经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸椎压缩骨折合并肋间神经痛的临床疗效观察

王圣轩 吴建军 梁珪清 厦门大学附属福州第二医院脊柱外科 （福建 福州 350007）

内容提要： 目的：探讨经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸椎压缩骨折合并肋间神经痛的临床疗效。方法：回顾性分析2015年1月～2020年1月本院收治的63例骨质疏松性胸椎压缩骨折合并肋间神经痛患者的临床资料，全部患者均接受经皮椎体成形术治疗，将手术治疗前仰卧位疼痛未缓解的患者纳入对照组（n=12），将手术治疗前仰卧位疼痛缓解的患者纳入观察组（n=51）。比较两组疼痛缓解度、日常生活障碍评分（ODI）评分与生活质量评分。结果：观察组术后肋间神经痛缓解率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后1个月、3个月与6个月的视觉模拟评分法（VAS）与ODI评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；CT影像上测量伤椎椎间孔高度，两组术前术后无显著差异（P＞0.05）。结论：经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸椎压缩骨折合并肋间神经痛的疗效确切，术前仰卧位疼痛是否缓解是影响术后疼痛改善的重要因素，椎间孔形态改变可能是导致疼痛发生的主要原因。

随着我国社会逐渐步入老龄化，骨质疏松性椎体压缩骨折发病率呈逐年升高趋势。骨质疏松性椎体压缩骨折主要发生在胸椎及腰椎，其中以胸腰交界段（T10-L2）最常见。胸椎压缩骨折会导致患者出现明显背部疼痛，体位改变时疼痛加重，部分患者还合并肋间神经痛症状。肋间神经痛是一种非轴性疼痛，多表现为胸部、肋缘、腹部或髂腹股沟区域条带样放射痛。肋间神经痛是否缓解会对椎体成形术的疗效产生直接影响[1]。目前研究报道中对于肋间神经痛发生的机制尚无定论，术前难以对手术治疗后的疼痛缓解情况实施预测，因此胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折导致的肋间神经痛是否属于椎体成形术开展的适应证或禁忌证，目前仍存在较大的争议[2]。本次研究通过回顾性分析，探讨经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸椎压缩骨折合并肋间神经痛的临床疗效。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2015年1月～2020年1月本院收治的63例骨质疏松性胸椎压缩骨折合并肋间神经痛患者的临床资料，全部患者均接受经皮椎体成形术治疗。纳入标准：符合胸椎压缩骨折的诊断标准[3]，且经临床影像学检查确诊；具备经皮椎体成形术适应证；具备完整临床资料。排除标准：椎体骨折对脊髓造成压迫；椎体占位性病变；多节段椎体骨折；陈旧性骨折。将术前仰卧位肋间神经痛未缓解的患者纳入对照组（n=12），将术前仰卧位肋间神经痛缓解的患者纳入观察组（n=51）。两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1. 两组基线资料比较

1.2 方法

全部患者均行经皮椎体成形术治疗，指导患者保持俯卧位，肩部及骨盆垫高，维持脊椎轻度过伸位。常规建立静脉通路，并实施心电监护。术中C臂X线机透视下确定伤椎椎弓根体表投影，经棘突中线旁开约4cm进针。采用盐酸利多卡因与灭菌注射用水按照1:1配置，经皮肤、皮下及骨膜逐层实施局部麻醉。经伤椎外上象限行椎体穿刺，透视下正位穿刺针尖接近椎弓根影内缘时，侧位针尖达到或进入椎体后缘，继续穿刺使针尖达到椎体前1/2，拔出穿刺内芯，以骨钻继续实施穿刺，在侧位显影下达到椎体前3/4的位置，正位达到或超过椎体中线。透视下，以骨水泥推进器向伤椎椎体内注入骨水泥，约2～4mL，注意避免静脉内及椎管内骨水泥渗漏。保证正位透视下骨水泥弥散超过中线，必要时可经对侧椎弓根实施骨水泥注入。拔出骨水泥推进器，置入穿刺内芯，骨水泥凝固后，旋转拔出穿刺针。包扎穿刺点，术毕。

