结直肠癌腹腔镜手术患者超声引导下不同浓度罗哌卡因腰方肌阻滞的围术期镇痛效果及T淋巴细胞亚群变化

卢钊楷，刘卫锋，陈醒霞，陈怀佳

1南方医科大学南方医院麻醉科，广州510515；2广东医科大学附属东莞厚街医院麻醉科

腹腔镜手术作为微创手术，具有创伤小、恢复快、代谢影响小等优点，非常符合快速康复理念，目前已成为结直肠癌的首选手术方法［1-2］，但术中应激、CO2气腹、手术牵拉刺激等引起的术后疼痛问题仍待解决［3-4］。超声引导下腰方肌阻滞镇痛自BLANCO等［5］首次提出之后，现已在剖宫产［6］、胃肠道手术［7-8］、妇科手术［9］、髋部手术［10］中得到广泛应用，成为术后多模式镇痛的有效方法之一。罗哌卡因作为临床常用的长效局部麻醉药物，具有起效迅速、作用时间长、心血管系统及中枢神经系统的毒性低等特点［11］。但目前临床上对结直肠癌腹腔镜手术采用何种浓度的罗哌卡因进行腰方肌阻滞更为适宜尚无定论。本研究观察了结直肠癌腹腔镜手术患者麻醉诱导前超声引导下不同浓度罗哌卡因腰方肌阻滞的围术期镇痛效果及T淋巴细胞亚群变化，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2020年12月在广东医科大学附属东莞厚街医院接受结直肠癌腹腔镜手术治疗的患者60例，根据随机数字表法分为H组、M组、L组3组，每组20例。纳入标准：①年龄≥18岁；②体质量指数（BMI）18～24 kg/m2；③美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级；④临床资料完整。排除标准：①不能理解或使用视觉模拟评分法（VAS）评分系统及静脉病人自控镇痛（PCIA）泵者；②神经阻滞失败者；③穿刺部位解剖结构异常者；④有长期止痛药物使用史或罗哌卡因、阿片类药物过敏史者；⑤术前凝血功能异常或存在局部感染者；⑥肝肾等严重器质性疾病者。H组患者男11例、女9例，年龄（54.90±15.23）岁，BMI（21.02±1.83）kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ级12例、Ⅱ级8例，手术时间（151.75±16.18）min；M组患者男8例、女12例，年龄（55.95±11.61）岁，BMI（21.85±1.69）kg/m2，ASAⅠ级10例、Ⅱ级10例，手术时间（148.85±13.40）min；L组患者男13例、女7例，年龄（54.60±10.08）岁，BMI（21.92±1.08）kg/m2，ASAⅠ级9例、Ⅱ级11例，手术时间（144.75±12.78）min；三组基本资料比较无统计学差异（P均>0.05）。所有患者均知情同意，研究经本院伦理委员会审批，批准文号：［2019］厚医伦审第（053）号。

1.2 罗哌卡因超声引导下腰方肌阻滞及全麻方法 三组患者罗哌卡因超声引导下腰方肌阻滞前先给予右美托咪定0.4μg/kg持续泵注镇静镇痛处理。患者取侧卧位，常规消毒铺巾，使用索诺声型超声诊断仪（索诺声公司，美国），以3～5 MHZ凸阵低频超声探头，深度调节为6～10 cm，于髂前上嵴和肋缘之间横向扫描，然后探头由腋中线向腋后线做纵向扫描，依次可见腹外斜肌和腹内斜肌后缘。采用后路腰方肌阻滞，平面内进针，以探头外侧1 cm为进针点，每组罗哌卡因均加入1∶20万肾上腺素。L组、M组和H组分别注射0.25%、0.375%、0.5%浓度罗哌卡因总量（3 mg/kg）的二分之一。超声下见罗哌卡因在腰方肌后侧与胸腰筋膜间隙内扩散表示阻滞成功。相同的方法行对侧腰方肌阻滞，且均由同一名对分组不知情的高年资麻醉医师完成。完成腰方肌阻滞后，开始麻醉诱导：咪达唑仑0.10～0.20 mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0μg/kg、顺式阿曲库铵0.15～0.20 mg/kg、丙泊酚1.5～3.5 mg/kg。麻醉维持采用全凭静脉麻醉：瑞芬太尼0.2～0.4μg/（kg·min）+丙泊酚5～8 mg/（kg·h）+顺式阿曲库铵0.1～0.15 mg/（kg·h），维持脑电BIS为40～60，血压和心率在术前基础值波动范围的20%之内。所有患者均由同一名对患者分组不知情的责任麻醉医师完成气管插管全麻及术中管理。所有手术均由同一外科团队通过标准化腹腔镜技术进行。三组患者术后给予舒芬太尼行静脉自控镇痛（PCIA）：舒芬太尼3μg/kg+托烷司琼10 mg，生理盐水稀释至150 mL入泵，无背景输注剂量，单次快速推注静脉注射（bolus）剂量3 mL/次，锁定时间15 min。所有患者均由同一名对分组不知情的麻醉医师随访。

