收肌管阻滞联合腘动脉-膝关节囊后间隙阻滞对全膝关节置换术患者术后疼痛程度、股四头肌力及膝关节活动的影响

刘国增，武强

（1.浚县人民医院 麻醉科，河南 鹤壁 456250；2.鹤壁市人民医院 麻醉科，河南 鹤壁 458030）

长期关节炎会引起膝关节疼痛，使患者活动受限。全膝关节置换手术是针对晚期膝关节病变常用的方法，能够矫正膝关节畸形、改善膝关节功能［1］。但是，术后患者疼痛直接影响到后期康复训练，并延长康复时间。临床上通过给予患者麻醉，达到减轻机体疼痛。收肌管阻滞通过向收肌管内深至缝匠肌注射局部麻药，使整个膝前区的感觉神经阻滞，能够缓解膝关节疼痛，同时，收肌管阻滞能够保证运动神经的正常活动，不会影响四头肌收缩，使患者术后可以早日进行康复训练。但是，收肌管阻滞只作用膝关节前区，并不能全面麻醉。腘动脉与膝关节囊后间隙（IPACK）阻滞通过阻滞腘动脉和膝关节后囊之间神经，阻断膝关节后部神经兴奋，使此部位疼痛感降低，从而减少此部位信号级联反应，使炎性细胞因子下降，促使炎症反应消失，能够缓解创口疼痛，同时，IPACK 也不会影响运动神经传递信号，能够保证康复训练正常进行。基于此，本文旨在探讨全膝关节置换术使用收肌管阻滞联合IPACK 阻滞的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，选取浚县人民医院2018 年7 月至2020 年10 月115 例行全膝关节置换术的患者作为研究对象。纳入标准：符合美国风湿病学会制定的膝关节骨性关节炎诊断标准［2］；患儿家属知情并签署知情同意书。排除标本：排除麻醉药过敏的患者；患者有神经性疼痛、神经性感觉障碍及运动障碍。采用随机数字表法进行分组，对照组57 例，男30 例，女27例；年龄30～50 岁，平均（35.91±5.42）岁；病程1～2 个月，平均（1.67±0.14）个月；体重58.94～71.93 kg，平均（65.02±3.99）kg。观察组58 例，男31 例，女27 例；年龄30～50 岁，平均（36.01±3.45）岁；病程1～2 个月，平均（1.59±0.23）个月；体重58.94～72.93 kg，平均（65.12±6.99）kg。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

实施前确保静脉通道畅通，并按照大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会（AAGBI）指南对两组患者进行全面监测；把罗哌卡因100 mg 加入30 mL生理盐水中稀释备用。

对照组57 例给予收肌管阻滞，使患者采取仰卧位，膝关节轻度外翻，行蛙腿位；用0.5%氯已定对操作范围内皮肤进行消毒；麻醉医师站在患者待阻滞侧，使用超声探头在腹股沟和股骨内侧髁中点位置，辨认股骨位置，并向内侧移动探头直到探测到不规则四边形的缝匠肌，并找寻收肌管；使用平面内技术由外向内进针，确保针头全程可见，继续进针穿过缝匠肌或股内侧肌最终可达到收肌管；回抽并注射1 mL 试验剂量罗哌卡因（河北一品制药股份有限公司，规格：10 mL），并观察麻药的扩散情况，无误后将剩余4 mL 的罗哌卡因注射完毕，每次注射5 mL；切口处附近冰敷1～3 d。

观察组58 例在对照组基础上联合IPACK 阻滞，在超声的引导下找到腘动脉和股骨间的间隙，使用平面内技术由外向内进针，注射20 mL 罗哌卡因，每次注射5 mL；切口处附近冰敷1～3 d。记录两组患者的麻醉效果及并发症发生率，于出院时对比临床疗效。

1.3 观察指标

疼痛程度：采用疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale,VAS）检测患者术后12 h、24 h 静息状态和术后12 h、24 h、48 h 活动状态（膝关节做屈伸活动），总分为10 分，<3 分表示无疼痛，3～6 分表示中度疼痛，>6 分表示十分疼痛［3］。

股四头肌力：采用徒手肌力测定术后4 h、8 h、24 h 四头肌肌力，5 级：肌力正常；4 级：可以承受压力，但弱于正常人；3 级：只能承受轻度压力；2 级：无法承受轻度压力，只能在床上平行移动；1 级：肌肉瘫痪。

膝关节活动：观察并记录两组患者术后4 d、7 d 膝关节活动度及每日行走距离，膝关节活动度越大，每日行走距离越远，膝关节恢复越好。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 统计软件进行处理。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛程度比较

观察组术后12 h、24 h 静息状态和术后12 h、48 h 活动状态的VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者术后VAS 评分比较（,分）

表1 两组患者术后VAS 评分比较（,分）

2.2 两组患者股四头肌力比较

干预后患者四头肌肌力随着时间逐渐递增，观察组术后4 h、24 h 四头肌肌力均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者术后四头肌肌力比较（,级）

