沈其霖教授运用甘露消毒丹治疗肺系疾病经验

谭君宜 黄静 沈其霖

摘要：四川地处盆地，属亚热带湿润气候，民众饮食又多以辛辣油腻为主，易致形成湿热体质。若起居不慎或饮食不节使湿热内生，内外交感，则易产生湿热病证，故蜀地肺系疾病中常见肺胃蕴热之证。李孔定教授根据这一特点，提出“凡湿热俱盛而又蕴蒸肺胃之证，使用甘露消毒丹最为合拍。”沈其霖教授师承李老，在多年临床实践中也能灵活运用甘露消毒丹治疗肺系疾病中属肺胃蕴热之证者，且每能收获良效。

关键词：甘露消毒丹;肺系疾病;沈其霖;临床经验;李孔定

中图分类号：   文献标志码：   文章编号：1007-2349（2021）12-0007-03

民以食为天，每个地区都有其独特的饮食习惯和风土人情，这和当地的环境因素息息相关。笔者所在地绵阳，气候潮湿，人们的物质生活水平普遍提高，饮食上喜辛辣油腻，肥甘厚味。这种生活习惯有碍脾胃，影响脾的运化功能，水谷不得正化，聚湿成热，复感外邪，循经上扰肺系，酿生肺胃蕴热之证[1]。沈其霖教授作为全国老中医药专家学术经验继承指导老师，首届四川省十大名中医李孔定教授学术传承人，四川省学术和技术带头人，四川省名中医，在对一些经典名方的运用上，能够做到师古而不泥古，基于辨证论治、三因制宜等理论，谨守病机，加减化裁，灵活地将甘露消毒丹运用于肺系疾病的治疗中，临床疗效较好。

1 甘露消毒丹的来源与功效

对于甘露消毒丹的来源和出处，目前主要有三种说法[2]：一是甘露消毒丹出自于《续名医类案》，二是甘露消毒丹出自于《医效秘传》，三是甘露消毒丹出自于《温热经纬》。经考证，《续名医类案》为清代魏之琇所著，成书于清乾隆三十五年（公元1770 年），《温热经纬》成书于清咸丰2年，二者相距82年，《医效秘传》成书于1831年。据此认为，甘露消毒丹源自并最早载述于《续名医类案》，不过均为叶天士所创。

甘露消毒丹是治疗湿温时疫的主方，主治湿温、时疫，邪留气分，湿热并重之证。方中茵陈清利湿热、利胆退黄，为治脾胃二家湿热之专药，滑石利水渗湿、清热解暑，长于清利三焦湿热，黄芩清热燥湿、泻火解毒，归脾、胃、肝、胆经，长于清肺、胃、肝胆、大肠之热，以上3药重用为君;湿既困脾胃，非芳香化浊之品不能醒脾燥湿，故以石菖蒲、白豆蔻、藿香为臣药，3药合用芳香醒脾、行气化湿，则令气畅湿行;木通归心、小肠、膀胱经，利尿通淋、清心火，导湿热从小便而去，连翘辛凉透表、清热解毒，射干清利咽喉，贝母降泄肺气，合用为佐药;诸药相伍，共奏清上、畅中、利下之效，力清上中下三焦之湿热邪毒。

2 甘露消毒丹的临床运用

2.1 急性乳蛾 急乳蛾在临床上较为常见，西医称之为“急性扁桃体炎”。中医病名称之为“急蛾”、“鹅风”、“风热乳蛾”、“烂蛾”等等。夏、秋季节多见，青壮年人易患，常表现为反复、持续高热，喉核红肿疼痛，甚则表面有黄白色脓样分泌物为特征，可伴有全身乏力，酸痛不适等。急乳蛾的病因病理认识可归纳为风热外侵;脾胃湿热，邪热传里，肺胃热盛;以及肝胆火逆三个方面[3]。以下着重探讨湿热阻滞证型。外感湿热之邪从口鼻而入，侵袭上焦肺经，导致肺气失宣，咽喉为肺之门户，门户开合失利，咽喉郁闭;或嗜食生冷辛辣之品，湿热内生，蕴于脾胃，循足阳明胃经熏蒸上扰于咽喉。湿邪之为病，必致周身困重，缠绵难愈;舌红，苔黄腻均为湿热阻滞之象。甘露消毒丹所用之药物能芳香化浊，轻宣上焦，清利咽喉，同时导湿热从下焦而去。

