基于文献的肩袖撕裂初次修补术后再发撕裂影响因素分析

田晟源，徐子航，张强，王洪，范建楠

1贵州医科大学临床医学院，贵阳550001；2贵州医科大学附属医院运动医学科

肩袖撕裂是一种慢性磨损性疾病，发病率随着年龄的增长而逐渐升高［1］。近年来，随着技术的发展，关节镜下肩袖修补术治疗肩袖撕裂成为主要治疗手段。虽然手术治疗极大地提高了肩袖撕裂患者的生活质量，但肩袖的再撕裂率仍然很高，一些特殊的肩袖撕裂修补后的再撕裂率高达94%［2］。促进肩袖愈合的研究已取得一定的进展［3］，但其有效性及安全性尚未得到验证，故这些方法在临床上的应用十分受限。因此，早期识别肩袖修补术后发生再撕裂的影响因素并及时干预，可能对提高患者术后的愈合率有着积极作用。目前国内外对肩袖修补术后发生再撕裂影响因素的报道有较多总结，但至今缺少全面的统计分析。为了提高肩袖修补术后患者的生活质量，本研究通过Meta分析，总结了肩袖撕裂初次修补术后再发撕裂的影响因素，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 系统地检索中文数据库中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方（WanFang）、中国生物医学文献数据库（Sinomed），外文数据库PubMed、Cochrane等，收集肩袖撕裂初次修补术后再发撕裂的相关文献。采用主题词和自由词相结合的方式检索相关文献，中文检索词为“肩袖、旋转套、再撕裂、复发、影响因素、相关因素”；英文检索词为“Rotator Cuff，Recurrence，Retear，Risk Factors，Association Factors，Dangerous Factors，Influence Factors”。检索时间范围为各数据库建库至2021年5月。纳入标准：①初次接受肩袖修补术的患者；②病例组为随访期间肩袖再次撕裂的患者，对照组为随访期间肩袖愈合的患者；③原始文献中直接提供优势比（odds ratio，OR）值及95%置信区间（confidence interval，CI）或能根据文献计算出相关效应量；④病例对照研究或队列研究。排除标准：①不符合纳入标准；②综述文章、专家意见、手术技术和科学会议摘要；③研究资料不全；④无法获取全文。

1.2 文献筛选、数据提取及质量评价 两名研究人员按照纳入及排除标准独立地筛选文献，并阅读全文，提取资料，如遇分歧，则通过团队协商解决，或由有经验的人员仲裁。采用纽卡斯尔—渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）评分标准［4］来评估文献的质量。NOS量表包括3栏（研究人群选择、组间可比性、结果测量）、8个项目和9个评分点，通常评分>5分即为中高质量文献。从数据库中检索到390篇文献，最终纳入15篇文献［5-19］，共涉及4 038例患者，初次肩袖修补术后的再撕裂率达16.5%。15篇文献的基本信息见表1。由表1可知，本研究纳入的文献NOS评分均较高，说明其研究结果的真实性较强，将这些研究结果进行综合分析能够得到较为可靠的研究结论。

表1 15篇文献的基本信息

1.4 统计学方法 采用Revman5.3软件。采用Q检验及I2进行异质性定量评价，当P>0.1且I2<50%时，认为数据低度异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；当P<0.1或I2>50%时，认为数据存在较大异质性，此时进行敏感性分析或亚组分析寻找异质性来源，降低异质性后，再采用固定效应模型进行Meta分析；若I2>85%，则认为数据异质性过大，不能进行Meta分析。

2 结果

2.1 肩袖撕裂口前后径 本研究共有6篇文献［7，10，12，14-15，18］将肩袖撕裂口前后径纳入影响因素。异质性分析结果显示，数据存在较强异质性（I2=78%，P<0.1），怀疑异质性来源为随访时间不一致，故以随访时间≤1年和随访时间>1年为依据进行亚组分析，发现亚组内异质性均明显下降（I2=0%，P>0.1；I2=13%，P>0.1），采用固定效应模式进行Meta分析。Meta分析结果显示，肩袖撕裂口前后径越大，肩袖撕裂初次修补术后再发撕裂的风险越高（随访时间≤1年组：O R=1.06，95%C I为1.03～1.10；随访时间>1年组：OR=2.5，95%CI为1.70～3.68）。

2.2 年龄 本研究共有4篇文献［5，8，14，19］将年龄纳入影响因素，研究间低度异质性（I2=42%，P>0.1），Meta分析结果显示，年龄越大，肩袖撕裂初次修补术后再发撕裂的风险越高（O R=1.05，95%C I为1.04～1.07）。

2.3 肌腱回缩 本研究共有3篇研究［5，9，16］将肌腱回缩纳入影响因素，研究间低度异质性（I2=0%，P>0.1），Meta分析结果显示，肌腱回缩程度越大，肩袖撕裂初次修补术后再发撕裂的风险越高（O R=3.65，95%CI为1.79～7.44）。