表2 两组患者术后四头肌肌力比较（,级）

2.3 两组患者膝关节活动情况比较

随着时间递增患者膝关节活动度越大，每日行走距离越远；观察组术后4 d、7 d 膝关节活动度及每日行走距离均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者膝关节活动比较（）

表3 两组患者膝关节活动比较（）

3 讨论

全膝关节置换手术指将人工的膝关节材料代替原有损伤的膝关节骨性结构，进而改善膝关节的活动功能，减轻关节疼痛等表现［4］。临床中主要用来治疗重度的膝骨关节炎症，能够改善患者运动功能，缓解并发症。但术后感染、疼痛使患者无法参与早期康训练，并对患者日常饮食、情绪及活动造成影响。因此，术后给予机体麻醉，以减轻患者痛苦。收肌管阻滞属于纯感觉神经阻塞，通过向收肌管内缝匠肌注射麻药，使膝前区、足内侧、踝关节及髌下神经阻塞，从而起到镇痛，同时，收肌管阻滞镇痛效果迅速，且不会影响股四头肌收缩，能够使患者在术后早日进行康复训练，缩短住院时间［5］。但TKA 术后的疼痛主要由隐神经、胫神经的关节支以及闭孔神经的后支参与，收肌管阻滞仅仅阻塞隐神经，并不能达到预期效果。IPACK 阻滞通过向腘动脉与膝关节后囊之间注射麻醉药，使腓总神经、胫神经、闭孔神经阻滞，促使膝关节后方感觉阻塞，能够弥补收肌管阻滞的不足［6］。

疼痛是TKA 术后主要表现，通过使伤害性感受器受到刺激，引起机体一系列生理及病理反应，并影响患者情绪，减少患者配合度，从而增高术后感染及并发症发生。其中VAS 评分比较灵敏，能够表示机体不同程度疼痛。实验结果显示，观察组术后12 h、24 h 静息状态下VAS 评分及术后12 h、48 h 活动状态下VAS 评分较对照组评分低（P<0.05）。说明收肌管阻滞联合IPACK 阻滞能够减轻患者痛苦。疼痛主要由股四头肌痉挛和创口释放的炎症介质引起。收肌管阻滞通过阻塞隐神经及胫神经关节支内侧，使小腿前内侧从膝到内踝的皮肤感觉麻痹，从而减轻创口疼痛，稳定患者情绪，能够缩短康复所用时间［7］。再加上IPACK 可切断炎症反应作用疼痛的通路，降低膝关节后方关节神经中神经元及中枢灵敏性，使膝关节后方疼痛下降，促使血液内白细胞介素-6（IL-6）浓度下降，从而减少细胞内信号级联反应，使炎性细胞因子数量减少，进而收缩血管，减少创口疼痛，缓解后续临床症状，同时，罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局部麻醉药，起效所用时间短，作用维持时间长，具有血管收缩功能，可减轻手术对患者造成刺激性伤害，进而减少疼痛感［8］。

股四头肌是运动膝关节的一组肌肉，其收缩能够对抗膝关节屈曲时重力，并维持运动平衡；此部位出现问题直接影响患者术后康复训练是否进行。股四头肌收缩和舒张可以使膝关节做屈曲和伸直活动，且膝关节活动障碍对患者日常生活造成影响。实验结果显示，干预后患者四头肌肌力随着时间逐渐递增，观察组术后4 h、24 h 四头肌肌力较对照组高（P<0.05）。随着时间递增患者膝关节活动度及每日行走距离越高，观察组术后4 d、7 d 膝关节活动度及每日行走距离较对照组高（P<0.05）。说明收肌管阻滞联合IPACK 阻滞能够增加股四头肌力，提升膝关节活动度。收肌管阻滞只作用机体感觉神经，能够避免对股鞘内股静脉、股动脉及股神经影响，从而保证运动信号能够正常传递，使四头肌能够正常收缩，进而避免四头肌萎缩造成的静脉栓塞，并有助于膝关节伸缩，促使患者早日康复［9］。但肌管阻滞麻醉不够全面，并没有达到预期效果。收肌管阻滞联合IPACK 阻滞可以使腘动脉和膝关节后囊之间的神经麻痹，从而阻断膝关节后部的感觉神经分支，并完美避开胫神经和腓神经，保证运动功能正常进行，同时配合超声技术能够明确视野，分辨神经、血管及穿刺位置和麻醉剂的扩散范围，能够避免麻醉药过量引起的中毒及神经损伤，从而保证肌肉活动正常，能够在术后短时间内参与康复训练活动，并在患者术后卧床时能够进行一些简单的活动，避免深静脉血栓形成引发下肢肌肉萎缩，此外，罗哌卡因主要阻滞感觉神经产生有效的镇痛作用，而对运动神经阻滞的影响极小，患者术后即可进行四肢运动。且罗哌卡因毒性小，对中枢神经系统和心血管系统潜在毒性低，耐受性好，是一种较为安全的局部麻醉药［10］。

综上所述，收肌管阻滞联合IPACK 阻滞干预全膝关节置换术患者效果好，通过作用膝关节前方和后方神经关节支，达到减轻患者疼痛，并避免对运动神经阻滞，使患者可尽早进行康复训练。