输卵管峡部妊娠的经阴道超声图像特征分析

李冬梅 宋丹阳 李仁丽 沈阳市妇婴医院超声二科 （辽宁 沈阳 110011）

内容提要： 目的：分析输卵管峡部妊娠的经阴道超声图像特征。方法：回顾性分析2020年1月～2021年1月本院收治的输卵管峡部妊娠患者的超声表现，共计24例，术前均行经阴道超声检查，均经手术及病理证实为输卵管峡部妊娠。结果：输卵管峡部妊娠的超声表现为：孕囊或包块位于子宫外侧，与子宫紧邻，周边无肌层包绕，探头推压不能与子宫产生相对运动。超声诊断符合率83%（20/24），24例患者中误诊为输卵管间质部妊娠1例，笼统诊断异位妊娠2例，漏诊1例。其中孕囊型5例，输卵管环型17例，混合性包块型2例。结论：经阴道超声对输卵管峡部妊娠具有较高的定位价值，对输卵管峡部妊娠的早期发现和诊断有重大意义。

异位妊娠是指妊娠发生在子宫腔以外的部位，是最常见的妇科急腹症之一，近年来发病率呈明显上升趋势，是妊娠早期孕妇死亡的重要原因之一。最常见的异位妊娠植入部位是输卵管，占所有异位妊娠的95%，其中壶腹部占70%、峡部占12%、伞部占11%、还有2%～4%在输卵管间质部[1]。也可见于其他部位，包括宫颈、间质部、子宫切开术（剖宫产）瘢痕、卵巢或腹腔，偶尔可见宫内、宫外同时妊娠的多胎妊娠。经阴道超声用来确定妊娠位置是最有用的影像学检查方法。异位妊娠如能在患者无明显特异临床症状时早期诊断，可以降低患者大出血的发生，降低病死率，同时保护患者的生育能力[2]。近年来，各学者对于输卵管间质部妊娠的关注度颇高，但输卵管峡部妊娠亦不容小觑，输卵管峡部短而细，宫外孕发生在此处易早期发生破裂，导致大出血。本文旨在探讨经阴道超声诊断输卵管峡部妊娠的应用。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2020年1月～2021年1月本院收治的输卵管峡部妊娠的患者24例，患者年龄21～41岁，平均29岁。纳入标准：（1）有停经、腹痛、阴道不规则流血病史，血及尿HCG阳性。（2）患者首诊进行经阴道超声检查，宫内未发现妊娠囊，子宫旁可探及包块影像，符合输卵管峡部妊娠诊断标准。（3）患者住院经手术及病理证实为输卵管峡部妊娠。

1.2 输卵管峡部妊娠超声诊断标准及分型

输卵管峡部妊娠超声诊断标准：宫内未发现妊娠囊，子宫旁可探及妊娠囊或包块影像。妊娠囊或包块位于子宫外侧，周边无肌层包绕，同时与包块子宫侧壁关系密切，探头加压后不能产生相对运动。超声分型：孕囊型：包块内可见妊娠囊，其内可见卵黄囊，有或无胚芽及原始心管搏动。输卵管环型：包块中心部呈液性，周边呈厚壁环形强回声。混合性包块型：混合性回声包块位于子宫一侧，内无妊娠囊，同时与子宫关系密切。破裂时，腹腔内可见血性游离液。

1.3 方法

仪器应用GE Voluson E8和E10超声诊断仪（经阴道容积成像探头，频率5～10MHz，经腹部二维凸阵探头，频率3～5MHz）。经阴道超声检查前嘱患者将膀胱排空，以免对诊断结果造成影响。取膀胱截石位，常规扫查并记录子宫及双附件。观察宫内有无孕囊，当宫内无孕囊，宫外发现包块影像时，重点扫查包块回声、位置，与卵巢及子宫的关系，有无卵黄囊及胎芽胎心，直肠子宫陷凹有无积液等。使用一只手操作经阴道探头，另一只手按压前腹壁的方法，可以挤压肠道消除肠气干扰，使图像显示更清晰，同时利于判断患者的疼痛部位，易于发现异位妊娠包块。必要时3D容积成像，更直观显示包块与子宫的位置关系，有利于鉴别诊断，同时留存图像在机器内，以备图像后处理及分析。

