）是衡量血糖控制的金标准，也是诊断和管理糖尿病的重要临床依据，在糖尿病治疗中，HbA1c 水平对评价血糖总体控制、发现治疗中存在的问题以及指导治疗方案调整均有重要的临床意义[2]。既往研究发现，甲状腺功能是影响糖代谢的重要因素之一，而促甲状腺激素（TSH）作为反映甲状腺功能的敏感指标，与血糖水平及胰岛素抵抗均有关，一直受到许多研究者的重视[3]。然而，目前TSH与HbA1c的相关性尚未明确，且大部分研究的对象为糖尿病患者或合并肺结核患者[4-5]。本研究旨在探讨肺结核患者血清TSH 与HbA1c的关系，以期为肺结核的治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取南宁市第四人民医院2016 年3 月至2017年4 月收治的431 例肺结核患者作为研究对象，其中男101 例，女330 例，平均（53.4±5.9）岁。诊断标准符合中华医学会肺结核诊断标准[6]。排除既往有甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺手术、桥本甲状腺炎或颈部放射治疗史者及有甲状腺疾病家族史者；有服用影响甲状腺功能的药物（如抗甲状腺药物、甲状腺素制剂、胺碘酮、碘剂等含碘药物）者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 TSH 测量 采用化学发光法美国雅培i-2000 SR 全自动化学发光免疫分析仪（CLIA）测量TSH。TSH正常参考区间：0.35～4.94 mIU/L，根据该参考值范围将患者分为对照组（336 例，TSH 正常，0.55 mU/L≤TSH＜4.78 mU/L）和观察组（95例，TSH 升高，TSH≥4.78 mU/L）。

1.2.2 HbA1c 测量 采用离子交换高压液体色谱法全自动MQ-2000PT 型糖化血红蛋白测定仪（上海）测量HbA1c。参照《糖化血红蛋白实验室检测指南》HbA1c 的参考值范围，以HbA1c≤6.0%为HbA1c正常，HbA1c＞6.0%为HbA1c升高[7]。

1.2.3 混杂因素收集与测量 一般资料及实验室检查资料均来自本院电子病历系统。一般资料包括年龄、性别、身高、体重、腰围、体质指数（Ibm）和血压等。其中Ibm=体重（kg）/身高2（m2）；血压采用欧姆龙血压计测量，在患者静息5 min状态下测量，连续测量3次，每次间隔1 min，3次平均值为最终血压。分别抽取空腹及2 h 后静脉血，采用磷酸甘油氧化酶法测定甘油三脂（TG），采用酶试剂法测定总胆固醇（TC），采用均相测定法测定高密度脂蛋白（HDL-C）和低密度脂蛋白（LDL-C），采用己糖激酶法测定空腹血糖（FPG），采用稳态模型法计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），HOMA-IR=胰岛素（mIU/L）×FPG（mmol/L）/22.5。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件包分析数据，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较用t检验；非参数资料采用中位数描述，组间比较采用秩和检验。计数资料采用百分率（%）表示，组间比较为卡方检验；肺结核患者HbA1c异常的危险因素分析采用多因素logistic 回归分析，并采用受试者工作曲线（ROC）分析血清TSH 判断HbA1c 的价值，以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者的年龄、腰围、FPG、糖耐量试验2 h血糖、HbA1c、HDL-C 比较差异统计学有意义（P＜0.05）,见表1。

表1 两组各项一般资料比较

2.2 肺结核患者血清TSH升高的危险因素分析

多因素logistic 回归分析显示，年龄、腰围、FPG、糖耐量试验2 h血糖、HbA1c、HDL-C为肺结核患者血清TSH升高的危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 肺结核患者血清TSH升高的危险因素分析

2.3 不同性别肺结核患者血清TSH 与HbA1c 的关联性分析

对性别进行亚组分析，校正年龄、收缩压、舒张压、Ibm、腰围、空腹血糖、糖耐量试验2 h 血糖、胰岛素、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C、LDL-C 等因素后，多因素logistic回归显示，男性患者血清TSH是影响HbA1c的独立因素，两者呈负相关关系（OR=0.678，95%CI:0.456～0.962，P=0.031），但在女性患者中，血清TSH 与HbA1c 无明显相关性（OR=0.874，95%CI:0.754～1.036，P=0.119），见表3。

表3 不同性别肺结核患者血清TSH与HbA1c的关联性分析

2.4 不同性别患者血清TSH 判断HbA1c 升高价值分析

分别以男性和女性患者血清TSH 水平为检验变量，以是否存在HbA1c 升高为状态量表，绘制ROC，结果显示男性患者血清TSH判断HbA1c升高的准确性较高[ROC 曲线下面积（AUC）=0.769，P=0.019]，见表4和图1、图2。

