胡国栋主任医师运用清肝利胆汤（膏）治疗胆系感染临证经验

廖静 温大超 胡国栋

摘要：胆系感染包括胆管炎、胆囊炎、胆石症或胆管胆囊炎等胆系病变，有急性和慢性之别。胆系感染在急腹症中发病率高，病死率也较高。常反复发作，病程较长，易迁延不愈。胆系感染属中医“胁痛”、“胆胀”、“黄疸”范畴，病机复杂，缠绵难愈。通过总结国家级名老中医胡国栋治疗胆系感染的辨证方法、用药特色，以期为治疗胆系感染提供借鉴。

关键词：名医经验;胡国栋;胆系感染

中图分类号：R575   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2021）12-0010-02

胆系感染包括胆管炎、胆囊炎、胆石症或胆管胆囊炎等胆系病变，有急性和慢性之别。胆系感染在急腹症中发病率很高，尤其是急性胆道感染，发病率仅次于阑尾炎，居第二位，病死率也较高，据报道，大于65岁的患者病死率约为10%。据国内报道[1～3]，我国成人慢性胆囊炎患病率为0.78%～3.91%，胆囊结石患病率为2.3%～6.5%。女性胆囊结石患病率高于男性，男女比为1：（1.07～1.69）。本病无论手术或非手术疗法均存在一些难以解决的问题，临床上近期效果往往较好，远期效差，根治困难，容易复发。内江市中医医院胡国栋主任医师，从事临床工作近70年，学识渊博，技术精湛，医学理论扎实，勤于进取，勇于实践，在中医治疗重症、急症、疑难病症方面取得了一定的成就。胡老现为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医专家传承工作室指导老师。笔者有幸师从胡老，现将其治疗胆系感染经验介绍如下，以期为治疗胆系感染提供借鉴。

1 病因病机

胆居六腑之首，又称“奇恒之府”，以通为用，具有贮藏和排泄胆汁的功能。《内经》云：“胆为中清之府”，“胆附于肝”，“肝之余气（胆汁）结于胆，聚而成精汁”。说明肝胆同气，具有通降下行之特性，胆汁下泄循经入肠为顺。现代医学认为，胆汁由肝细胞分泌入微小胆管，汇入胆小管，再入左右肝管入肝，经肝总管、胆囊管贮存胆囊中。进食后，胆汁分泌明显增加，胆囊收缩，胆汁排入十二指肠中以助消化。胆囊正常贮藏和排泄胆汁的功能正是“肝主疏泄”功能的正常发挥，也体现了胆囊“以通为用”的特点。

胡老认为胆系感染以胁痛、发热和黄疸为主症，属中医“胁痛”、“胆胀”、“黄疸”范畴，病因有情志失调、饮食不节、感受外邪、虫石阻滞、劳伤过度，病机无外乎虚实两端。急性期病机属实，多因邪实阻滞，胆腑不通，不通则痛。《灵枢·胀论》曰：“胆胀者，胁下胀疼，口中苦，喜太息。肝气郁结，日久化火，酒食蒸蕴，阻滞中焦，则胆腑郁热，肝失疏泄，脉络瘀滞，气机不利而发病[4]”。亚急性期及慢性期病机属虚，多因精血亏损，肝络失养，不荣则痛，但临床上往往虚实夹杂多见[5]。《素问·血气形志篇》描述少阳胆经多气少血，病情迁延不愈，病久耗气伤阴，阴虚不荣脉络，发为虚证，故“不荣则痛”[6]。肝胆相表里，肝藏血，主疏泄，体阴用阳。肝之阴血，滋养本脏，涵敛肝阳，则气机疏利，疏泄条达[7]。总之，胆系感染的基本病机为肝失疏泄，肝气郁结，郁久化热，热腐生脓，肝胆湿热，胆腑不通。久病伤正，气血两虚，耗损脾胃，又可见肝郁脾虚、脾虚气滞之证。

2 清肝利胆汤（膏）分析

清肝利胆汤由茵陈30 g，金钱草30 g，柴胡12 g，黄芩12 g，栀子12 g，郁金12 g，青木香10 g，黄连8 g，枳实10 g，全瓜蒌30 g，法半夏10 g，生大黄12 g组成，具有清热利湿，疏肝理气功效，主要用于胆系感染急性期，在辨证上大多属肝胆经湿热。方中茵陈苦、辛，性微寒，金钱草味甘、咸，性微寒，皆归肝、胆经，能清利湿热，利胆退黄;柴胡归肝、胆、肺经，具有解表里，疏肝解郁之功;黃芩味苦，性寒，可清热燥湿，泻火解毒;栀子能泻火除烦，清热利湿，凉血解毒;郁金能活血止痛，行气解郁，清心凉血，利胆退黄;黄连能清热燥湿，泻火解毒;枳实能破气消积，化痰散痞;全瓜蒌能清热化痰，利气宽胸;法半夏能燥湿化痰;大黄味苦、性寒，具有攻积滞、清湿热、解毒之功。随证加减：若大便素结者加元明粉10 g兑服，舌苔厚腻、脘闷不舒者加厚朴12 g，藿梗12 g，陈皮12 g，恶心呕吐者加代赭石30 g;若舌质红绛、心烦者加生地15 g，牡丹皮12 g;若感染重者加银花30 g，连翘12 g。现代药物研究实验发现诸如清热利湿、利胆退黄类药物，如柴胡、黄芩、金钱草、大黄等，不仅可抗炎抑菌和提高机体免疫力，同时还有明显的利胆作用[8]。研究发现，攻下药大黄不仅能促进胆囊收缩，还能缩疏通肝内毛细胆管;其强烈的泻下脱水作用，还可造成胃肠道短暂性负压，有利于胆汁外流，符合六腑以通为用的用药原则[10]。