典型病案：患者郭某，男，55岁，2021年1月15日以“发热、咽痛5 d”就诊。患者诉起初仅感恶寒发热，一身疲乏无力，而后出现吞咽困难，咽喉疼痛。患者于医院就诊，查血常规后提示血象高，诊断为急乳蛾，予以阿莫西林克拉维酸钾、布洛芬等药口服治疗3 d后，症状未见好转。刻下症见：发热，头身困重，咽痛剧烈，声嘶，渴而不欲饮水，腹胀纳差，小便色黄，大便粘滞。查体：体温38.5℃，咽部充血，双侧扁桃体Ⅲ°肿大，可见黄白色脓样分泌物。舌红，苔黄腻，脉滑数。诊断为急乳蛾。证属湿热阻滞。治以清热利湿，解毒利咽。方用甘露消毒丹加减：滑石30 g，茵陈30 g，黄芩30 g，石菖蒲15 g，浙贝母30 g，川木通15 g，藿香15 g，射干15 g，连翘15 g，薄荷15 g，白豆蔻g，牛蒡子15 g，鱼腥草30 g，桔梗15 g，甘草6 g。2剂，2日1剂，每次150 mL，水煎服。二诊（2021年1月19日），患者诉服药1剂后热退痛减，又服1剂后咽喉仅感轻微疼痛，一身轻松，小便正常，查体：体温正常，咽微充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，未见脓点。仍腹胀纳差，大便黏滞。调整前方，去滑石、射干，加厚朴15 g，大腹皮20 g，建曲30 g，茯苓30 g。煎服法同前。后患者未至诊室就诊，电话随访患者诉诸症皆愈。

按：该患者急乳蛾诊断明确，根据其症状表现以及舌脉辨证为脾胃湿热证，沈其霖教授治疗肺胃蕴热之急乳蛾时，常加用桔梗以宣肺利咽，除利咽解毒、消肿止痛外，需合黄芩、连翘、贝母等清热泻火之品泄肺热于上，合茵陈、滑石、木通等清利湿热之品导湿热于下，分消上下，以治病之因;凡脾之病，脾气亏虚为本，脾虚不能运化水湿，湿邪困脾，合石菖蒲、白豆蔻、藿香等芳香化浊之品燥湿醒脾，以治病之本。佐之浙贝母清解热毒，鱼腥草清热解毒，利尿通淋。方药切中病机，故患者二诊症状明显缓解，兼有腹胀纳差，大便粘滞的症状，故在前方基础上减少清热解毒利湿用药，加厚朴、大腹皮、建曲、茯苓，加强行气消胀、健脾开胃的功效。

2.2 湿咳 咳嗽的病因不外乎外感和内伤两大类，湿咳虽属外邪所伤，然和人体内生之湿热紧密相关。湿热体质之人，素体脾胃虚弱，一旦感受外邪，极易入里化热，上蒸于肺。肺为娇脏，不耐寒热，易受邪侵，湿热浊气上迫，肺宣发肃降失调而发为咳嗽。朱丹溪说：“六气之中，湿热为病，十居八九。《素问》：“秋伤于湿，冬生咳嗽”“秋伤于湿，上逆而咳。”湿咳具体而言可以分为湿热初郁肺卫证、湿重于热、热重于湿及湿热并重[4]。湿咳临床表现与湿热邪气的特性相关。（1）咳嗽的特点根据湿热邪气偏重而异，湿重于热则咳声重浊有痰，如《医学入门》所言：“湿乘肺，咳嗽声重”。热重于湿则干咳無痰或痰黏难出，有的表现为痉挛性咳嗽[5]。（2）咳嗽的时间表现不一，有的表现为阵咳、频咳[6]，有的则表现为晨咳[7]，或昼夜均咳，如薛生白《湿热病篇》：“湿热证，咳嗽昼夜不安，甚则喘不得眠”。（3）湿热咳嗽具有来缓去迟的特点，病程较长，缠绵难愈。（4）或见胸闷体倦、头身困重、脘胀纳呆，或见午后低热，渴不欲饮，或口淡不渴，咽喉不利，大便粘滞不爽，小便黄。（5）舌苔白而厚或水滑或黄腻，脉濡数或浮弦。甘露消毒丹治疗湿咳病主要从病机出发，针对湿热郁肺证型特点，两解湿热，湿热除则源头去、气机通畅，佐以宣肺止咳之品，内外兼顾，从根源上治疗咳嗽。另外沈其霖教授在临证过程中善加用鱼腥草，其性微寒，具有清热解毒，利尿通淋之功效，具芳香之气能化湿，归经于肺能利水，正如吴鞠通所言“肺主一身之气，气行则湿行。”

