切痂植皮修复关节部位烧伤创面的效果及对局部微循环的影响

沈文川 吴贞天 汤俊 丁若虹

[摘要]目的：研究切痂植皮修復关节部位烧伤创面的效果及对局部微循环的影响。方法：选取2013年1月-2017年12月笔者医院收治的182例严重性关节烧伤需要进行切痂植皮修复手术的患者作为研究对象。所有患者均接受切痂植皮手术，对比患者手术前与手术后1、2、3周创面美观性;对比患者手术前与手术后3、7、12d微循环功能。结果：患者创面美观性在手术后逐渐开始恢复，并恢复至正常;患者手术后1、2、3周关节周径显著高于手术前;患者手术后3周关节周径显著高于手术后1、2周，手术后2周关节周径显著高于手术后1周（P<0.05）;手术后3、7、12d血管无聚集人数显著高于手术前;手术后第7、12天血管无聚集人数显著高于手术后第3天，手术后第12天血管无聚集人数显著高于手术后第7天（P<0.05）;手术后3、7、12d血管清晰人数和血流灌注量显著高于手术前;手术后第7、12天血管清晰人数和血流灌注量显著高于手术后第3天，手术后第12天清晰人数和血流灌注量显著高于手术后第7天（P<0.05）。结论：切痂植皮能够明显恢复严重性关节烧伤患者的创面美观性，恢复关节周径，改善患者关节局部微循环，效果较好。

[关键词]切痂植皮;严重性关节烧伤;创面美观性;微循环功能;血管聚集度

[中图分类号]R622+.1    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）11-0030-04

Effect of Escharectomy and Skin Grafting on Repairing Burn Wounds of Joints and its Influence on Local Microcirculation

SHEN Wen-chuan，WU Zhen-tian，TANG Jun，DING Ruo-hong

（Department of Plastic and Burn Surgery，Huangshi Fifth Hospital，Huangshi 435000，Hubei，China）

Abstract：  Objective  To study the effect of escharectomy and skin grafting to repair burn wounds at joints and its influence on local microcirculation. Methods  One hundred and eighty-two patients with severe joint burns admitted to our hospital from January 2013 to December 2017， who required escharectomy and skin grafting， were selected. These patients received escharectomy and skin grafting. The aesthetics of the wound before the operation and 1， 2 and 3 weeks after the operation as well as the microcirculation function of the patient before the operation and 3， 7 and 12 days after the operation were compared. Results  The wound aesthetics of the patients gradually recovered after the operation and returned to normal. The joint circumference of the patient at 1， 2， and 3 weeks after the operation was significantly higher than that before the operation; the joint circumference was significantly higher at 3 weeks after the operation than that at 1， 2 weeks after operation; and the joint circumference was significantly higher at 2 weeks after the operation than that at 1 week after operation（P<0.05）. The number of blood vessels without agglomeration was significantly higher at 3， 7 and 12 days than that before surgery; the number of blood vessels without agglomeration at 7 and 12 day after the operation was significantly higher than that at 3 day after the operation; the number of blood vessels without agglomeration at 12 day after the operation was significantly higher than that at 7 day after the operation （ P<0.05）. The number of clear blood vessels and the blood perfusion volume at 3， 7 and 12 days after the operation were significantly higher than those before the operation; the number of clear vessels and the blood perfusion volume were significantly higher at 7 and 12 days after the operation than those at 3 day after the operation; the number of clear vessels and the blood perfusion volume were significantly higher at 12 day after the operation than those at 7 day after the operation （P<0.05）. Conclusion  The effect of escharectomy and skin graftingy in repairing patients with severe joint burns is good， which can significantly restore the aesthetics of the wound and the circumference of the joint， and improve microcirculation function of the joint.

Key words： escharectomy and skin grafting; severe joint burns; wound aesthetics; microcirculation function; vascular aggregation