2.4 脂肪浸润 本研究共有7篇文献［5，11，13-14，16-18］将脂肪浸润纳入影响因素，研究间存在较大异质性（I2=50%，P=0.06），敏感性分析后发现异质性来源为RHEE等［17］的研究，予以剔除后异质性消除（I2=0%，P>0.1）。Meta分析结果显示，脂肪浸润程度越大，肩袖撕裂初次修补术后再发撕裂的风险越高（O R=21.77，95%CI为10.07～47.04）。

2.5 糖尿病 本研究共有4篇文献［6，11，13，15］将糖尿病纳入影响因素，研究间存在较大异质性（I2=68%，P=0.02），敏感性分析后发现异质性来源为PARK等［15］的研究，予以剔除后异质性消除（I2=0%，P>0.1）。Meta分析结果显示，合并糖尿病的患者肩袖撕裂初次修补术后更容易发生肩袖再撕裂（O R=1.76，95%CI为1.03～3.00）。

2.6 肌腱分层 本研究共有2篇文献［5，13］将肌腱分层纳入影响因素，研究间低度异质性（I2=0%，P>0.1），Meta分析结果显示，肌腱分层的患者肩袖撕裂初次肩袖修补术后更容易发生肩袖再撕裂（O R=5.53，95%CI为2.47～12.39）。

2.7 注射皮质类固醇 本研究共有2篇文献［5，14］将注射皮质类固醇纳入影响因素，研究间低度异质性（I2=46%，P>0.1），Meta分析结果显示，注射皮质类固醇的患者肩袖撕裂初次肩袖修补术后更容易发生肩袖再撕裂（O R=2.53，95%C I为1.47～4.35）。

2.8 肌肉残端信号 本研究共有2篇文献［10，19］将肌肉残端信号纳入影响因素，研究间低度异质性（I2=0%，P>0.1），Meta分析结果显示，肌肉残端信号越强，肩袖撕裂初次修补术后再发撕裂的风险越高（OR=4.62，95%CI为2.29～9.32）。

2.9 肩峰—肱骨间隙 本研究共有4篇文献［13-15，18］将肩峰-肱骨间隙纳入影响因素，研究间低度异质性（I2=13%，P>0.1），Meta分析结果显示，肩峰—肱骨间隙越小，肩袖撕裂初次修补术后再发撕裂的风险越高（O R=0.48，95%C I为0.37～0.62）。

2.10 性别 本研究共有8篇文献［5，8-9，12-14，18-19］将性别纳入影响因素，研究间低度异质性（I2=27%，P>0.1），Meta分析结果显示，男性患者肩袖撕裂初次肩袖修补术后更容易发生肩袖再撕裂（O R=0.77，95%CI为0.60～0.99）。

2.11 吸烟 本研究共有3篇文献［5，13-14］将吸烟纳入影响因素，研究间低度异质性（I2=0%，P>0.1），Meta分析结果显示，吸烟患者肩袖撕裂初次肩袖修补术后更容易发生肩袖再撕裂（OR=3.14，95%CI为1.80～5.48）。

3 讨论

由于初次肩袖修补术较高的再撕裂率，提高肩袖撕裂的愈合一直是临床医师较为关注的问题。肩袖的肌腱到骨是一段高度分化的、逐步过度的区域，这种渐进性改变缓解了机械应力分布曲线，加强了软硬组织之间的结合［21］。再生的肌腱组织以瘢痕组织为主，其强度与弹性均差于原有组织，患者再撕裂的风险无法避免。目前的研究［22］显示，组织细胞工程技术有望使肌腱再生组织恢复至原有组织的强度，从而使再生肌腱的再撕裂率大大降低。但其有效性与安全性尚未得到验证，故其临床应用十分受限。临床上肩袖撕裂主要依靠手术修补进行治疗，早期识别再撕裂的风险，并及时对其进行预防干预，这对于患者的预后将会产生积极影响。

肩袖撕裂前后径大小对术后再撕裂的发生通常有着直接联系，较大撕裂会累及多个肌腱，伴随肌腱回缩，其治疗与预后往往较为复杂。撕裂>3 cm被认为是大或巨大撕裂［23］。有研究［24］显示，大或巨大撕裂的患者行肩袖修补术后发生再撕裂的概率达57%。RASHID等［25］也发现术前撕裂面积越大，术后愈合率越低。本研究结果也表明，肩袖撕裂口前后径大小及肌腱回缩程度与预后关系紧密，撕裂口前后径越大、肌腱回缩越重，再撕裂风险越高。肩袖撕裂口前后径越大，其肌腱再生组织中的瘢痕组织越多，这使得愈合后的肌腱组织的强度大幅度降低。因此，如何促进肩袖组织再生将成为解决这一难题的关键方法。并且，肌腱回缩将导致肌腱缝合张力变大，过大的张力对肌腱产生剪切力，并且无法使肌腱紧贴足印区，都将增大再撕裂的概率。研究［26］显示，补片移植修补技术很好填补了肌腱回缩所造成的缺损问题，并且患者也能获得较高的愈合率，但其有效性与安全性还需进一步探索。带有生长因子的生物支架［27］似乎具有很好的治疗效果，生长因子可促进再生组织向肌腱组织分化，并为残端肌腱的生长提供支架诱导作用，目前该技术还尚未成熟，未能普遍应用于临床。

