术前认知功能障碍对老年患者经胃镜胃黏膜下肿瘤切除术后谵妄的影响

王海霞 曹寅

[摘要] 目的 觀察在经胃镜胃黏膜下肿瘤切除术中，合并术前认知障碍对老年患者术后谵妄（POD）的影响。 方法 选取宁波市第九医院2019年1—4月期间接受经胃镜胃黏膜下肿瘤切除术的老年患者56例，术前采用简易精神状态评价量表（MMSE）进行认知功能评估，并根据是否合并认知功能障碍将患者分为术前认知功能障碍组（研究组）和健康组（对照组），每组各28例，两组患者的麻醉及手术方法完全一致。术前1 d（T1）、术后第1天（T2）、术后第2天（T3）、术后第3天（T4），分别检测外周血高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平。T2、T3、T4时点采用谵妄分级量表（DRS）评价患者DRS严重程度分及POD发生率。 结果 相比于T1时点，两组患者T2、T3、T4时点hs-CRP水平均显著升高（P<0.05）;但两组患者T1～T4时点hs-CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与对照组比较，研究组患者T2、T3、T4时点DRS严重程度评分明显升高，T2、T3时点POD发生率升高（P<0.05）。 结论 在经胃镜胃黏膜下肿瘤切除术中，合并术前认知功能障碍的老年患者术后谵妄发生率明显升高，且更加严重。

[关键词] 术前认知功能障碍;胃黏膜下肿瘤切除术;术后谵妄;高敏C反应蛋白

[中图分类号] R749          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）28-0130-04

Effect of preoperative cognitive dysfunction on delirium after gastroscopic submucosal tumor resection in elderly patients

WANG Haixia1   CAO Yin2

1.Department of Endoscopy， Ningbo Yinzhou People′s Hospital， Ningbo   315000， China; 2.Department of Anesthesiology， Ningbo Ninth Hospital， Ningbo   315000， China

[Abstract] Objective To observe the effects of preoperative cognitive dysfunction on postoperative delirium （POD） in elderly patients after gastroscopic submucosal tumor resection. Methods A total of 56 elderly patients who underwent gastroscopic submucosal tumor resection in Ningbo Ninth Hospital from January to April 2019 were selected as research subjects. Preoperative cognitive function was evaluated using Minimum Mental State Examination （MMSE）， and the patients were divided into two groups according to whether they had cognitive dysfunction： preoperative cognitive dysfunction group （study group） and healthy group （control group）， with 28 patients in each group. The patients in both groups were given same anesthesia and surgical methods. The level of high-sensitivity C-reactive protein（hs-CRP） in peripheral blood was measured 1 day before surgery （T1），1 day after surgery（T2）， 2 days after surgery（T3）， and 3 days after surgery（T4）. The severity of postoperative delirium and the incidence of POD were evaluated by delirium rating scale（DRS） at T2， T3 and T4. Results Compared with T1， the hs-CRP levels in both groups at T2， T3， and T4 were significantly increased（P<0.05）.However，there was no significant difference in the hs-CRP levels between the two groups at T1-T4（P>0.05）. Compared with the control group， the severity of DRS in the study group was significantly increased at T2， T3 and T4， and the incidence of POD was significantly increased at T2 and T3 （P<0.05）. Conclusion The incidence of postoperative delirium increases significantly and the postoperative delirium is more serious in elderly patients with preoperative cognitive dysfunction during gastroscopic submucosal tumor resection.

[Key words] Preoperative cognitive dysfunction; Gastric submucosal tumor resection; Postoperative delirium; High-sensitivity C-reactive protein

