切开复位内固定与关节镜辅助下经皮撬拨复位空心钉内固定在胫骨平台骨折治疗中的应用观察

王林，魏军营，郑军卯

（开封市人民医院，河南 开封 475000）

胫骨平台对人体有支撑作用，胫骨平台骨折造成患者膝关节功能的严重损伤，骨折由剧烈暴力冲击导致，如高处坠落或车祸，引起胫骨平台塌陷骨折或韧带断裂，具体表现为膝关节外翻或内翻，并伴有肿胀疼痛及活动障碍［1-2］。手术治疗的目的是修复破损的膝关节面，使膝关节功能恢复正常。传统手术方式是切开皮肤组织充分暴露骨折部位后复位并固定，对骨折面的修复效果较好，但手术创伤较大，对骨折周围的组织血管也有所损伤，影响患者预后［3］。在关节镜辅助下经皮撬拨复位并以空心钉固定的手术切口小，在有效复位的基础上减少了对患者的损伤［4］。本文将关节镜辅助下手术与传统切开复位手术的疗效进行比较分析，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取的97 例研究对象均为2019 年2 月至2020 年6 月间于开封市人民医院确诊治疗的胫骨平台骨折患者。纳入标准：①年龄20～65 岁；②症状体征与胫骨平台骨折诊断标准相符［5］；③经影像学检查确诊；④单侧骨折且受伤至入院时间不超过1 周的患者。排除标准：①骨折周围无严重血管及神经损伤；②符合手术适应征的患者；③既往有严重外伤或手术史的患者；④主要器官功能失代偿的患者。根据随机数字表法进行分组，观察组49 例，对照组48 例。对照组：男24 例，女24 例；年龄21～64 岁，平均（42.6±10.1）岁；受伤至入院时间为1～7 d，平均（3.1±0.8）d；骨折分型［6］：Ⅰ型8 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型15 例，Ⅳ型10 例，Ⅴ型3 例；骨折原因：交通事故24 例，高处坠落16 例，砸击损伤6 例，其他2 例。观察组：男24 例，女25 例；年龄20～65 岁，平均（41.8±10.2）岁；受伤至入院时间为1～7 d，平均（3.4±0.6）d；骨折分型：Ⅰ型9 例，Ⅱ型13 例，Ⅲ型14 例，Ⅳ型11 例，Ⅴ型2 例；骨折原因：交通事故23 例，高处坠落18 例，砸击损伤5 例，其他3 例。两组患者基本情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审批；患者及家属知情同意。

1.2 治疗方法

在术前准备完成后，患者在手术床上保持仰卧位，麻醉方式使用腰硬联合麻醉，充气止血带置于大腿上1/3 处。

1.2.1 对照组 使用切开复位内固定。在患者胫骨近端绕髌骨作一弧形切口，长度约18 cm，切开皮肤，钝性分离皮下组织，切开关节囊及骨膜，使患者膝关节屈曲以便将髌骨外翻，充分暴露关节腔。将半月板掀起充分暴露关节面，彻底冲洗关节腔后，观察患者膝关节移位及骨折情况，以探钩、复位钳等工具辅助使骨折复位精确，采用克氏针临时固定后，骨折复位情况在C 型臂透视下确认，若有缺损则给予骨质填充。复位完成后，以钢板和螺钉固定，对半月板、韧带等损伤进行修复，缝合切口后加压包扎。

1.2.2 观察组 使用关节镜辅助下经皮撬拨复位以空心钉进行固定。在患者膝关节外侧纵行作一长度约0.6 cm 的切口作为入路，将关节镜置入其中进行探查，彻底冲洗关节腔，观察骨折情况，在关节镜下应用探钩撬拨骨折部分进行复位。在塌陷关节面下方2～3 cm 处作一长度约2 cm 的弧形切口，向不同方向置入2～3 枚克氏针暂时固定骨折修复部位，以空心顶推器钻开受损胫骨平台下骨质部分，开出面积约为1 cm×1 cm 的孔洞，用克氏针将受损部位顶住，在胫骨隧道空腔中充填人工骨质，并用克氏针进行固定，以C 型臂透视下确认复位情况，复位完成后置入2～4 枚导向克氏针，以直径为0.7 cm 的空心钉固定。对半月板和韧带的修复与对照组相同，缝合切口后加压包扎。

术后关节腔内常规置入引流管，结合患者实际情况在24～48 h 后拔出，常规应用抗生素进行抗感染治疗，适量补液以改善患者营养状态促进恢复。为预防血栓形成，术后8 h 进行低分子肝素皮下注射。