脂肪浸润对患者的预后有着较大影响，GOUTALLIER等［28］基于CT率先提出脂肪浸润的5个等级，脂肪浸润程度越深，肩袖愈合率越低。在肩袖完全撕裂的患者中，脂肪浸润达2级以上的修复失败率高达23.5%～66.7%［29］，并且其再撕裂率明显高于2级或以下的脂肪浸润［14］。本研究也发现，脂肪浸润程度越大，发生肩袖再撕裂的风险越高。脂肪浸润等级高者，往往会伴随着较严重的肌腱回缩，这可能是导致其预后较差的原因之一。随着疾病病程的拖延，脂肪浸润与肌腱回缩通常会逐步加重，其术后再撕裂率风险也将随之升高。有研究［30］对1 688名患者资料进行回顾性分析发现，脂肪浸润达2级以上将不可逆转，即使手术修补后，脂肪浸润也将缓慢进展。因此，及时进行手术干预可能是阻止脂肪浸润的有效方法［31］。

肩峰-肱骨间隙是指肩峰下侧皮质骨与肱骨头上部的软骨下皮质之间的最短距离。LOBO-ESCOLAR［14］等发现，肩峰-肱骨间隙<7 mm的患者发生再撕裂的风险将增加4倍。本研究也发现，较小的肩峰—肱骨间隙将会是再撕裂的危险因素，术后肩峰—肱骨间隙变窄可能是由于肩袖愈合失败使正常的盂肱力学受到影响［32］。

本研究也发现年龄、合并糖尿病、男性、吸烟者、注射皮质类固醇均会导致再撕裂风险的增高。年龄是肌腱质量下降的影响因素［19］，随着年龄增长，肩关节活动功能的恢复能力下降，肌腱受损后发生脂肪浸润及肌腱回缩的风险更大，进展也更快，这都将导致修复后的肌腱再撕裂风险的增加。动物研究［33］发现，高龄大鼠腱骨成纤维细胞排列紊乱，胶原纤维组成较少，与原生组织差异较大。血糖值对肩袖再撕裂的影响机制尚不明确，有研究［34］发现可能与金属蛋白酶9和白细胞介素6存在相关性。还有研究［35］发现，合并糖尿病并非肩袖再撕裂的危险因素，这可能由于患者使用降糖药物有效地控制了血糖值，使其对肩袖愈合的负面影响被大大降低。男性是否更易发生再撕裂也是尚无定论［14，19］。本研究发现，男性患者再撕裂风险更高，我们推测可能与男性在日常工作生活中肩部活动比女性受力更大有关。本研究发现吸烟者再撕裂率将增加3倍，吸烟会导致组织愈合能力降低［36］，建立有效的血供是损伤组织再生的重要条件之一，而烟草中的成分会使血供痉挛，从而阻碍新生组织的血供。注射皮质类固醇是临床上减轻肩袖撕裂患者肩部疼痛的初始治疗方法，可以避免手术干预的需要，减轻疼痛并促进康复，还可以在术前准备肩部，减少肩峰下囊的炎症。本研究发现，注射皮质类固醇会导致肩袖再撕裂的发生，但具体机制尚不清楚，可能与皮质类固醇引起的细胞毒性、胶原改变及肩袖足印区微血管化的减少有关。

为了提高结论的可靠性，本文对纳入文献间的异质性进行了分析处理。分析影响因素肩袖撕裂口前后径时发现文献间存在较强异质性，通过亚组分析后，异质性得到明显降低。影响因素脂肪浸润与合并糖尿病在初次分析时异质性较强，经过敏感性分析，剔除异质性来源文献，使文献间异质性均明显下降。本研究仍有几个局限性，国内外尚有一些研究报道了肩袖再撕裂的其他影响因素，如骨质疏松、高血脂等，但由于OR值及95%CI值无法获取或无法计算，因此未能纳入；由于数据不完整，部分文献未纳入本研究，可能导致发表偏倚，影响综合结果；部分研究的样本量较少，使其结果存在一定的局限性，未来需要更大样本量的研究，以保证研究结果的可靠性。

综上所述，肩袖撕裂口前后径、年龄、肌腱回缩、脂肪浸润、糖尿病、肌腱分层、注射皮质类固醇、肌肉残端信号、肩峰-肱骨间隙、性别、吸烟是肩袖撕裂初次修补术后再发撕裂的影响因素，早期对其进行干预，可能对患者的预后产生影响。