2.结果

2.1 经阴道超声诊断准确率及误诊情况

超声诊断符合率83%（20/24），24例患者均最终经手术及病理证实为输卵管峡部妊娠，均行腹腔镜下手术。其中误诊为输卵管间质部妊娠1例，笼统诊断异位妊娠2例（均为输卵管结扎复通术后怀孕），漏诊1例。

2.2 超声声像图特征

输卵管峡部妊娠超声图像特征：妊娠囊或包块位于子宫外侧，周边无肌层包绕，同时与包块子宫侧壁关系密切，探头加压后不能与子宫产生相对运动。其中：

（1）孕囊型：共5例，包块中心部呈液性，其内可见卵黄囊未见胚芽3例（图1～2），可见胚芽及原始心管搏动2例。（2）输卵管环型：共17例，包块表现为有厚壁高回声边缘的圆形无回声液性暗区，未见卵黄囊及胚芽回声，类似宫内妊娠的“双环征”，也可以描述为“面包圈征”或“甜甜圈征”。（3）混合性包块型：共2例，均为输卵管结扎复通术后，包块破裂合并腹腔大量积液，包块为非囊性的类似肿块样回声，内部回声杂乱。

图1. 经阴道超声图像输卵管峡部孕囊型包块，包块内可见卵黄囊

图2. 腹腔镜下所见输卵管峡部可见一肿块样膨大

3.讨论

输卵管由黏膜层、肌层和浆膜层构成，没有类似子宫内膜的蜕膜和底蜕膜结构，因此，孕囊难以继续生长。孕囊的植入深度根据异位妊娠在输卵管内发生的位置而异。一项纳入84例输卵管妊娠的组织病理学研究[3]发现，在大多数输卵管壶腹部妊娠，输卵管肌层未受损伤。相比之下，在异位妊娠位于峡部的患者中，输卵管壁的破坏更广泛。这表明在输卵管峡部妊娠时滋养层穿入输卵管壁相对较早。壶腹部妊娠者发病多在停经8～12周；峡部因管腔细小，发病甚早，多在停经6周左右，甚至无停经史。输卵管肌层血管丰富，短期内可出现大量腹腔出血，使患者出现休克、剧烈腹痛等症状[4]。本研究中1例漏诊病例，该患者因停经、流血、HCG阳性就诊，首诊检查医生的关注点在子宫腔内和双附件区卵巢旁，而漏掉了紧邻子宫旁的包块，幸此首诊医生比较谨慎，又叫来会诊医生发现子宫旁输卵管峡部输卵管环型包块，使该患者得以及时手术治疗。因此，当患者临床症状可疑异位妊娠时，检查者应沿宫腔-宫角-宫旁-卵巢周边-腹腔依次顺序扫查，避免漏诊和误诊。

输卵管峡部壁厚腔窄，炎症时易堵塞，此位置固定，是输卵管结扎的常用部位[5]。本研究中2例输卵管结扎复通术后怀孕，孕囊着床在输卵管峡部，可能是因为输卵管结扎术后年限较长（≥5年），靠近子宫段残端输卵管上皮出现断裂萎缩，解剖结构破坏，纤毛活动受损，导致受精卵在此停留着床[6]。此2例术前经阴道超声均笼统诊断为宫外孕，是因为包块破裂后范围较大，不能准确辨别孕囊着床部位，用时病史采集不够完善。输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为10%～20%。尤其是腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育，可因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠[7]。

