从“痈”论治掌跖脓疱病

邹纯燕 黄南 车朝敏 张成丹 姚再业 郭金孟 陈昕月 欧阳晓勇

摘要：掌跖脓疱病是皮肤科难治性皮肤病，易诊难治、复发率高，对病人的生活质量和身心健康都造成严重影响。中西医治疗本病各有其优点，中医中药从其安全有效、降低复发率、廉价等方面考虑是一个良好的选择。欧阳晓勇教授认为外痈乃因肠腑壅滞蓄毒外发导致，主张“药为方用，方随法出，执法有理，应变无穷”，通过辨证与辨病，遵循异病同治原则，运用薏苡附子败酱散治疗本病，多获良效。

关键词：掌跖脓疱病;痈;薏苡附子败酱散

中图分类号：R758.63   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2021）12-0100-03

掌跖脓疱病（pustulosis palmariset plantaris，PPP）是指皮损局限于手掌及足跖、对称分布的呈慢性复发性的皮肤病，呈现出在红斑的基础上出现无菌性小脓疱，可伴角化、鳞屑、瘙痒等[1]，其特点是好发于大小鱼际、足跖、足内侧缘。目前西医学将其列入局限型脓疱型银屑病的范畴[2]，中医学则认为其属“瘑疮”范畴。西医治疗本病方法较多，包括药物治疗、物理治疗。口服药物主要包括维甲酸类药、雷公藤多甙片、免疫抑制剂等;外用药物主要包括糖皮质激素、维A酸类、维生素D3衍生物等;物理治疗主要包含紫外线光照治疗、放射治疗、308nm准分子激光治疗等。这些治疗方法在短期内能有效改善患者的症状，但长期应用后副作用大、停药后易复发，且部分药物及治疗价格昂贵[3]，部分患者在临床治疗中因此出现担心或排斥心理。中医中药治疗本病有其独特的优势，吾师欧阳晓勇教授从事临床工作30年，钻研中医古籍，尤善用经方治疗皮肤病，结合临床经验，认为外痈实因六腑（包括肠腑）壅滞蓄毒，留而为痈，禀胃气外发于四肢，化腐为脓，主张从“痈”论治掌跖脓疱病，以薏苡附子败酱散为典型代表方，总结如下。

1 从“痈”论治PPP的理论依据

《疡科心得集》申明外疡实从内出论：“夫外疡之发者，不外乎阴阳、寒热、表里、虚实、气血、标本”。此篇详细论述了外疡从内治之理，反对以外治外，不辨阴阳虚实。“脏腑受病之根源，皮肉结疡之枝叶”，内外兼治以疗疮疡乃求本之法。

《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》第3条：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之”。此条文论述之证是湿热蕴结兼有阳虚，属寒热错杂之证;“其身甲错”，表现为粗糙、角化过度、干燥等，呈“鱼鳞”状，因患病日久，热毒之邪深入，由气分转入血分，气血凝结成痈，不荣皮肤，则用薏苡附子败酱散消肿排脓，温阳解毒。《医宗金鉴》：“痈生于内，则气血为痈所夺，不能外营肌肤，故枯皱如甲错也。”肺在体合皮毛，与大肠相表里，故腹部疾病亦可在外表现于皮毛。即所谓“在内之膜，如在外之肤”，即“肤膜同治”[4]。

掌跖脓疱病在中医学称为“瘑疮”。隋朝·巢元方《诸病源候论》卷三十五：“瘑疮者……多著手足间，递相对，如新生茱萸子，痛痒，抓搔成疮，黄汁出。”《太平圣惠方》第六十五卷：“夫瘑疮者，由腠虚，风湿之气，折于血气，结聚所生也。”现代中医家在继承的基础上发展，大多认为本病的病因病机与“湿、热、风”三邪密切相关[5]。《素问·调经论篇》云：“夫邪之生也……其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”病家或饮食不节，脾失健运，湿热蕴久化毒，或素体热盛，外感毒邪致毒热内盛，或因情志不畅，郁久而化火，兼外感风、湿或热邪，浸淫血脉，内外合邪，郁于腠理之间而致本病。脾主四肢肌肉，故而循经外发于四肢掌跖部位，血热外发则为红斑，热盛肉腐则化痈脓。然临床治疗中，久病必伤阳气，久病必瘀，湿热之邪交结致病情更加缠绵难愈，部分患者也兼有阳虚表现，如夜尿多、舌淡或边有齿痕、脉细缓等，因此治法上不仅除湿、排脓、解毒，尚需振奋阳气，兼顾标本缓急。

《外科启玄》云：“夫疮疡者，乃气血凝滞而生，岂有定位……因营气凝滞于五脏六腑之内，则为五脏六腑内痈疽，如凝之于皮肤之外，脑背肢腹之间，随处而名之。”由此看来，痈疽即可发于五脏六腑也可发于皮毛之外。四肢禀气于胃，肠痈与掌跖脓疱病病因病机一致，薏苡附子败酱散可治疗肠痈，移用于治疗掌跖脓疱病也可取得较好的临床疗效，诚合异病同治之理。