清肝利胆膏由茵陈120 g，金钱草120 g，柴胡90 g，黄芩90 g，栀子60 g，生大黄90 g，芒硝30 g，郁金60 g，黄连24 g，法半夏45 g，全瓜蒌90 g，枳实60 g，莪术45 g组成。本方主要由清肝利胆汤去青木香，加芒硝、莪术而成。主要用于胆系感染亚急性期或慢性期。在辨证上大多属肝胆湿热未尽兼有气郁（滞）证。其制作方法如下：上方去大黄和芒硝加水3000 mL熬取汁500 mL;再在药渣中加水1500 mL，熬取汁1500 mL。如此再重复一次，将3次药液混合过滤，放入锅中蒸发，待药液蒸发到一半时加入猪胆汁3～5个（若无猪苦胆用牛苦胆1～2个，或羊苦胆2～3个）继续蒸发，待整个液体呈糊状时加入大黄和芒硝（布包煎10 min取出）。然后加入白糖1000～2000 g即成（若作散剂则完全蒸干，服时更为方便）。若体虚加党参120 g一起煎熬。

清肝利胆膏服法：膏剂每天服3次，每次10 mL，散剂每次服2 g，日服3次。在服药同时，嘱病人注意情绪及寒冷，同时每天给予低脂肪饮食，由少到多，逐步加量，在服药的第2 d开始进食低脂肪饮食，由少到多，逐步加量，在服药的第2 d开始每天进食瘦猪肉100 g，连续4 d后加为150 g，如果没有不良反应，则改食肥猪肉150～250 g，再食4天，如没有不良反应则可不限脂肪量，如果因进食脂餐或其他原因而出现肝胃不舒者，则增加1/2药剂量。这种小剂量脂餐逐步增加主要是使胆汁又少到多，逐步适应，有利于炎症的消退。

3 小结

胡老认为胆系感染患者常因服食脂餐而引起右上腹疼痛，因此长期畏服，结果正气更虚，胆汁更易郁滞，形成恶性循环，病人实感痛苦。可采用清肝利胆膏，令其自作，同时配合少剂量脂餐治疗，使胆汁由少到多逐步分泌，有利于炎症消除，打破其恶性循环，同时大大方便了患者，提高了远期疗效，为根治本病探索了一条新途径。

胡老认为本病和祖国医学“结胸症”相似，系由水湿痰浊聚结胸腹，所以形成“正在心下，按之则痛，则为小结胸”，甚则不大便五六日，舌上燥而渴，日晡小有潮热，从心下至少腹鞕满而痛，不可近者的大结胸症。所以治疗上除采用经验复方大柴胡汤外，并加服大小陷胸汤治疗，效果更显著。

总之，本方法简单易行，所需药物不多，操作上也不复杂，患者一般乐于接受，便于推广。

参考文献：

[1]孙晓敏，徐萍，马志红，等.上海松江地区胆囊良性疾病的流行病学调查 30901例[J].世界华人消化杂志，2011，19（27）：2881-2885.

[2]朱颖，吴治宇，马向明，等.开滦集团职工胆囊结石临床流行病学调查[J].临床肝胆病杂志，2015，31（10）：1621-1624.

[3]ZENG Q，HE Y，QIANG DC，et al.Prevalence and epidemiological pattern of gallstones in urban residents in China[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2012，24（12）：1459-1460.

[4]高風琴，刘瑞.成冬生运用“辛开苦降法”治疗慢性胆囊炎的临床经验[J].现代中医药，2013，33（4）：6-8.

[5]中华中医药学会脾胃病分会.胆囊炎中医诊疗规范专家共识意见[J].北京中医药，2012，31（12）：944-948.

[6]吴彦秋，吴勃力.养阴利胆汤治疗肝阴不足型慢性胆囊炎30例临床观察[J].中医药信息，2011，8（6）：92-93.

[7]石林阶，欧阳取长.肝阴虚证研究概况[J].湖南中医学院学报，1997，17（4）：69-72.

[8]李龙，杨馥语，谭万初，等.蒿芩清胆汤在消化系统疾病中的应用及现代研究[J].亚太传统医药，2014，10（21）：28-30.

[9]刘萍，胡玉莲，黄志华.大黄对淤胆型大鼠胃肠消化间期MMC的影响及利胆机制探讨[J].华中医学杂志，2007（1）：53-55+57.

（收稿日期：2021-04-23）