输卵管峡部妊娠因为其特殊的解剖位置关系，需要与以下部位异位妊娠进行鉴别：（1）间质部妊娠：输卵管间质部是位于子宫肌壁内的输卵管近端节段，间质部妊娠的超声表现为[8]：①孕囊或包块位于子宫肌层偏心位置，周边仅有间断薄肌层围绕，临近子宫角，但与子宫内膜之间无连接。②间质线征，为子宫内膜最外上方延伸至异位妊娠囊或出血性肿块的细线状回声，被认为是代表输卵管近端官腔，是间质部妊娠罕见但相对特异的影像学表现。（2）偏宫角妊娠：是指位置较偏的宫内妊娠，其种植在宫底部靠近输卵管入口处的子宫内膜腔外侧角处。超声表现[9]：在子宫内膜线消失或即将消失的同时探及妊娠囊或妊娠包块与子宫内膜相延续。其周边多有较完整较厚的肌壁层。与间质部妊娠鉴别：偏宫角妊娠种植在子宫输卵管交界处内侧及圆韧带内侧的子宫内膜腔，但间质部妊娠种植在圆韧带外侧。（3）输卵管壶腹部妊娠：包块位于宫旁或卵巢旁，或者在子宫直肠窝，阴道探头推压可使其与子宫分开。包块破裂时，可见凝血块将包块合卵巢包裹在一起。（4）腹腔妊娠：受精卵直接种植于大网膜、腹膜或者肠系膜等处，在腹腔内可见妊娠囊回声，极少见。孕囊或包块其周边未见子宫肌层组织。如果腹腔妊娠种植于附件附近，早期腹腔妊娠难以与输卵管妊娠鉴别[10]。（5）卵巢妊娠[11]：卵巢组织血运充足且组织较疏松，患者易发生腹痛、破裂出血情况。超声表现：①未破裂的包块型的卵巢妊娠表现为卵巢内特征性的弥漫性高回声团块，有时在包块边缘或中央能探及到不规则的无回声区。②破裂型的卵巢妊娠超声表现为附件区较大的混合性回声包块，内回声杂乱，部分可分辨被包裹其内的卵巢；部分可探及妊娠绒毛组织形成的偏高回声团或者妊娠囊，周边往往粘附絮状血块样回声，将输卵管、网膜等一并包裹。

输卵管间质部妊娠和宫角妊娠均可表现为子宫一侧壁外突的瘤样凸起，与峡部妊娠不易鉴别。本研究中有1例误诊病例，检查医生将峡部妊娠误诊为间质部妊娠，应注意仔细观察包块与子宫的相对的位置，及周边有无肌层包绕。峡部妊娠包块位于子宫更外侧，无肌层包绕，此为最重要鉴别点。输卵管壶腹部及腹腔妊娠的孕囊或包块探头推压后均可与子宫分开，峡部妊娠包块与子宫关系密切，探头推压后不能分开，并且可以见到完整的正常卵巢组织回声，此亦可与卵巢妊娠进行鉴别。

此外，宫旁的一些非异位妊娠结构亦要与输卵管峡部妊娠进行鉴别，如带蒂的变性的浆膜下肌瘤、肠管、盆腔脓肿或输卵管炎等。变性的浆膜下肌瘤有时表现为边缘呈高回声和中心部呈液性，此时可以用多普勒超声显示滋养血管来自子宫加以鉴别。肠管有时会被误诊为盆腔包块，注意观察有无蠕动在鉴别时可以提供帮助。盆腔脓肿或输卵管炎时临床表现可能包块发热、附件区疼痛，但妊娠试验阴性[12]。

本研究重点讨论经阴道超声诊断输卵管峡部妊娠的图像特征，是因为经阴道超声探头直接置入患者阴道内，盆腔器官更靠近声束检查区域，使图像更清晰，可以提高诊断符合率，与经腹超声诊断方式相比，更具有优势。但当包块位置较高，或者患者盆腔有大量积液、包块巨大时，经阴道超声诊断就会受到影响，经腹超声就可以辅助诊断[13]。所以，必要时将二者联合应用，能进一步提高医生的诊断准确率，防止发生漏诊、误诊事件。

4.结论

输卵管峡部妊娠的超声表现具有特异性：孕囊或包块位于子宫外侧，与子宫相邻，探头推压不能与子宫产生相对运动，周边无肌层包绕。但仍要与其他部位的异位妊娠及宫旁的一些非异位妊娠结构进行鉴别。同时询问病史很重要。经阴道超声对输卵管峡部妊娠的早期发现和诊断有重大意义。当宫内未发现妊娠囊时，应沿着宫腔-宫角-宫旁-卵巢周边-腹腔依次顺序扫查。必要时经腹超声进行全腹扫查避免漏诊。