烧伤一般是热液、蒸汽、高温气体、火焰、炙热金属等引起的组织损害，除皮肤和黏膜外，严重者可伤及肌肉、骨、关节甚至内脏[1]。烧伤包括I度烧伤、浅II度烧伤、深II度烧伤、III度烧伤[2]。其中III度烧伤以及深II度烧伤的创面必须进行手术植皮或者皮瓣修复，更严重者需要截肢[3]。严重性关节烧伤也是其中一种，必须得到紧急治疗，如果治疗不得当，会导致关节坏死，造成瘢痕挛缩以及功能障碍等不可逆性损伤[4]。切痂植皮术是目前临床上治疗大面积深度烧伤的主要手段之一，主要是将烧伤部位的全层皮肤和皮下脂肪全部切除，直至深筋膜层[5]。切痂植皮术虽然清除了坏死组织，但也会对机体造成一定的损伤[6]。因此本研究选取笔者医院收治的182例严重性关节烧伤患者临床资料进行分析，以研究切痂植皮修复关节部位烧伤创面的效果及对局部微循环的影响。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2013年1月-2017年12月黄石市第五医院收治的182例重度烧伤患者作为研究对象。纳入标准：①患者符合《现代创伤治疗学》[7]中III度烧伤诊断标准;②患者于笔者医院接受切痂植皮术;③患者烧伤已累及关节;④患者年龄>18岁;⑤患者精神意志正常。排除标准：①患者存在惡性肿瘤、心肌梗死等重大疾病;②患者合并严重脓毒性休克;③患者存在心、肺、肾等重要器官疾病;④患者存在严重凝血功能障碍;⑤患者中途死亡或退出;⑥妊娠期女性。182例严重性关节烧伤患者中，男性92例，女性90例，年龄20～55岁，平均年龄（40.24±5.37）岁，烧伤类型：热液烫伤50例，火焰烧伤87例，化学烧伤45例;烧伤面积：25%～36%，平均烧伤面积（32.25±3.12）%，烧伤部位：肘关节38例、膝关节47例、踝关节46例、腕关节51例。本研究所有患者及其家属知情且签署知情同意书。

1.2 方法：所有患者均接受切痂植皮术治疗。手术以清理坏死组织为原则，采用手术刀将创面坏死组织进行彻底清理，切除至深筋膜层，尽量保留皮下脂肪组织和血管网。将富含聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫以及多测孔引流管的VSD材料贴于创面表层，以4-0线缝合固定在创面的皮肤。采用半透膜贴封闭整个创面，操作时应当防止因过度牵拉和多次黏贴而出现的张力性水泡，覆盖范围应大于创面缘的3～5cm，防止漏气。使用Y形连接头将引流管于与薄膜下连接并引出，引流管处于中心负压并持续吸引，负压控制在16.6～60.0kPa，负压下敷料处于收缩状，硅胶管管型暴露，敷料手触碰变硬，并存在液体流出则成功。在换药3～5d，创面坏死的组织被完全液化排除，创面新鲜和干净后，进行简单的清创处理，随后进行大张自体中厚皮或者全厚皮移植术，将边缘缝合并打包固定皮片，进行关节功能包扎固定。如未出现继发性出血、渗血、渗液、异位等情况，在7～12d后换药，并对皮片成活情况进行观察。如果患者出现瘢痕挛缩畸形，则根据不同程度的畸形和部位接受相应的瘢痕切除缝合术和瘢痕切除植皮术。

1.3 观察指标：①患者手术前与手术后1、2、3周创面美观性对比：在手术前和手术后1、2、3周观察患者关节外观，并与患者对称的自体正常关节进行比较，测量周径，以cm为单位。②患者手术前与手术后3、7、12d微循环功能对比：在手术前和手术后3、7、12d对患者的微循环功能进行观察，采用深圳市瑞沃德生命科技有限公司的RELSI III激光散斑血流成像仪对患者局部红细胞聚集、血管清晰程度、血流灌注量进行观察。激光散斑血流成像仪检测激光波长为785mm，功率为70mW，相机分辨率为1388x103，刷新率为50Hz。

