从肝主疏泄论治甲亢

李冉 胡素颖

摘要：甲状腺功能亢进症是临床常见的内分泌疾病，主要临床表现为心慌、手抖、失眠易怒、多食易饥等，病机总属气滞、血瘀、痰凝。通过从肝主疏泄，调畅全身气机等中医基础理论，深入探讨甲亢诸症与肝失疏泄的关系，指出肝郁气滞是甲状腺功能亢进症的关键病因。治疗强调疏肝理气，气机调畅，全身脏腑、气血津液得以恢复，则症状可去。并附用经典方剂柴胡疏肝散治疗医案一则，与同道分享。

关键词：甲状腺功能亢进症;柴胡疏肝散;疏肝行气;从肝论治

中图分类号：R581.1   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2021）12-0102-03

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是由多种病因导致甲状腺激素分泌过多，引起的一组以神经、消化、循环等系统兴奋性增高和代谢亢进的临床综合征，临床表现为心慌、手抖、出汗、失眠易怒等症状[1]。随着生活节奏的改变，甲亢的发病率较高，且女性多于男性。目前西药治疗，能明显改善实验室指标，但常见皮疹和胃肠道症状，严重的情况下可见粒细胞缺乏症。用药期间需要不断调整药物剂量，停药后容易复发。中医药在改善症状方面，效果顯著，且副作用少。

甲亢在中医学中没有明确病名，可归属“瘿病”、“汗证”、“心悸”等范畴。甲亢病机总属于气滞、血瘀、痰凝。肝郁气滞型是甲亢的主要病因，常在疾病早期，肝者将军之官，具有疏泄、调达气机的作用[2]。治疗中首先疏肝行气，方选柴胡疏肝散。气机调畅，脏腑器官功能活动才能恢复。

1 从肝论治的依据

1.1 推因析源 战国时期的《庄子·德充符》就有“瘿”的记载。《医学入门·瘿瘤》中指出“七情不遂，可致肝郁不达，郁久化火化风”[3]。《济生方痰瘤论治》中言其病因为“喜怒不节、忧思过度”[4]。《三国志魏书》有“发愤生瘿”之言[5]。《养生方》云：“诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”《诸病源候论》：“瘿者，由忧恚气结所生。”方朝晖[6]认为甲亢病因病机为以下四个方面：情志失调，肝郁为主;饮食失宜，脾伤为先;素体阴亏，肝肾为本;先天体质，遗传因素。张发荣[7]认为甲亢基本病因病机为体质因素，先天不足与素体阴虚，后天情志不舒，导致肝气郁结，痰气凝结，郁久化火，耗散气阴，呈现出邪热耗伤气津的高代谢特点。唐红教授[8]认为，瘿病初期肝火旺盛，耗伤气阴，进一步出现肝脾失和;肝主疏泄、脾主运化，肝脾疏利则气机条畅。

根据古人经验及长期临床经验分析，甲状腺功能亢进症大多由情志不遂，肝主疏泄功能失常所引起。病机关键在“肝气郁结”，肝主疏泄，具有保持全身气机通畅的作用。肝失疏泄，气机升降失常，引发全身各症，因此，甲状腺功能亢进症与肝功能关系密切。

1.2 甲亢发病与肝失疏泄有关 清.王孟英：“七情之病，必从肝气”。《外科正宗·瘿瘤论》云“夫人生瘿瘤之症……乃五脏血、浊气、痰滞而成。”甲亢的病机有气滞、痰凝、血瘀，但皆由气滞发展而来。“脾主运化”，若经常抑郁，导致肝失疏泄，气机失常，脾胃运化水液功能失常，痰浊之邪内生;“气为血之帅”，“气行则血行”，气为血行的动力，肝气郁滞，血液运行不畅，则形成血瘀。肝郁气滞是甲亢发病的关键和基础。此外，痰凝、血瘀又会导致气滞，进而影响气机升降，形成恶性循环。

1.3 甲亢临床诸症源于肝失疏泄 肝主疏泄，若情志内伤，肝气郁结，导致肝失疏泄，引起五脏气血失调。肝郁气滞，木郁乘土，影响脾胃运化，湿聚为痰，痰循肝经上行，搏结于颈部，而出现颈肿;肝气郁结，横逆犯脾，出现肝脾失调之象，脾为气血生化之源，气血不足，则出现乏力、贫血之貌;肝为心之母，肝气不舒，气郁化火，母病及子，可导致心火偏亢，火郁伤阴，心失所养，导致急躁易怒、失眠、心慌;《医方集解》“盖肝主目，肝郁解则目之玄府通利而明矣。”“肝开窍于目”，肝郁气滞，血液运行不畅，血不濡养精目，则目睛突出;《圣济总录》中云：“妇人纯阴，以血为本，在上为乳饮，在下为月事”，若肝失疏泄，导致肝血不足，冲任失养，血海空虚，则出现女子少经、闭经。

