医院开展病案信息管理教学的探索与实践

于平川

吉林省肿瘤医院病案室，吉林长春 130000

传统的病案信息都是纸质档案，由于其占用空间较大，且不易保存、不利于数据统计分析、查找困难等劣势，已经逐渐被电子化病案信息数据库所取代[1-2]。电子化病案信息管理的优点在于可以快速对数据进行查找、分析、统计，保存时间长、可重复利用率高，而且可以对数据信息进行整合形成文字信息、图像信息、视频信息等，令病案信息使用者更加直观地对病案进行分析研究[3-4]。因此现在医院广泛采取电子病案信息管理技术对病案信息进行管理，但是由于以往病案信息管理人员大多未接受过电子病案信息管理教育，甚至部分人员从未接受过病案信息管理教育，因此在病案信息管理过程中存在填写错误、存档不及时、借阅不规范、档案问题较多等缺点，降低了病案信息使用者的满意度，而且不能够顺应当代病案信息管理的需求[5-7]，因此在医院开展病案信息管理教育势在必行。该次研究选择2016年1月—2017年1月未经病案信息管理教学管理人员整理的病案信息档案500份进行评价，另外再选择2017年3月—2018年3月经病案信息管理教学后病案信息管理人员整理的病案信息500份进行比对，探讨在医院开展病案信息管理教学的重要意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2016年1月—2017年1月未经病案信息管理教学管理人员整理的病案信息档案500份进行评价，另外再选择2017年3月—2018年3月经病案信息管理教学后病案信息管理人员整理的病案信息500份进行比对。期间病案信息管理人员没有发生变动，数据具有可比性，再分别抽取30名医生以及50名护士对病案信息管理情况进行评价，调查其满意度。所有参加者对该研究知晓明确，并签署知情同意书,上报医院经过伦理委员会批准后实施。

1.2 方法

①总结以往病案信息管理中出现的问题，并针对发现的问题在开展病案信息管理教学课程编制时作为重点项目，在授课时作为重点着重强调。②加强基础培训，该院病案信息管理人员的现状是多数病案管理工作人员并没有接受过系统的病案管理培训，对病案信息管理的基础知识很薄弱，因此从理论教学出发，让病案管理工作人员能够掌握更扎实的病案信息管理理论，才能在与实际工作内容相结合时更加得心应手[8]。③教学形式力求多元化，由于工作时间安排等客观因素限制，该院开展病案信息管理教学时以集体授课、网络视频授课和实操授课为主，让病案信息管理工作人员通参与到学习当中，真正能够做到理论与实践相结合。④扩大受训人群，对可以对病案信息进行调取、填写的相关人员进行常规的病案信息管理基础教学，力求提高全院人员对于病案信息管理的重视度。⑤制定相关考核机制，对接受病案信息管理培训的相关人员的学习出勤情况、课堂学习状态、作业完成情况以及考试情况都制订相应标准，考核不合格者不能上岗，以增加接受培训人员对培训的重视度。⑥增加病案信息管理工作人员的思想教育培训，让相关病案信息管理人员真正认识到病案信息管理对医院、患者、科研工作者、学者等群体的重要意义，主观上提高在病案信息管理工作过程中的能动性[9-10]。⑦授课频次为2节/周，每节课时为1.5 h，每3个月为一学期，以此循环。

1.3 观察指标

①比较培训前后两组病案信息记录合格率。考核标准：病案信息记录及时、填写清楚、完整、存档有序即为合格。

②对比培训前后医生和护士对病案信息管理的满意度，利用该院自制满意度调查表进行评比，调查表主要包括病案信息记录是否完善，借阅是否方便，填写是否规范等5项，共计100分，≥80分代表非常满意，60～79分代表满意，低于60分为不满意。满意度=（非常满意人数+满意人数）/总人数×100.00%。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计数资料以[n（%）]表示，组间差异比较采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前后两组病案信息记录合格率比较

分别对随机抽取的500份病案信息记录合格情况进行评比，接受病案信息管理培训以后的500份病案信息记录的合格率为100.00%，明显高于未接受病案信息管理培训时的97.60%的病案信息记录合格率，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 培训前后两组病案信息记录合格率比较

2.2 病案信息管理培训前后医生及护士的满意度对比

2.2.1 培训前后医生满意度评价对比 对30名医生以及50名护士分别进行病案信息管理满意度调查，实施病案信息管理培训前医生对病案信息管理满意度为66.67%（20/30），实施病案信息管理培训后医生对病案信息管理的满意度为90.00%（27/30），差异有统计学意义（χ2=4.811，P=0.028）。见表2。