1.4 统计学分析：SPSS 20.0进行统计分析。年龄、关节周径、血管聚集情况、血流灌注量资料以（x?±s）的形式表示，组间采用独立样本t检验、组内均采用配对样本t检验;血管聚集度、血管清晰度计数资料以“%”表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 患者手术前与手术后1、2、3周创面美观性和关节周径对比：患者在手术后第3周肘关节、腕关节、膝关节、踝关节周径与正常关节之间差异不具有统计学意义（P>0.05）;患者创面美观性在手术后逐渐开始恢复，并恢复至正常;患者手术后1、2、3周关节周径显著高于手术前;患者手术后3周关节周径显著高于手术后1、2周，手术后2周关节周径显著高于手术后1周，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 患者手术前与手术后第3、7、12天血管聚集情况对比：手术后3、7、12d无聚集的血管数显著高于手术前;手术后第7、12天无聚集的血管数显著高于手术后第3天，手术后第12天无聚集的血管数显著高于手术后第7天，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 患者手术前与手术后第3、7、12天血管清晰程度和血流灌注量对比：手术后3、7、12d清晰的血管数和血流灌注量显著高于手术前;手术后第7、12天清晰的血管数和血流灌注量显著高于手术后第3天，手术后第12天清晰的血管数和血流灌注量显著高于手术后第7天，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 典型病例：某男，53岁，房间内电弧火焰烧伤全身多处1小时余入院，诊断：烧伤（电弧）24%Ⅱ度～Ⅲ度全身多处，其中明显Ⅲ度创面分布右手背侧。入科后给予抗感染、活血化瘀、营养对症支持治疗，创面包扎换药处理。病情稳定后，行大腿取皮+右手背创面切痂+自体中厚皮移植术，术后静脉抗感染治疗3d。术后3d更换外敷料，皮片贴附良好，色红润，未见皮下积血、皮片坏死，术后7d皮片存活良好，术后10d拆固定用缝线，皮片完全存活。术后5个月随访，患者术区修复良好，植皮区平整，掌指关节及腕关节活动自如。见图1～3。

3  讨论

重度关节烧伤常累及患者重要关节部位，对治疗的要求极高。保证美观程度和恢复关节功能，是重度关节烧伤患者的治疗重点[8]。当前临床上对关节烧伤的治疗手段很多，而焦痂的处理手段极大影响患者的关节功能恢复程度[9]。重度烧伤的主要治疗包括切痂植皮、削痂植皮等[10-11]。关于切痂植皮的争议很大，有学者认为切痂植皮能够更加有效地清理受损组织，有利于创面的早日恢复，但也有学者认为切痂植皮对皮下脂肪以及血管网的保留程度较低，不利于术后关节功能的恢复以及美观程度[12-14]。

本研究采取切痂植皮术，将烧伤部位的全层皮肤清除至深筋膜层，尽可能保留皮下脂肪组织和血管网，可达到有效清除烧伤坏死组织的同时有效修改创面的效果[13]。临床常见一些大面积烧伤患者，因其病情严重，极容易导致组织灌流出现障碍，患者的创面生态组织会出现变化，若创面组织出现坏死，则创面受损程度可能远超原来的组织[15-16]。烧伤后及时切痂处理创面，能够抑制胰岛素抵抗，降低患者体内的高代谢水平，使组织能量得以恢复[17]。本研究表示，患者创面美观性在手术后逐渐开始恢复，并恢复至正常;患者手术后1周、2周、3周关节周径显著高于手术前;患者手术后3周关节周径显著高于手术后1周、2周，手术后2周关节周径显著高于手术后1周（P<0.05）。切痂植皮治愈后创面不仅丰满平整、瘢痕增生情况轻、局部耐磨擦，而且少發水疱或反复溃疡的情况。切痂植皮对烧伤坏死组织进行切除，对少量的脂肪组织进行部分保留，能够避免继发性坏死以及液化，并且脂肪细胞可以产生多种细胞因子和生长因子参与创面的恢复。临床也显示，切痂植皮术对于严重性关节烧伤患者效果较好，能够较快地恢复美观性和关节周径，这可能因为切痂植皮术给予患者自身的皮片能够避免细菌的入侵以及水分和蛋白质的丢失，使创面的血管和代谢旺盛的自体表皮细胞能够更快形成基底膜。研究表示，手术后3、7、12d无聚集的血管数显著高于手术前;手术后3、7、12d清晰的血管数和血流灌注量显著高于手术前（P<0.05）。说明手术的安全性较高，能够改善患者的血管红细胞聚集情况、血管清晰程度和血管血流灌注情况，保护微循环功能。分析其原因：切痂植皮术降低了患者体内高代谢状态，恢复了组织的血液循环，改善了皮片的缺血状态，使血液运输能力、血流分布和内环境稳态得以恢复[18-19]。切痂植皮术后往往会伴随严重的瘢痕挛缩畸形，造成更加严重的功能损伤和外形改变，本研究同时对后期出现的瘢痕挛缩施以瘢痕挛缩切除术和植皮术，保护了患者后期的美观性和功能性。

综上，切痂植皮修复严重性关节烧伤效果较好，能够明显改善受伤局部的外观，恢复关节周径，改善患者关节的局部微循环。

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[收稿日期]2020-12-01

本文引用格式：沈文川，吴贞天，汤俊，等.切痂植皮修复关节部位烧伤创面的效果及对局部微循环的影响[J].中国美容医学，2021，30（11）：30-33.