典型病案：患者王某某，女，50岁，2020年3月3日以“反复咳嗽4月余”就诊。患者诉近2年来，每于秋冬季节开始出现咳嗽，往往牵延数月而不愈。患者期间曾于外院就诊，胸部X片未见明显异常，肺通气功能正常，气道激发试验呈阳性。考虑诊断为咳嗽变异性哮喘，予以解痉平喘、抗气道炎症等治疗后，病情未见明显缓解，遂至门诊就诊。刻下症见：反复持续性咳嗽，咳声重浊，痰黄而黏，诉昼夜咳嗽不止，清晨尤其剧烈，严重时影响睡眠。伴有持续性低热，午后为甚，胸闷体倦，头身困重，纳食少，小便稍黄，大便粘滞不爽。舌红，苔黄腻，脉濡数。诊断为湿咳，湿热郁肺证。治以清热化湿，宣畅气机。方用甘露消毒丹加减：滑石20 g，茵陈30 g，黄芩30 g，石菖蒲10 g，浙贝母30 g，川木通15 g，藿香15 g，连翘30 g，白豆蔻15 g，薏苡仁30 g，鱼腥草30 g，桔梗15 g，射干15 g，玄参30 g，杏仁15 g，厚樸15 g，甘草6 g。3剂，2日1剂，每次150 mL，水煎服。2020年3月10日复诊，患者咳嗽次数明显减少，痰由黄转白，吐少量白泡沫痰，睡眠质量较前明显好转，1个星期内午后低热发作2次，饮食增加，小便清利，大便仍不爽，舌红，苔薄白少津，脉濡数。此乃湿去而热未尽，前方去滑石、木桶、玄参，加南沙参30 g，神曲30 g，续服3剂，诸症尽去。

按：本例患者咳嗽日久，反复迁延数月不愈，结合患者咳嗽的表现、伴见症以及舌脉诊断为湿咳病，辨证为湿热郁肺，湿热并重。沈其霖教授认为湿咳的病机总属肺胃蕴热，气机郁阻。治则当以清化湿热，宣畅气机为主。甘露消毒丹治疗湿咳病主要从三焦气机升降理论的角度考虑。《难经·三十一难》云：“三焦者，水谷之道路，气之所始终也。”三焦不仅是人体运化水谷、传化糟粕的场所，也是元气通行全身、人体之气升降出入的通道。三焦通道运行不畅可导致全身气机失调，百病丛生，因此脏腑生理功能的正常发挥有赖于三焦气机的通畅。《温热论》有言：“温邪上受，首先犯肺。”故湿热之邪为患，肺脏首当其冲，湿易阻滞气机，宣肃失司则发为咳嗽。甘露消毒丹全方不以苦寒清热之品为主而重在调畅气机，气机升降出入正常则湿不得聚，热自退去。

3 小结

沈其霖教授认为湿热邪气蕴蒸，既可留恋三焦气分，又可熏蒸肺系变生乳蛾、喉痹、咳嗽等症。常规治疗方法，注重清热解毒的同时易于忽略祛湿，或是热毒解而湿未去，甘露消毒丹则能做到两解湿热，导湿热从小便而去，正如刘河间所言“治湿不利小便，非其治也。”甘露消毒丹原是为治疗湿温时疫所设，然而其现代临床运用广泛，除肺系疾病外，该方还被用于脾胃系疾病、肾系疾病及妇科、儿科、皮肤科等相关疾病治疗中。中医是一个辨证论治及病症结合的思维过程，甘露消毒丹的广泛运用正提示我们要打开思维，不要被禁锢于一个框架或一个点中，要学会透过现象看本质，融会贯通，努力发挥中医药的优势。

参考文献：

[1]沈其霖，赵文，谭亚萍.李孔定医学三书[M].成都：四川科学技术出版社，2006：169-171.

[2]袁建，梁庭栋.甘露消毒丹源流浅谈[J].湖南中医杂志，2012，28（1）：83-85.

[3]邓琤琤.急乳蛾古今病因病理辨析[J].江西中医学院学报，1999（3）：130.

[4]张汝源，何标.湿热咳嗽临床分型辨治[J].中医学报，2010，25（5）：838-839.

[5]路军章.刘渡舟教授用甘露消毒丹治湿热咳嗽的经验[J].新中医，1991（10）：14-15.

[6]冯界之，冯韧.湿热咳嗽的辨证施治[J].四川中医，1998（3）：13-14.

[7]洪广祥.慢性干咳治疗之我见[J].中华中医药杂志，2006（6）：344-348.

（收稿日期：2021-05-31）