1.3 观察指标 ①围术期镇痛指标，包括VAS评分和术后镇痛情况。VAS评分：术后2、6、12、24、48 h的静息和运动状态VAS评分（0分为不痛，10分为难以忍受的疼痛）；术后镇痛情况包括术后镇痛泵首次按压时间、舒芬太尼用量、镇痛满意度评分（1分为不满意，2分为可以接受，3分为满意，4分为非常满意）。②血流动力学指标。观察入室时（T0）、开始切皮时（T1）、切除肿瘤时（T2）及拔除气管导管时（T3）的平均动脉压（MAP）及心率（HR）。③术中用药量（丙泊酚用量、瑞芬太尼用量）、首次排气时间、首次下地时间、总住院时间等手术相关指标。④T淋巴细胞亚群。在术后6、12、24、48 h时采用流式细胞法检测在肿瘤免疫中起关键作用的T淋巴细胞亚群中CD3+比例、CD4+比例、CD8+比例及CD4+/CD8+。⑤不良反应发生情况，包括恶心呕吐、下肢运动阻滞、皮肤瘙痒、尿潴留和感觉减退等。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件。计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；不同时间点的数据比较采用重复测量的方差分析；计数资料比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者不同时间点静息时、运动时VAS评分比较 三组患者不同时间点静息时、运动时VAS评分比较见表1。由表1可知，三组患者术后6、12、24、48 h的静息时、运动时VAS评分与术后2 h相比均显著升高（P均<0.05），M组、H组患者在术后6、12、24 h的静息时、运动时VAS评分与L组相比均显著降低（P均<0.05），M组、H组患者在术后48 h的运动时VAS评分与L组相比均显著降低（P均<0.05）。

表1 三组患者不同时间点静息时、运动时VAS评分比较（分，±s）

注：与L组相比，a P<0.05；与术后2 h相比，b P<0.05。

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2.2 三组患者术中用药量、术后镇痛情况、首次排气时间、下地时间及住院时间比较 三组患者术中用药量、术后镇痛情况、首次排气时间、下地时间及住院时间比较见表2。由表2可知，M组、H组患者瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、舒芬太尼用量与L组相比均显著降低（P均<0.05），镇痛泵首次按压时间、镇痛满意度评分与L组相比均显著升高（P均<0.05）。

表2 三组患者术中用药量、术后镇痛情况、首次排气时间、下地时间及住院时间比较（±s）

表2 三组患者术中用药量、术后镇痛情况、首次排气时间、下地时间及住院时间比较（±s）

注：与L组相比，a P<0.05

组别H组M组L组瑞芬太尼用量（mg）1.79±0.36a 1.87±0.45a 2.52±0.39丙泊酚用量（mg）829.84±88.36a 837.02±79.54a 928.31±75.48镇痛泵首次按压时间（h）13.21±3.26a 11.29±4.50a 9.64±4.62舒芬太尼用量（μg）11.23±2.69a 15.63±3.87a 17.56±3.75镇痛满意度评分（分）3.96±0.29a 3.78±0.36a 2.69±0.23首次排气时间（h）18.26±4.41 16.23±4.56 17.46±6.13首次下地时间（h）27.56±6.57 26.68±4.53 25.35±6.37总住院时间（d）6.36±1.34 7.98±1.48 6.93±1.51

2.3 三组患者不同时间点MAP、HR比较 三组患者不同时间点MAP、HR比较见表3。由表3可知，三组患者MAP、HR在T1、T2时与T0时相比均显著升高（P均<0.05），M组、H组患者在T1、T2时MAP、HR与L组相比均显著降低（P均<0.05）。