1.4 甲亢宜从肝失疏泄辩治 现代医家对于从肝主疏泄辨治甲亢的理论基础也有类似的观点。王丹等[9]认为甲亢病位主要在肝，病机核心为肝郁气滞，以疏肝解郁为基本治则。张桂芬等[10]认为甲亢首要内因是肝郁气滞，肝疏泄失常，气机失调，气滞痰凝，痰结郁久化热，导致阴虚阳亢;治疗上以扶正祛邪为治则。李赛美[11]认为甲亢多因情志失调而发病或加重，病机复杂，气滞则血瘀，气滞、血瘀、痰凝互结颈前，则形成瘿肿。何泽教授[12]“从肝论治”，配合“火郁发之，导邪外出”的治疗原则，把甲亢的治疗分为三期：早期肝郁气滞，肝郁化火，以疏泄为主;中期痰瘀互结、肝郁脾虚，以通络为主;晚期虚证或虚实夹杂，以补为主，辅以攻邪。魏教授[13]对甲亢从肝论治，总结出疏肝清热、酸泻肝木，抑木扶土，滋水涵木3种治法。

1.5 甲亢应当“疏肝理气” 《丹溪心法》中指出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，百病生焉，故人身诸病，多生于郁。”肝郁气滞是甲亢早期发病的主要病因，因此疏肝行气是关键。气机调畅，气血津液得以正常运行，则疾病可去。汪悦[14]用自拟柴胡疏肝散加减，以“疏肝解郁，化痰消瘿”方法，治疗辨证为“肝郁气滞、气滞痰凝”瘿病患者。王麒又[15]选取98例肝郁痰结证甲亢患者，随机分为2组，观察组采用甲巯咪唑片治疗，实验组在观察组基础上加用柴胡疏肝散加减治疗，治疗结果显示，实验组FT3、FT4水平改善优于对照组（P<0.05）。肝郁气滞型甲亢患者在疏肝理气的基础上，根据临床症状加减配伍，若急躁暴怒者，加用龙骨、牡蛎、石决明等平肝潜阳;汗出较多者，加用浮小麦、麻黄根、防风等固表止汗;心悸者，加用大枣、莲子、阿胶等养血补心;手抖者，加用三七、生地、鸡血藤等养血舒筋;怕热者，加用栀子、石膏、知母等以清热泻火;失眠者，加用莲子、茯神、大枣等养心安神;伴瘿肿者，加用夏枯草、海藻、昆布等化痰软坚。

2 典型病案

患者，女，15岁，学生，2020年9月21日来诊，自诉患有甲状腺功能亢进症1年余，现规律口服甲巯咪唑片早晚5 mg中2.5 mg，甲状腺功能3项：FT3：2.82 pmol/L，FT4：0.9 pmol/L TSH：1.13 mIU/L，甲功指标正常，但临床症状未见好转。刻诊：精神抑郁，胸部胀痛感，不思饮食，月经延期，大小便可，舌苔薄腻，脉弦。查体：甲状腺Ⅰ度肿大。西医诊断为：甲状腺功能亢进症，甲状腺肿（Ⅰ度），中医诊断为：气瘿-肝气郁结证，治以疏肝解郁，化痰软坚。方选柴胡疏肝散加减处方：柴胡15 g，香附12 g，陈皮15 g，川芎15 g，芍药12 g，夏枯草15 g，甘草6 g，7剂，日1剂，水煎服，早晚。2020年11月1日二诊：患者精神状态好转，饮食尚可，仍月经推迟，在原方中加用益母草15 g，当归15 g活血调经，14剂。2020年12月8日3诊，上述症状均好转，甲状腺已无肿大，月经正常，复查甲状腺功能3项示：FT3：2.91 pmol/L，FT4：0.72 pmol/L，TSH：14.54 mIU/L，嘱期甲巯咪唑片改为早晚5mg，效不更方，继服14剂。