表2 培训前后医生满意度对比

2.2.2 培训前后护士满意度评价对比 实施病案信息管理培训前护士对病案信息管理满意度为78.00%（39/50），实施病案信息管理培训后护士对病案信息管理的满意度为96.00（48/50），差异有统计学意义（χ2=7.161，P=0.007）。可见经病案信息管理培训后医生及护士对病案信息管理的满意度更好。见表3。

表3 培训前后护士满意度评价对比

3 讨论

病案信息里记录着与患者所有相关的基础信息、检查和治疗所有过程的记录还有医保信息等，因此在医院日常管理中占有较重要的地位[11-12]。具体可以从以下几个角度阐述其重要性：①作为医疗纠纷时的有效证据[13]，近年来随着人们的自我保护意识的提高，医疗纠纷事件发生率也在不断攀升，但其中也不乏有个别医闹者想利用舆论等压力提出一些无理要求，而病案信息的完整性在解决此类医疗纠纷，走法律途径时可做为重要证据提供，使得医院避免遭受不合理的要求以及因证据不足造成败诉导致的负面影响[14]。②病案信息涵盖了整个医疗服务过程中的所有内容，因此也是考核医院服务质量优劣以及服务水平高低时的重要参考信息。并且有利于对患者出院后的后续情况进行跟踪[15-16]。③病案信息为医疗科研项目提供最真实、最基础的信息数据，有了完整的病案信息，可以为医疗科研工作者提供最有效的数据支持[17]，并且利于科研工作者整合临床工作中存在的问题，开设新的科研课题。④典型的病案信息还可以应用在医疗教学中，为学生学习提供更加优质的教材资料[18]。⑤随着我国对病案信息管理的重视度逐渐增高，完善的病案信息管理亦是医院评级时需要考虑的重要参考项。

然而目前病案信息管理中存在着以下几点问题：①虽然各医学院校陆续开办了病案信息管理课程，但是学生在学校学习时过于注重理论学习，学生实践能力不强，真正参与到工作中时理论与实践结合不上[19]。②以往医院以纸档病案信息居多，对病案信息的管理也是侧重于此，实施电子化病案信息管理以后，纸档与电子档不够统一，导致信息繁乱，病案信息管理中不断出现漏洞。③目前在职的病案信息管理人员多数年纪稍大，而且并未接受过系统的病案信息管理教育，甚至有一部分是由纯文职岗位调配去做病案信息管理工作，并没有医学知识，在病案信息管理中只能起到录入、保管的作用，对病案信息不能够进行有效地整合，使得大部份病案信息的实际功能没有被深入地挖掘出来。另外部分人员对电子化管理系统的使用也不熟练，使得病案信息管理的效率大为降低。④部分病案信息管理工作人员对此项工作重视度不够[20]，工作马虎大意，造成病案信息管理工作出现人为漏洞。

由此可见，在医院中开展病案信息管理教学势在必行，且迫在眉睫。该次研究对医院开展病案信息管理教学进行了初步的探索，从研究结果上可见病案信息管理工作人员自接受病案信息管理培训以后，对500份病案信息进行抽查，病案信息的合格率达到了100.00%，明显优于未接受病案信息管理培训前的97.60%（P＜0.001），该研究结果与李范等[20]对700份病案信息进行抽查，病案信息的合格率达到了97.14%，明显优于未接受病案信息管理培训前的89.86%研究结果一致，说明该方法正确可靠。

该研究中实施病案信息管理培训前医生对病案信息管理满意度为66.67%（20/30），实施病案信息管理培训后医生对病案信息管理的满意度为90.00%（27/30）（P<0.05）；实施病案信息管理培训前护士对病案信息管理满意度为78.00%（39/50），实施病案信息管理培训后护士对病案信息管理的满意度为96.00（48/50）（P<0.05）。可见在医院开展病案信息教学有以下几点优势：①在职人员接受培训，在思想上对病案信息管理已经有了一定的认识，因此在学习理论知识时更容易理解其重要意义，梳理出比较完整的工作思路[21-25]。②在医院开展病案信息管理教学，使相关工作人员利用业余时间即能受到比较系统的培训，不需要像在学校一样的大块时间，更有可行性[26-30]。③对于已经在学校学习过的学生来讲，在医院开展病案信息管理教学时更注重与实际工作的结合，这样使得此部分工作人员能够提升参与到实际工作中的速度。④授课模式多样化，更加利于接受培训人员的理解与吸收，而且增加了学习的兴趣。⑤医院开展病案信息管理教学在制定教学方案时从实际工作中出现的问题出发，使得培训更加有针对性。

综上所述，医院开展病案信息管理教学对提高病案信息管理质量以及提高医院整体的管理水平都有着重要的意义，值得广泛开展。