从百病皆生于气探讨痤疮的发病及诊疗思路

彭梓 黄田 程宏斌

摘要：“百病皆生于气”首见于《黄帝内经》，是对疾病病因病机、发病特点的高度概括，对临床辨证施治具有极强指导意义。导师结合时代特点和生活习惯，基于“百病皆生于气”理论从体质-疾病-证机-治法4个层次上着手，提出以“气”为气虚，侧重肺脾之气，或挟湿，或挟阳虚，或寒湿，或挟湿热的不同，重新总结以“气为机”的痤疮发病规律及其诊疗思路，获得较好临床疗效。

关键词：痤疮;百病皆生于气;气中生精;临床验案

中图分类号：R758.73+3   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2021）12-0094-04

痤疮是一种好发于青春期并主要累及面部毛囊皮脂腺单位慢性炎症性皮肤病。研究发现超过95%的人会有不同程度痤疮发生，3%～7%痤疮患者会遗留瘢痕，给患者身心健康带来较大影响[1]。中医自古就有痤疮病名，粉刺为轻，痤为重，如“寒薄为皶，郁乃痤”中皶即粉刺，痤即粉刺较重后形成的小疖[2]。各代医家在治疗痤疮时审证求因、辨证论治，运用中医中药取得了明显的疗效，也在很大程度上缓解了患者的身心痛苦。现在随着人们工作和生活节奏的加快和心理压力加大，痤疮的发病率越来越高[3]。因此，导师程宏斌主任医师，师承于四川省第二届十大名中医艾儒棣，钟以泽认为社会特点及人们生活习性的改变，导致传统的辨证思路有所局限，应当在结合前人认识的基础上去探讨新的诊疗思路。

1 百病皆生于气的涵义及临床指导意义

《素问·举痛论》：“夫百病皆生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”，这里通过情志不调、外邪及劳倦所致气失常的9种病机变化和具体表现，阐述了一系列病理改变，皆与气的虚实及其升降出入的失调密切关联，从而提出了“百病皆生于气”的发病学观点。《灵枢·五变》：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒，饮食居处，大惊卒恐”，指出疾病发生的病因可归属为外感六淫、房劳、七情或饮食等，但正气不足才是发病的关键。《黄帝内经》亦论“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，认为正气不足是发病的内在根据，邪气亢盛是发病的重要条件，这也衍生出扶正与祛邪两个不可偏废的基本治疗原则。

1.1 两虚相得，乃发其病 《灵枢·百病始生》：“邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”，指出不正之气只有在机体正气不足时才能作用于机体而发病，强调正气不足是导致邪气侵入而发病的决定性因素。当代社会特性以及人们的生活习性已经发生了很大改变，工作的压力、生活作息的不规律，以及滥用化妆品等，即谓“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以散耗其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节”（《素问·上古天真论》），这些不良习惯都在慢慢地耗损着年轻人的精气，使其处于一个亚健康状态，形成一个虚证体质，而虚证体质中最常见者为气虚质。国内大样本流行病学调查显示，气虚体质是最基本且常见的体质类型，其中气虚体质占40.38%，位居第一[4]。亚健康状态下的虚证体质，正是虚邪趁虚而入的关键。

2 先天禀赋是发病的内因，竭精散真是致病的条件

痤疮的发病与遗传有很大的关系，有国内学者对痤疮的遗传模式进行了探究，结果发现，在痤疮的遗传中，一级亲属患病率最高，群体患病率最低[5]。中医学中亦有“精气伏邪，遗传生病”之论，认为先天禀赋是体质形成的基础，也是人体体质强弱的前提条件。在体质的形成过程中，先天因素起着关键性的作用，决定着体质的基调，但是体质的发育和最终的定性，仍受后天各种综合因素的影响。王政洁等[6]在研究痤疮与中医体质的相关性中发现，气虚质的痤疮患者临床表现具有轻度和重度痤疮的倾向。笔者也在跟师中总结发现，痤疮患者往往都有家族聚集性，这一特点更能说明先天禀赋对痤疮发病的重要性。再者，在诸多的患者中，发病前往往都有熬夜过度、饮酒应酬、过多使用化妆品等诱因，正是这些因素不断地耗损脏腑精气，使五脏元真不畅，精竭真散，形成病理性气虚体质。国内亦有学者研究发现[7]，气虚体质患者在顽固性痤疮中的比例逐渐增加，这与生活节奏加快、运动时间少、饮食不节、久坐久卧、情绪不调等有一定关系。总的来说，先天禀赋不足形成的生理性气虚体质是痤疮发病的内因，精竭真散导致的病理性气虚体质是痤疮发病的重要条件。