图1 男性TSH判断HbA1c升高的ROC分析

图2 女性TSH判断HbA1c升高的ROC分析

表4 不同性别肺结核患者TSH判断HbA1c升高的ROC分析结果

3 讨论

本研究发现，血清TSH与HbA1c水平呈负相关关系，多因素校正年龄、收缩压、舒张压、Ibm、腰围、空腹血糖、糖耐量试验2 h 血糖、胰岛素、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C、LDL-C等因素后，仍观察到相似的结果。此外，IPTW法亦获得同样的结果，说明本研究的结果可靠。进一步根据性别进行亚组分析，结果发现在男性肺结核患者中，血清TSH升高可降低HbA1c 水平（P＜0.05），但在女性患者中血清TSH与HbA1c 水平无明显相关性（P＞0.05）。因此，对于肺结核患者，应重视对不同患者有针对性地进行TSH和HbA1c早期监测，这对指导临床进行早期干预，防止患者出现糖代谢紊乱具有重要价值。

既往研究表明，糖代谢与甲状腺功能密切相关[9-10]，血清TSH 是反映甲状腺功能的敏感指标[11]，而HbA1c 则是反映长期血糖水平的金标准[12-13]，两者亦存在着一定的相关性，但两者的关系尚存争议。俞利红等[14]在2 型糖尿病患者中分析TSH 与HbA1c 的相关性，发现两者呈负相关关系；Taneichi等[15]亦发现TSH 与HbA1c 在2 型糖尿病患者中呈负相关关系；在非糖尿病患者中，TSH 与HbA1c 水平呈负相关关系，亚组分析显示，在男性患者中血清TSH 与HbA1c 呈负相关关系，但在女性患者中TSH 与HbA1c 无明显相关关系[16]。以上结果表明TSH与HbA1c可能呈负相关关系，但亦有研究表明两者呈正相关关系。如谷晓岚等[17]在甲状腺功能正常的非糖尿病人群中，发现TSH 与HbA1c 呈正相关关系；Kim等[18]亦发现，在甲状腺功能低下的非糖尿病患者中TSH 与HbA1c 呈正相关关系。本研究的主要对象为肺结核患者，在该类患者中，多因素logistic回归和IPTW均发现血清TSH水平与HbA1c水平呈负相关关系。各研究结论存在差异的可能与不同研究对象的疾病健康状态、样本量、TSH 及HbA1c参考范围、纳入标准、排除标准、分组标准等不同有关，后续可针对这些因素进行亚组分析，探讨引起差异的原因。

本研究进一步对性别进行亚组分析，多因素logistic 回归在校正年龄、收缩压、舒张压、Ibm、腰围、FPG、糖耐量试验2 h 血糖、胰岛素、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C、LDL-C等因素后，发现在男性患者中血清TSH水平亦与HbA1c水平呈负相关关系，但在女性患者中未观察到两者有明显相关性。既往研究表明,男性患者血清TSH 水平与2 型糖尿病患者发病率呈负相关关系，而女性患者血清TSH水平与2 型糖尿病患者发病率无关[19]，该结果提示血清TSH水平对糖代谢的影响可能存在性别差异，血清TSH 水平与HbA1c 水平的关系在男性患者与女性患者不一致的原因可能为性激素对甲状腺功能及糖代谢的影响[20-21]。血清TSH与HbA1c关系的性别差异也可能是造成上述有关血清TSH 和HbA1c 研究结论不一致的原因。另外，对于肺结核患者，机体免疫功能均存在不同程度损伤，这可能成为非甲状腺病态综合征的诱因，从而引起TSH 的异常，而HbA1c却未有相应变化，这可能影响二者相关性程度[22]。因而，本研究采用ROC进一步分析肺结核不同性别患者血清TSH对判断HbA1c升高的准确性，结果也显示男性患者血清TSH 判断HbA1c 升高的准确性较高，而在女性患者中其准确性便明显不足，说明对于男性肺结核患者，早期监测血清TSH有助于判断HbA1c水平，为临床干预提供参考。而肺结核女性患者的血清TSH 水平与HbA1c 水平是否存在相关性，后续也应进一步验证，并寻找其关联度低于男性群体的原因，以提出有效措施，提升血清TSH对于肺结核女性患者临床诊疗的价值。

本研究存在局限性：（1）本研究为横断面研究，血清TSH 与HbA1c 二者间的因果关系仍需后续开展前瞻性队列研究探讨。（2）虽然本研究采用多因素logistic回归校正了潜在的混杂因素，但未收集或未知的因素尚不能纳入校正，可能会过高或过低估计TSH 与Hb1Ac 的真实关联，但本研究采用IPTW法进行敏感性分析，结果与多因素logistic 回归一致，表明本研究的结果具有一定的稳健性。（3）本研究为单中心研究，可能限制了结论的普适性，后续可开展多中心研究验证相关结论。（4）肺结核发病后可能会降低患者免疫力，造成代谢异常，部分患者甚至出现假装下功能代谢异常，进而影响血清TSH 水平，可能会对本文结果产生一定影响，今后进一步开展的研究中应积极控制不良因素，确保结果的准确性。

综上所述，肺结核患者的血清TSH与HbA1c呈负相关关系，血清TSH水平为肺结核患者HbA1c异常的危险因素，且男性患者的血清TSH 水平与HbA1c的关系较女性更密切，对今后临床诊治有重要意义。