由于衰老、脆弱、共病等因素，老年患者術后谵妄（Postoperative delirium，POD）多发生率较高，表现为术后急性脑功能错乱，常呈波动性变化，患者思维混乱、注意力无法集中[1]。POD可导致住院时间延长，特别是在重症监护病房的停留时间显著增加，是住院患者死亡的主要原因之一[2]。长期的随访表明，虽然绝大多数POD患者可以在临床干预后或自行康复，但1年内术后认知功能损伤发生率显著升高，相比于未发生POD的患者，其罹患率可增加10倍以上[3]，远期认知功能受损严重甚至可发展为老年痴呆[4]，此时，若患者合并术前认知功能障碍，那么情况可能更加糟糕。目前针对合并术前认知功能障碍的老年患者的研究仍较少，本研究旨在观察经胃镜胃黏膜下肿瘤切除术中，合并术前认知障碍对老年患者POD的影响，为临床预防POD提供帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取宁波市第九医院2019年1—4月期间接受经胃镜胃黏膜下肿瘤切除术的老年患者56例。纳入标准：①性别不限;②年龄60岁及以上;③体质量指数（Body mass index，BMI）22～29 kg/m2;④美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ级或Ⅲ级。由于大脑供氧不足是导致术后认知功能障碍的关键因素，因此，结合前期研究经验[5]，设定本研究的排除标准为：①哮喘急性发作期或稳定期;②Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭;③严重心血管系统疾病;④3个月以内的脑卒中;⑤严重肝肾功能障碍等;入选后，发生院内感染或非计划二次手术的患者也将退出研究。本研究已经获得本院医学伦理委员会批准，所有患者或其家属均签署知情同意书。

社区老年人认知功能筛查认知功能评估常用工具为简易精神状态评价量表（Minimum mental state examination，MMSE）[6]。本研究Feeney等[6]的方法，采用MMSE评估患者认知功能，针对语言能力、记忆力、回忆力等进行提问，共30个问题，每个问题回答正确计1分，错误计0分，不适合记录、拒绝回答、不理解也按0分计算。文盲且<17分、小学且<20分，中学及以上且<24分计为认知功能障碍。根据术前认知功能评估结果，将患者分为术前认知功能障碍组（研究组）和健康组（对照组），每组各28例。两组患者性别、年龄、ASA分级、BMI、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

两组患者采取完全一致的麻醉与手术方法。

1.2.1 麻醉方法  所有患者均无术前用药，入手术室后实行心电监护，并监测手术体积描计指数（Surgical pleth index，SPI）及脑电双频谱指数（Bispectral index，BIS）。采用咪达唑仑0.02 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg，行快速诱导全身麻醉，肌松满意后行气管插管术并机械通气。设置氧流量2～3 L/min、潮气量6～8 mL/kg、呼吸频率12次/min（吸呼比1∶2）、气道压<25 cmH2O、呼气末二氧化碳分压 32～38 mmHg。术中采用丙泊酚、瑞芬太尼复合静脉麻醉，保持20

1.2.2 手术方法  麻醉平稳后患者转侧卧位，并放置牙垫。首先用氩气刀在病灶周围作标记，以确定拟切除的手术范围;然后以生理盐100 mL加入靛胭脂2 mL及肾上腺素1 mL，配伍成靛胭脂生理盐水混合液，沿标记范围黏膜下作水分离，使标记范围内的胃黏膜充分隆起。待分离完成后，沿标记线作环形切开，从黏膜层逐步深入切开至黏膜下层，将瘤体与周围组织的黏连分开直至完全分离瘤体，观察无明显出血点后用金属夹将创面夹闭。

1.3 观察指标

1.3.1 一般情况  观察两组患者性别、年龄、ASA分级、BMI及手术时间等一般情况。

1.3.2 高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平检测  分别于术前1 d（T1）、术后第1天（T2）、术后第2天（T3）、术后第3天（T4），采集外周静脉血5 mL，检测hs-CRP水平。

1.3.3 POD严重程度评估及发生率  根据前期研究经验，结合国内外学者的方法，POD发生率及严重程度评估采用谵妄分级量表（Delirium rating scale，DRS），将严重程度分≥15分和（或）总分≥18分诊断为谵妄[7-8]。根据前期研究的方法，T2、T3、T4时点，以DRS作为POD筛查工具，当总分≥18分或严重程度分≥15分时，即诊断为POD。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采取χ2检验，计量资料首先计算是否符合正态分布，符合的以（x±s）表示，同组患者不同时点CRP比较采取单因素方差分析，两组患者样本均数比较采取独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者hs-CRP水平比较

与T1时点比较，T2、T3、T4时点，两组患者hs-CRP水平均升高（P<0.05）;但T1～T4时点，两组患者hs-CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组患者POD发生率及DRS严重程度分比较