3 氣不生精，精不化气是痤疮发病的核心环节

3.1 玄府郁闭是痤疮发病的直接因素 《素问·生气通天论篇》论有“汗出见湿……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”这是中医对于痤疮的病因病机最早的观点。唐代医家王冰认为阳气亏虚，风寒邪气客于肌肤腠理，久则热热怫内余，脂液凝于玄府，而发痤疮[8]。清代名家黄元御认为邪气郁闭玄府，气滞津凝，郁而发痤。当代有医家从玄府角度着手，认为玄府郁闭是痤疮发病的重要原因[9]。导师总结临床经验发现，毛窍堵塞是导致痤疮发病的直接因素，但是部分患者是因虚而塞，而非宣发卫气开泄腠理能解，应以补开塞，从肺脾二脏精气互生互化入手反而取得更好的疗效。

3.2 精气互生互化是痤疮发病中的核心要点 一身之精分藏于脏腑，成为脏腑之精，各脏腑之精具有不同的存在形式及生理功能。在这类痤疮发病的环节中，肺脾两脏之精气起着重要作用。《素问·示从容论》认为脾精由水谷之精构成，并由脾气转输至其他脏腑，化为该脏腑之精，因此有“中央土以灌四傍”、“脾主为胃行其津液”、“脾气散精，上归于肺”之言。《素问·经脉别论》论肺精“输精于皮毛”，认为肺精与脾转输至肺的水谷精微和津液融合储藏于肺中，具有滋养肺脏及皮毛的作用。脏腑之精不仅濡养脏腑，而且化生脏腑之气，推动和调控身体机能。脏腑之气分阴阳，气中属阳的部分（阳气）具有激发、推动、兴奋、促进等作用，气中属阴的部分（阴气）具有减缓、抑制、宁静等作用。综上所言，脾气健运，化生脾精，上归于肺，化为肺精，一者肺精输散濡养皮毛，二者肺精化肺气，调控玄府、毛窍。因此，导师总结认为肺脾相协以濡养皮毛，调控腠理、玄府，二者协调有序，才不致毛窍、玄府郁闭发而为病。如若有过度熬夜、饮食不节、情志不畅等因素，导致脾胃亏虚，气化无权，母病及子，肺气调控腠理失职，皮肤屏障受损，肺精输散皮毛堵塞毛窍，故发痤疮;脾气亏虚，生精受损，损及手太阴肺经，气阴不足，气中属阳的部分相对亢盛，过度推动、激发、促进肺精输散皮毛，故痤疮患者多见面部油腻;脾失健运，痰湿停聚，循阳明经上循面部，故发脓疱、结节。痤疮病的临床表现虽不尽相同，如粉刺、脓疱、结节、囊肿、甚至瘢痕疙瘩等，但综合其发病特点，从气而论痤疮发病规律，往往取得较好的临床疗效，即张景岳所说“行医不识气，治病从何据”。在临床研究中，赵东瑞等[10]总结临床经验亦认为顾护脾胃之气应贯穿治疗始终，而非一味使用苦寒清利。

4 以补开塞指导下治以气中生精

综上而言，玄府郁闭、毛窍堵塞是导致痤疮发病的直接因素，气不生精、精不化气所导致的腠理调控失司是其发病的核心环节。因此，导师认为对于此类患者，需要“以补开塞”，立法以“气中生精”为主，如张景岳言：“善治气者，能使气中生精”（《景岳全书》），艾儒棣教授提出本病的主要病位责之在肺脾两脏[11]，而脾胃为生气之源，肺为生气之主，肾为生气之根，一身之气皆源于此，因此择药以黄芪、白术、茯苓、防风为基础，拟之“黄芪白术茯苓防风汤”：黄芪重用，补肺健脾益气生精，脾胃为生化之源，后天之精由此而生，李东垣言“脾胃损伤，百病由生”，脾胃健则气化有权，精气血津液得以生，五脏得以藏，六腑得以养，脏腑协调，各司其责。白术，性温入脾胃，本草学中常称之为“脾脏补气健脾第一要药”，助黄芪培补脾胃，上而皮毛，中而心胃，下而腰脐，在气主气，在血主血，合黄芪共奏培土生金之效。茯苓，气味淡而渗，其性上行，生津液，滋水源而下降，利小便，故张洁古谓其属阳，浮而升，言其性也;李东垣谓其为阳中之阴，降而下，言其功也。防风，味甘性温，一者黄芪得之，其功愈大，乃相畏而相使也;二者白术得之，共奏除湿之效，白术温而燥湿，防风祛风胜湿，是谓脾喜燥而恶湿，顺其性也。临床运用时随症加减，脓疱较多者，加野菊花、蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒;有结节、囊肿者，加连翘、夏枯草、炒芥子、皂角刺等散结化瘀;颜色黯淡，经久不愈者，加女贞子、墨旱莲、生地黄等益肾养阴;纳差腹胀者，加山楂、稻芽、麦芽健运脾胃。