按语：患者学习压力大，導致肝气郁滞，故见精神抑郁，胸部胀痛;肝气郁结，横逆犯脾，出现肝脾不和之证，故见不思饮食;肝气郁滞，导致血行不畅，冲任受阻，血海不能如期满溢，故见月经推迟;气郁日久，积聚成形，故见甲状腺肿大。治疗以疏肝解郁，化痰软坚为原则，方中柴胡、香附、陈皮疏肝解郁，理气畅中;川芎理气活血;芍药、甘草柔肝缓急;夏枯草化痰软坚;益母草、当归活血调经。诸药合用，患者症状可除。《素问·六元正纪大论》云：“木郁达之。”[16]木郁应疏肝解郁，调畅气机。疏肝行气为甲亢的治疗大法，方选柴胡疏肝散。柴胡疏肝散出自《景岳全书》，是疏肝行气的代表方，具有疏肝理气、活血止痛的功效[17]。由柴胡、香附、川芎、枳壳、芍药、甘草组成。药理表明，柴胡疏肝散具有抗抑郁，调节神经内分泌，抑制炎症免疫反应等[18]。柴胡具有疏肝解郁的功效，药理表明柴胡具有抗抑郁，抗炎，解热，抗肿瘤，抗氧化，保肝利胆，降血脂等作用[19]。香附，入三焦经，具有理气活血、行气散郁功效，香附药理作用具有雌激素样作用，抗抑郁、降低血糖血脂、抗炎抗菌、抗肿瘤等作用[20]。

3 小结

随着社会的发展，现代人面临的压力越来越大，易导致“肝失疏泄”，故在治疗甲亢时，“疏肝解郁”为总的治疗原则。木郁乘土，影响脾主运化功能，湿聚成痰，形成痰凝;气郁影响血液运行，则形成血瘀。故在治疗上以疏肝解郁，兼以活血化瘀、行气化痰。从“肝主疏泄”论治甲亢，为该病的临床治疗提供了新思路。

参考文献：

[1]中国抗癌协会肝癌专业委员会，中华医学会肝病学分会肝癌学组，中国抗癌协会病理专业委员会，等.原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015 年版）[J].中华肝胆外科杂志，2015，21（3）：145-151.

[2]郭士杰，杨进教授运用疏肝理气法的研究[D].南京：南京中医药大学，2017.

[3]樊蓉，马国庆，张宏庭.甲状腺功能亢进症病机及其证治规律探讨[J].中国民间疗法，2013，21（6）：5-6.

[4]王美子，杨宇峰，石岩.中医瘿病的古文献研究[J].江苏中医药，2018，50（12）：74-77.

[5]孟祥，倪青.甲状腺功能亢进中医药治疗进展[J].北京中医药，2017，36（6）：571-575.

[6]张栋飞，方朝晖.方朝晖治疗甲状腺功能亢进症经验[J].中医药临床杂志，2019，31（12）：2226-2229.

[7]潘怡，王振兴，郭静，等.张发荣用膏方治疗甲状腺功能亢进症的临床经验[J].中华中医药杂志，2019，34（2）：644-647.

[8]贝鹏剑，李晓华，徐艳红，等.唐红教授治疗甲状腺功能亢进症经验[J].中国中医急症，2018，27（1）：154-156.

[9]王丹，李观，李朝敏.从“肝郁”理论论治甲状腺功能亢进症[J].中医药临床杂志，2019，31（2）：258-260.

[10]张桂芬，时吉来，王明坤.从肝论治甲状腺机能亢进症[J].河南中医，2011，31（12）：1400-1401.

[11]吴彦麒，李赛美.李赛美教授辨治甲状腺机能亢进症经验举要[J].新中医，2013，45（1）：186-189.

[12]韩雪梅，何泽.何泽教授从肝论治甲亢之临床经验探析[J].中国中医药现代远程教育，2018，16（7）：78-80.

[13]钱晓璐，陈晓云，张涵，等.魏佳平教授从肝论治甲亢经验[J].中国中医急症，2019，28（12）：2221-2223.

[14]沈琳，何晓瑾.柴胡疏肝散临床新用三则[J].中西医结合心血管病电子杂志，2019，7（16）：152-153+155.

[15]王麒又.柴胡疏肝散加减联合甲巯咪唑片治疗甲状腺功能亢进效果观察[J].实用中医药杂志，2017，33（7）：786-787.

[16]杨帆，李佳，单忠艳，等.不同碘摄入量社区甲状腺功能亢进症的五年流行病学随访研究[J].中华内分泌代谢杂志，2006（6）：523-527.

[17]张继跃，刘成全.柴胡疏肝散加减治疗肝气犯胃型胃脘痛疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2012，21（26）：2923.

[18]倪新强，曹美群，吴正治，等.柴胡疏肝散的化学成分和药理作用研究进展[J].上海中医药杂志，2017，51（9）：109-113.

[19]尹鑫，邙光伟，项福星，等.柴胡皂苷及黄酮类化合物药理作用研究[J].园艺与种苗，2018，38（7）：29-31.

[20]潘少斌，孔娜，李静，等.香附化学成分及药理作用研究进展[J].中国现代中药，2019，21（10）：1429-1434.

（收稿日期：2021-07-09）