表3 三组患者不同时间点MAP、HR比较（±s）

表3 三组患者不同时间点MAP、HR比较（±s）

注：与L组相比，a P<0.05；与T0时相比，b P<0.05。

组别H组M组L组MAP（mmHg）T0 80.19± 9.93 81.05±10.57 82.17± 9.46 T1 89.30±10.51ab 90.80± 9.40ab 96.40± 8.55b T2 91.63± 8.37ab 92.20±10.90ab 98.64± 9.64b T3 81.39± 9.81 82.47± 7.97 83.02±10.54 HR（次/分）T0 72.78±4.32 71.24±4.11 72.68±5.87 T1 74.87±5.91ab 74.96±6.34ab 80.39±5.21b T2 79.65±6.78ab 80.16±5.36ab 86.31±4.65b T3 72.65±3.96 72.32±4.32 73.46±5.35

2.4 三组患者术后不同时间点T淋巴细胞亚群比较 三组患者术后不同时间点T淋巴细胞亚群比较见表4。由表4可知，三组患者术后12、24、48 h的T淋巴细胞亚群中CD3+比例、CD4+比例、CD4+/CD8+与术后6 h相比均显著升高（P均<0.05），M组、H组患者术后12 h的T淋巴细胞亚群中CD3+比例、CD4+比例、CD4+/CD8+与L组相比均显著升高（P均<0.05），M组、H组患者术后24 h的T淋巴细胞亚群中CD4+比例、CD4+/CD8+与L组相比均显著升高（P均<0.05）。

表4 三组患者术后不同时间点T淋巴细胞亚群比较（±s）

表4 三组患者术后不同时间点T淋巴细胞亚群比较（±s）

注：与L组相比，a P<0.05；与术后6 h相比，b P<0.05。

组别H组M组L组CD3+（%）术后6 h 44.68±7.28 45.36±8.45 43.98±6.21术后12 h 49.32±6.94ab 47.98±4.56ab 45.65±5.87b术后24 h 52.63±5.47b 50.31±3.12b 50.56±4.98b术后48 h 53.23±4.87b 51.36±5.68b 52.01±6.31b CD4+（%）术后6 h 27.64±4.90 26.46±5.33 27.13±5.64术后12 h 31.56±3.69ab 30.99±4.57ab 28.93±5.75b术后24 h 35.43±6.67ab 33.64±5.47ab 29.36±4.86b术后48 h 35.69±3.36b 34.55±6.24b 33.45±5.66b CD8+（%）术后6 h 22.36±5.46 23.67±4.62 22.46±3.74术后12 h 23.21±6.46 23.50±6.99 24.80±7.55术后24 h 24.45±5.83 23.87±6.88 24.09±6.78术后48 h 24.91±3.62 22.95±5.63 23.63±4.53 CD4+／CD8+术后6 h 1.19±0.33 1.26±0.45 1.02±0.62术后12 h 1.45±0.36ab 1.39±0.31ab 1.15±0.42b术后24 h 1.53±0.52ab 1.48±0.34ab 1.17±0.24b术后48 h 1.41±0.29b 1.39±0.36b 1.35±0.41b

2.5 三组患者不良反应发生情况比较 L组患者术后发生恶心呕吐1例、下肢运动阻滞0例、皮肤瘙痒0例、尿潴留1例和感觉减退1例，不良反应总发生率为15%；M组患者术后发生恶心呕吐0例、下肢运动阻滞1例、皮肤瘙痒1例、尿潴留0例和感觉减退1例，不良反应总发生率为15%；H组患者术后发生恶心呕吐1例、下肢运动阻滞4例、皮肤瘙痒1例、尿潴留1例和感觉减退0例，不良反应总发生率为35%；H组患者术后不良反应总发生率与M组、L组相比均显著升高（P均<0.05）。

3 讨论

腰方肌阻滞是一种新型外周神经阻滞方式，阻滞平面为T6～L1，能够覆盖腹腔镜下结直肠癌根治术患者的术后镇痛平面［12］。根据给药部位的不同，可将腰方肌阻滞分为侧腰方肌阻滞、前腰方肌阻滞和后腰方肌阻滞［13］。UESHIMA等［14］报道后路注药位置较为表浅，采用超声技术引导较其它入路显像也更为清晰。另外腰方肌位于针尖和腹膜之间，无刺穿腹膜及内脏损伤等风险，因此成为临床应用的首选。