与对照组比较，研究组患者T2、T3、T4时点DRS严重程度评分明显升高（P<0.05），T2、T3时点POD发生率明显升高（P<0.05）。见表3。

3 討论

西方发达国家社区老年人认知功能障碍发病率为4.4%，随着年龄增长，认知功能障碍的发生率逐年升高[9]。早期的轻度认知功能障碍症状往往较轻而容易忽视，但每年有4%～10%不等的认知障碍进展为阿尔兹海默症[10]，因此，认知功能障碍已经成为全世界共同关注的热点话题。POD不仅仅是术后短期的精神错乱，还会导致认知功能的进一步损害，这对合并术前认知功能障碍的老年患者尤为不利。在发生POD之后的第1个月，有47%的患者会发生进一步的认知功能损害，第2个月为23%，半年以后为16%，仍然是普通人群认知障碍发病率的4倍[11]。

合并术前认知功能障碍对POD发生率的影响仍存在一定争议。Adogwa等[12]发现，在脊柱外科手术中，合并术前认知功能障碍的老年患者POD发生率明显增加。Culley等[13]的研究认为，在全髋或膝关节置换术中，合并术前认知功能障碍的老年患者POD发生率增加3倍，住院时间显著延长。Zietlow等[14]的研究却发现，在不区分手术类别的情况下，合并术前认知功能障碍并不会明显提高POD发生率，但术后康复表现较差。

在不同的国家地区及不同的手术麻醉中，合并术前认知功能障碍的老年患者POD发生率表现出较大差异，这与POD的诱发因素较多有关。其中广泛受到临床重视的有高龄、围术期输血、电解质紊乱、低蛋白血症、脑血管病史等[15-16]。此外大脑缺血、缺氧也是导致POD的重要诱发因素，术前脑区域氧饱和度低于50%的老年患者，POD发生率可增加3倍以上[17]。甚至术前睡眠质量较差也会导致POD发生率增加，且病情更加严重[18]。而这些因素恰恰都是上述研究未考虑全面的，因此其结果产生较大差异是情理之中的。

虽然POD的发病机制仍未完全明确，但近些年从病理生理学角度来看，手术应激反应及神经炎症反应在POD的发生发展中扮演了重要角色[19-20]。大量研究均证实，外周炎性标记物hs-CRP升高时，POD发生率明显升高，即目前最受认可的炎症反应学说[21]。以hs-CRP为代表的炎性因子可通过儿茶酚胺-O-甲基转移酶（Catechol-O-methyltransferase，COMT）途径诱发POD，且在不同年龄、性别、种族、及手术类型的患者中均表现稳定[22]。因此，本研究检测了所有患者围术期hs-CRP水平改变，结果显示，不论是合并术前认知功能障碍的患者，还是健康患者，其术后hs-CRP水平均升高，但两组之间并无明显差异。由于两组患者一般情况、手术时间无明显差异，且麻醉手术方法完全一致，故炎症反应程度无明显差异是符合临床特点的。但在相同的炎症反应程度下两组患者POD发生率不同，这可能是因为在相同的术后炎症反应中，合并术前认知功能障碍的患者脑功能更加脆弱，因此更容易发生POD。Perkovic等[23]研究表明，认知功能障碍患者的COMT活性更高，受到hs-CRP的影响更加显著，精神状态更容易被激惹，因此，合并术前认知功能障碍的患者更容易发生POD。但本研究并未检测两组患者COMT酶活性，这是本研究的不足之处，仍有待于进一步探索。

综上所述，在老年患者经胃镜胃黏膜下肿瘤切除术中，合并术前认知功能障碍使术后谵妄发生率明显升高，且更加严重，对于此类患者尤其应该采取更积极的预防措施。

[参考文献]

[1] Yang Z，Wang XF，Yang LF，et al. Prevalence and risk factors for postoperative delirium in patients with colorectal carcinoma：A systematic review and meta-analysis[J].Int J Colorectal Dis，2020，35（3）：547-557.

[2] Petersen PB，J？覬rgensen CC，Kehlet H.Delirium after fast-track hip and knee arthroplasty-a cohort study of 6331 elderly patients[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2017，61（7）：767-772.

[3] Brown CH，Probert J，Healy R，et al. Cognitive decline after delirium in patients undergoing cardiac surgery[J].Anesthesiology，2018，129（3）：406-416.