5 典型病案

5.1 病案1 宋某某，男，30岁，公司职员，2020年10月14日初诊，主诉：颜面部丘疹、脓疱5年余，加重1月。诊断：面部痤疮。现病史：患者颜面部较油腻，可见散在炎性丘疹、脓疱，稍显红肿，伴有瘙痒，平素嗜好烟酒，近月因工作经常熬夜，少气懒言喜坐，纳眠差，大便黏腻，经常腹泻，小便尚可，舌暗红苔白腻，脉沉细数。处方：生黄芪30 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，防风10 g，陈皮15 g，紫荆皮15 g，炒蒺藜15 g，车前草30 g，桔梗10 g，白芍15 g，白花蛇舌草20 g，合欢花30 g，生甘草10 g。7剂，1剂1 d。2020年10月21日二诊，丘疹仍有少发，部分脓疱稍有结痂、变硬，大便稍成形，思路有效则守方，去舌草、白芍、桔梗，加浙贝母15 g，炒芥子10 g，鸡血藤30 g，皂角刺15 g化瘀散结。2020年10月28日三诊，患者诉丘疹、脓疱未有明显新发，脓疱平塌，无明显瘙痒，大便尚可，舌淡红苔滑，脉沉细，继续守方，加当归15 g，川芎10 g佐以活血行气。

按：该患者平素嗜好烟酒、作息不规律，损伤脾胃，即“精化为气，气伤于味”，后天之精来源受伐，母病及子，肺精不足，化气无源，调控腠理失职，肺精外散皮毛堵塞毛窍，故发痤疮;久之气阴不足，损及手太阴肺经，经气不足，气中属阳的部分过度激发、促进肺精散发，故见面部油腻;气虚推动无力，痰湿内生，聚而化热，循阳明经上扰头面，故发脓疱;四诊合参，导师认为该患者脾胃损伤，气不生精，精气紊乱，精不循经，故而运用黄芪白术茯苓防风汤加减以期气归精，使精有所藏，藏有所用，用而不伐。

5.2 病案2 刘某，男，32岁，销售员，2020年11月11日初诊，主诉：双侧颊部瘢痕疙瘩、脓疱3年余，加重1周。诊断：面部瘢痕疙瘩样痤疮。现病史：双侧颊部可见较多瘢痕疙瘩、脓疱，部分皮损较硬，高于皮面，少量脓疱渗液、结痂，经常自行挤压脓疱，皮损部位色素沉着，平素常用洗面奶、洁肤品等，嗜食生冷油腻，怕冷易出汗，纳眠差，大便不成形，舌淡苔白滑，脉沉细。处方：生黄芪30 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，防风10 g，陈皮15 g，薏苡仁30 g，鸡血藤30 g，干姜10 g，连翘10，皂角刺15 g，净山楂20 g，浮小麦30 g。7剂，1剂1 d，嘱患者停用洁肤品，以清水洗脸。2020年11月18日二诊，患者诉脓疱未有新发，渗液减少，瘢痕疙瘩无明显变化，汗出减少，大便稍趋正常，守前方加炒芥子15 g，浙贝母15 g，7剂继续治疗，后又服7剂，触及部分瘢痕疙瘩变软，稍高于皮面，脓疱几乎全无，无新发皮损。

按：阴精化气，气推阴精，气精和则滋润濡养皮毛，气精不和则皮毛疾患丛生。该患者平素喜用洁肤品洁面，破坏皮肤屏障，甚则堵塞毛窍，而肺合皮毛，皮害久则伤肺，加之嗜食生冷油腻，损伤脾胃，气化无权，气无以生，精无以藏，气精两虚，再者脾胃运化失职，水液停滞，二者相合终致气阴不足、湿邪阻滞、痰瘀互结，故见双侧颊部瘢痕、脓疱;肺脾气虚，卫阳不固，故见怕冷汗出。辨证论治，予以黄芪白术茯苓防风汤加减，使气中生精、氣精相和、精随其道。

6 小结

痤疮是临床上常见的皮肤疾病，往往给患者身心带来较大的影响，导师总结前人经验结合当代人们生活习性（如熬夜过度，吸烟酗酒，嗜食辛辣，压力过大等），认为传统的辨证思路有所局限，从肺热、痰瘀等论治时疗效往往欠佳，尤其是部分迁延不愈且稍加清热寒凉药物则纳差、腹泻的患者，应当重视“气”在此类患者中的病机规律，“以补开塞”原则下治以“气中生精”。总的来说，医者在临床上固当要谨遵整体观念、辨证论治，但也不必拘泥于前人对疾病的总结，更应当结合疾病的时代特点加以传承与创新，做到“谨守病机，各司其属”。

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（收稿日期：2021-06-24）