2 薏苡附子败酱散方义分析

方中薏苡仁为君，败酱草为臣，附子为佐药。原方剂量薏苡仁十分、败酱草五分、附子两分。薏苡仁味甘、淡。《神农本草经》云：“主筋急，拘挛不可屈伸，风湿痹”。功擅除湿健脾、排脓解毒;败酱草味辛、苦，微寒。《神农本草经》云“主暴热火创，赤气……热气”，《长沙药解》：“善破瘀血，最排痈脓”，有清热解毒，祛瘀止痛，消痈排脓之功;“久病大病宜通阳”，附子辛温，功效为回阳救逆，散寒止痛。主治一切沉寒痼冷之疾，《神农本草经》云“温中，破癥坚积聚血瘕”。久病阳气郁滞，不能鼓舞人体正气祛邪外出，少用其温经，破阴寒之邪所致血分凝滞，少火生气，加快周身气血流通，新生则积滞去，如《外科证治全生集》所言“然毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化必由温也”。原方重用薏苡仁，轻用附子，两药比例为5∶1，使本方药性偏于寒凉，与疾病湿热之毒结聚，腐败脓已成的病机相合。

3 典型病案

患者，男，23岁。主因“双手红斑、脓疱伴鳞屑半年”于2020年10月25日来诊。曾自行外用药膏（具体不详）未见好转，为进一步治疗，遂来诊。现双手掌及指端对称性肥厚性红斑，上覆鳞屑，可见散在大小不等脓疱、水疱，瘙痒，轻度疼痛，无恶寒发热、口干口苦，纳可，眠可，二便正常，舌质红、苔薄黄，脉沉细。西医诊断：掌跖脓疱病。中医诊断：瘑疮，证属湿热蕴结证兼阳虚不足;治以除湿解毒、温阳透脓。方予生薏苡仁60 g，败酱草30 g，制附子配方颗粒30 g，玄参30 g，麦冬20 g，虎杖15 g，生地榆30 g，水牛角30 g，紫草30 g。7剂，水煎服，每次服150 mL，每日2次。二诊诉手掌部部分脓疱干涸，红斑颜色变淡，余无特殊不适，纳可，眠可，二便正常，舌质红、苔薄黄，脉沉细。原方加乌梅30 g，嘱患者服药时加冰糖20 g，取其酸甘化阴之意。再服7剂。三诊患者因停药一月余脓疱复发来诊，舌质红、苔花剥，脉细数。前方加地骨皮15 g入肺肾二经以凉血、退热除蒸，再服7剂。四诊服上方后上症好转，舌质红、苔薄黄，脉细。前方减地骨皮，加大黄10 g以使湿热之邪从下而去，再服7剂。后多次复诊均在本方基础上加减用药，因方对证、药对病相契合，疗效显著。

按：该患者手掌及指端对称性肥厚性红斑，上覆鳞屑，对应“肌肤甲错”之象;其病程日久，脓疱、水疱反复发作，说明湿邪为患，缠绵凝滞;“热微则痒、热盛则痛”，故瘙痒、疼痛;脉沉细，说明久病必虚，患者出现里虚不足之症。方选薏苡附子败酱散加味以除湿解毒、温阳透脓。薏苡仁健脾利湿清热，一方面健运脾气则气血运行正常，脾主四肢肌肉，肌肤得以濡养;另一方面，脾气散精，上归于肺，通调水道，水精四布，脾健则水液代谢正常，病理性的湿邪可祛除，则湿去热孤，热无所依;附子振奋阳气，温通气血，直达病所;败酱草清热解毒、排脓消痈;三药合用，可使湿热祛，阳气扶，经脉通，气血调和，肌肤得以濡养。加玄参解毒散痈肿;麦冬味甘，性平，益阴生津，顾护津液;虎杖、生地榆是欧阳晓勇教授常用以解毒、消肿、排脓药对;水牛角、紫草清热解毒凉血，取其“治热不用酸寒，犹救火不用水”之义。

4 小结

《理渝駢文》提出：“外治之理，即内治之理;外治之药，即内治之药，所异者法耳。”欧阳晓勇教授从“痈”论治掌跖脓疱病，灵活运用了中医异病同治的    原则，谨守病机，证病兼治。临床情况千变万化，药为方用，方随法出，执法有理，应变无穷。经方的应用先通晓医理，后勇于尝试，小心求证，可获良效。

参考文献：

[1]张学军，陆洪光，高兴华，等.皮肤性病学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：141.

[2]李健，杨森，张学军.掌跖脓疱病病因学与治疗学研究进展[A].中华医学会、中华医学会皮肤性病学分会.中华医学会第14次全国皮肤性病学术年会论文汇编[C].中华医学会、中华医学会皮肤性病学分会：中华医学会，2008：2.

[3]谢艳秋.掌跖脓疱病治疗进展[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2013，12（5）：333-336.

[4]唐东昕，杨柱，刘尚义.“引疡入瘤、从膜论治”学术观点在肿瘤诊治中的应用[J].中医杂志，2016，57（20）：1732-1734.

[5]阎慧军，孙文晛，孔志凤，等.孔志凤老师对掌跖脓疱病治疗经验小结[J].中国社区医师，2017，33（13）：155-156.

（收稿日期：2021-05-26）