[4] Gerlach RM，Chaney MA. Postoperative cognitive dysfunction related to Alzheimer disease？[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2018，155（3）：968-969.

[5] 曹寅，徐静静，余秀国，等.腹横肌平面阻滞对全麻腹腔镜手术老年患者术后认知功能的影响[J].中华麻醉学杂志，2019，39（2）：139-142.

[6] Feeney J，Savva GM，O'Regan C，et al.Measurement error，reliability，and minimum detectable change in the mini-mental state examination，montreal cognitive assessment，and color trails test among community living middle-aged and older adults[J].J Alzheimers Dis，2016， 53（3）：1107-1114.

[7] Barnes CJ，Webber C，Bush SH，et al. Rating delirium severity using the nursing delirium screening scale：A validation study in patients in palliative care[J]. J Pain Symptom Manage，2019，58（4）：e4-e7.

[8] 周曉锋，陈丽欢，温伟忠，等.吸入麻醉对老年骨科患者术后认知功能障碍的临床研究[J].中国医学创新，2019， 16（15）：1-4.

[9] Roppolo M，Mulasso A，Rabaglietti E.Cognitive frailty in italian community-dwelling older adults：Prevalence rate and its association with disability[J].J Nutr Health Aging，2017，21（6）：631-636.

[10] Davis M，O Connell T，Johnson S，et al. Estimating Azheimer's disease progression rates from normal cognition through mild cognitive impairment and stages of dementia[J].Curr Alzheimer Res，2018，15（8）：777-788.

[11] Daiello LA，Racine AM，Yun Gou R，et al. Postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction：Overlap and divergence[J].Anesthesiology，2019，131（3）：477-491.

[12] Adogwa O，Elsamadicy AA，Vuong VD，et al. Association between baseline cognitive impairment and postoperative delirium in elderly patients undergoing surgery for adult spinal deformity[J].J Neurosurg Spine，2018，28（1）：103-108.

[13] Culley DJ，Flaherty D，Fahey MC，et al.Poor performance on a preoperative cognitive screening test predicts postoperative complications in older orthopedic surgical patients[J].Anesthesiology，2017，127（5）：765-774.

[14] Zietlow K，McDonald SR，Sloane R，et al. Preoperative cognitive impairment as a predictor of postoperative outcomes in a collaborative care model[J].J Am Geriatr Soc，2018，66（3）：584-589.

[15] Wang L，Seok S，Kim S.The risk factors of postoperative delirium after total knee Aarthroplasty[J].J Knee Surg，2017，30（6）：600-605.

[16] Oe S，Togawa D，Yamato Y，et al. Preoperative age and prognostic nutritional index are useful factors for evaluating postoperative delirium among patients with adult spinal deformity[J]. Spine （Phila Pa 1976），2019，44（7）：472-478.

[17] Lei L1，Katznelson R，Fedorko L，et al. Cerebral oximetry and postoperative delirium after cardiac surgery：A randomised，controlled trial[J]. Anaesthesia，2017，72（12）：1456-1466.

[18] 郭亮，林飞，于美刚，等.术前睡眠质量对老年患者术后谵妄发生的影响[J].临床麻醉学杂志，2018，34（7）：673-677.

[19] Cascella M，Muzio MR，Bimonte S，et al. Postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction：Updates in pathophysiology，potential translational approaches to clinical practice and further research perspectives[J]. Minerva Anestesiol，2018，84（2）：246-260.

[20] Subramaniyan S，Terrando N. Neuroinflammation and perioperative neurocognitive disorders[J].Anesth Analg，2019， 128（4）：781-788.

[21] Liu X，Yu Y，Zhu S. Inflammatory markers in postoperative delirium （POD） and cognitive dysfunction（POCD）：A meta-analysis of observational studies[J]. PLoS One，2018，14（4）：e0195 659.

[22] Vasunilashorn SM，Ngo LH，Jones RN，et al. The association between C-reactive protein and postoperative Ddelirium differs by catechol-O-methyltransferase genotype[J].Am J Geriatr Psychiatry，2019，27（1）：1-8.

[23] Perkovic MN，Strac DS，Tudor L.Catechol-O-methyltransferase，cognition and Alzheimer's disease[J].Curr Alzheimer Res，2018，15（5）：408-419.

（收稿日期：2020-11-01）