目前，罗哌卡因是超声引导下神经阻滞的首选局麻药物。由于麻醉药物可能引起神经毒性、Horner综合征等不良反应，因此研究罗哌卡因应用的适宜浓度对患者围术期镇痛效果及生命安全尤为重要。沈莉等［15］报道，在腹腔镜疝修补术患者中行腰方肌阻滞复合喉罩通气全凭静脉麻醉的随机对照双盲试验中，对90例患者分别给予0.25%、0.375%和0.5%浓度的罗哌卡因，结果显示超声引导下浓度为0.375%的罗哌卡因腰方肌阻滞较0.25%浓度镇痛效果更好，且不影响患者血流动力学稳定和术后苏醒，而高浓度0.5%罗哌卡因腰方肌阻滞并未提高患者的镇痛效果。李刚等［16］观察全麻联合0.375%罗哌卡因行双侧腰方肌阻滞对经腹直肠癌根治术患者术后镇痛的效果，结果表明0.375%罗哌卡因可明显减少经腹直肠癌根治术患者术后阿片类药物用量，患者术后下地时间明显提前，术后镇痛效果满意，可提高患者的舒适度。

本研究选用浓度0.25%、0.375%、0.5%的罗哌卡因进行腰方肌阻滞，组内比较结果显示，MAP和HR在T1、T2时间点与T0相比均有增加，表明手术疼痛刺激会导致MAP和HR升高；而组间比较结果显示M组、H组在T1、T2时间点MAP、HR均明显降低；在术后6、12、24 h时，M组和H组静息时、运动时VAS评分低于L组，在术后48 h时，M组和H组运动时VAS评分均低于L组，但M组和H组评分未有明显改变。我们分析认为，可能机制是全麻前使用超声引导下腰方肌阻滞处理，罗哌卡因通过胸腰筋膜扩散至胸腰椎旁间隙，阻滞范围更加广泛，提前对腹腔镜结直肠癌手术患者的腹部产生较好的镇静镇痛作用，可以更好的改善机体血流动力学并提高患者镇痛满意度，并且M组和H组的效果相当。而L组罗哌卡因对患者疼痛阻滞不完善，难于满足术中、术后镇痛的要求，因此在术中麻药用量、术后镇痛泵首次按压时间及舒芬太尼用量均高于M组和H组。另外，本研究在首次排气时间、首次下地时间、总住院时间方面未发现三组患者有明显改变。

研究［17-18］显示，T淋巴细胞介导的细胞免疫在肿瘤免疫中起关键作用。适宜的麻醉方法能够减少患者的疼痛刺激，从而减少对患者免疫功能的抑制、癌症的转移及复发，以促进患者术后康复［19-20］。本研究通过组内比较T淋巴细胞亚群发现，CD3+比例、CD4+比例、CD4+/CD8+在术后12、24、48 h均高于术后6 h，表明腰方肌阻滞可改善患者的免疫功能；而组间比较结果显示，在术后12 h时M组和H组的CD3+比例、CD4+比例、CD4+/CD8+及术后24 h时M组和H组的CD4+比例、CD4+/CD8+均高于L组，但M组和H组之间T淋巴细胞亚群无明显改变，提示M组和H组罗哌卡因腰方肌阻滞可保护术后早期患者免疫功能，但二者效果相当。分析认为，可能原因是采用腰方肌阻滞增强了麻醉的镇痛效果，有效减轻了手术应激反应导致的免疫抑制，同时减少阿片类药物用量，因此减少了对机体免疫功能的影响。此外，三组患者术后常见不良反应包括恶心呕吐、下肢运动阻滞、皮肤瘙痒、尿潴留和感觉减退，M组和L组的不良反应总发生率低于H组，表明0.5%浓度罗哌卡因会增加不良反应发生率。

综上所述，超声引导下腰方肌阻滞采用0.375%罗哌卡因可有效改善结直肠腹腔镜手术患者血流动力学及镇痛效果，不良反应发生率低，并且有利于术后T细胞免疫功能的恢复。但本研究也有许多不足之处，样本量有限，结果可能存在偏倚，也未对罗哌卡因与其他局麻药及不同药物配伍的情况深入研究，因此未来仍需多中心、大样本的随机对照临床试验来证实。