1.3 观察指标

①比较两组的手术效果。术后3 个月对患者进行Kolmert 膝关节功能评价［7］，优：膝关节可完全伸直，屈曲>120°，无畸形或活动疼痛；良：膝关节可完全伸直，屈曲>120°，短缩<1 cm，无畸形，活动时偶有不适；可：膝关节伸<10°，屈曲角度在60°～90°，可见轻微畸形，活动时伴有疼痛；差：膝关节伸>10°，屈曲角度<60°，膝关节有严重畸形，活动时有较剧烈疼痛。②比较两组患者术前与术后6 个月的膝关节功能与活动度，使用膝关节功能评分（HSS）［8］对患者的膝关节功能进行评估，该量表总分100 分，分数越高表明患者的膝关节功能越好；膝关节的正常活动度为0°～130°。③比较两组的临床指标，包括手术时间、术中出血量、切口长度、术后首次下床时间与住院时间。④记录两组患者术后6 个月内并发症发生情况并进行比较。

1.4 统计学方法

数据处理使用SPSS 21.0 统计学软件，疗效与并发症发生率用百分率（%）表示，用χ2检验；HSS 评分、膝关节活动度以及临床指标用均数±标准差（）表示，用t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组术后膝关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.153,P=0.042）。见表1。

表1 两组手术效果比较

2.2 两组术前与术后6 个月HSS 评分与活动度比较

手术前两组HSS 评分及膝关节活动度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；手术后6 个月观察组HSS 评分高于对照组，膝关节活动度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组术前术后HSS 评分与膝关节活动度比较（）

表2 两组术前术后HSS 评分与膝关节活动度比较（）

2.3 两组临床指标比较

观察组患者的手术时间、住院时间及骨折愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术中出血量少于对照组（P<0.05），切口长度短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组临床指标比较（）

表3 两组临床指标比较（）

2.4 两组术后并发症发生情况比较

观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.189,P=0.023）。见表4。

表4 两组术后6 个月内并发症发生率比较

3 讨论

胫骨平台是胫骨与股骨下端所接触的关节面，是人体膝关节重要的负荷结构，在暴力冲击引起骨折后，患者自感膝关节剧烈疼痛、伴有严重肿胀以及膝关节功能障碍［9］。胫骨平台骨折的同时，胫骨周围组织如血管、韧带等均有一定程度的损伤，在骨折复位时需引起重视，若处理不当则对手术治疗效果、术后恢复与膝关节功能恢复均造成影响［10］。传统的切开内复位对骨折复位的效果较好，但对周围组织损伤较大，在术后恢复中有血供障碍的可能。在关节镜下的微创手术视野清晰，对胫骨平台周围组织的损伤小，并对受损血管或韧带的修复效果好［11］。

从结果来看，术后3 个月观察组患者的膝关节功能优良率高于对照组，表明关节镜辅助下内固定的手术疗效较切开内复位的好。关节镜下手术操作精细，对骨折部位的骨质缺损修补较为完善，并可实时探查内固定物安置情况，切开内复位需反复进行X 线透视确定复位情况，对骨折部位的多次牵拉加重关节附件的损伤，术后更难以恢复［12］，故观察组手术效果较好。研究结果显示观察组患者术后6 个月的HSS 评分与活动度均较对照组高，表明术后6 个月观察组患者的膝关节功能恢复较对照组好。传统切开内复位需将骨折部位完全暴露于视野，手术中可能牵拉关节囊、半月板、韧带、血管，术后恢复期间可能有血供障碍，骨折愈合减慢，术后恢复慢也影响了患者术后膝关节功能恢复训练，因此对照组患者的膝关节功能恢复较差；微创手术在关节镜下进行，对骨折的细微损伤修复完好，切口小恢复快，患者可尽早下床进行功能恢复训练，避免了长时间卧床引起的膝关节粘连，故膝关节功能恢复好［13］。从结果中还能看出，观察组的手术时间、住院时间以及骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量较对照组少，切口长度明显短于对照组，表明关节镜辅助下内固定手术的损伤小，术后恢复快。关节镜辅助下手术不需要将骨折部位完全暴露，只需一小切口将关节镜置入，在镜下进行手术，手术视野清晰，可避免对骨折周围组织的损伤，受损的韧带或半月板的修复较好，血管无损伤有助于切口及骨折的愈合，可减少住院时间，患者接受度更高［14］。从研究结果来看，观察组患者的并发症发生率明显低于对照组，说明关节镜辅助下内固定手术的预后较常规切开复位好。常规切开内复位的手术切口较大，术中可能对血管或神经造成损伤，术后易发生感染并引起其他并发症，若不及时处理则会导致关节畸形愈合等；另外常规切口手术的恢复期较长，术后患者需卧床休息，长期卧床可能会出现下肢深静脉血栓，影响患者的生命健康。微创手术切口小恢复快，术后不易感染，因此并发症较少［15-16］。

综上所述，关节镜辅助下经皮撬拨复位空心钉内固定手术治疗胫骨平台骨折的疗效较传统切开内复位好，手术时间短，损伤小，恢复快，术后膝关节功能恢复情况良好，值得推广应用。