1.3 观察指标与判定标准

（1）两组手术治疗后肋间神经痛缓解率；（2）两组术前与术后1个月、3个月与6个月的视觉模拟评分法（VAS）与日常生活障碍评分（ODI）评分，VAS共0～10分，0分表示无痛，10分表示疼痛最剧烈，评分越高则疼痛越明显[4]；ODI评分共包括10个问题，每个问题为0～5分，总分为0～50分，评分越高则功能障碍越严重[5]；（3）两组生活质量评分，采用简易生活质量评估量表（SF-36）开展评价，评分越高则生活质量越好[6]；（4）两组术前术后伤椎椎间孔高度。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 两组术后肋间神经痛缓解率比较

全部患者均顺利完成手术，未出现症状性骨水泥渗漏。对照组术后3d肋间神经疼痛缓解2例，未缓解10例；观察组术后3d肋间神经疼痛缓解48例，未缓解3例。观察组术后肋间神经痛缓解率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组术后VAS与ODI评分比较

观察组术后1个月的VAS与ODI评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而在术后3个月及术后6个月，无显著差异，见表2。

表2. 两组术后VAS与ODI评分比较(±s,分)

表2. 两组术后VAS与ODI评分比较(±s,分)

组别 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月VAS评分 ODI评分 VAS评分 ODI评分 VAS评分 ODI评分 VAS评分 ODI评分对照组(n=12) 7.85±1.25 44.62±4.35 4.32±1.00 22.68±3.62 2.03±0.50 13.38±2.25 1.03±0.16 11.24±2.20观察组 (n=51) 7.90±1.30 44.50±4.50 2.23±0.68 15.24±2.85 1.85±0.61 12.80±1.24 0.98±0.15 10.52±1.65 t 0.121 0.084 8.710 7.721 0.948 1.226 1.026 1.274 P 0.904 0.934 0.001 0.001 0.347 0.225 0.309 0.208

2.3 两组手术治疗前后生活质量比较

观察组术后生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3. 两组手术治疗前后生活质量比较(±s,分)

表3. 两组手术治疗前后生活质量比较(±s,分)

组别 躯体功能 社会角色 心理健康 社会功能干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组(n=12) 10.61±3.25 13.25±4.02 4.11±0.84 5.13±1.13 15.36±5.84 18.75±4.24 3.26±1.12 5.13±2.46观察组(n=51) 10.81±3.55 20.63±3.22 4.03±1.02 7.20±1.27 15.81±5.28 25.08±2.58 3.30±1.05 8.08±2.59 t 0.294 10.132 0.428 8.610 0.404 9.018 0.184 5.840 P 0.770 0.001 0.670 0.001 0.687 0.001 0.854 0.001

2.4 术前术后伤椎椎间孔高度比较

CT影像上测量伤椎椎间孔高度，两组术前术后无显著差异，见表4。

表4. 两组术前术后伤椎椎间孔高度比较(±s,mm)

表4. 两组术前术后伤椎椎间孔高度比较(±s,mm)

组别 术前 术后对照组(n=12) 13.63±3.21 12.81±2.47观察组(n=51) 13.60±3.18 12.60±2.33 t 0.029 0.278 P 0.977 0.782

3.讨论

经皮穿刺椎体成形术是椎体骨质疏松性骨折常见的治疗方式，其主要目的是实现伤椎早期稳定、缓解疼痛、缩短卧床时间、避免迟发性椎体塌陷。部分胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折容易合并肋间神经痛，如肋缘疼痛、腹部疼痛、肋间疼痛等，可能由于骨折后椎间孔神经与血管受到损伤所致[7]。骨质疏松性椎体压缩骨折出现后，有7%～33%的患者非轴性疼痛无法取得理想的缓解程度[8]。当患者并发肋间神经疼痛后，部分研究人员认为可为患者实施椎体成形术治疗，以促使神经根压力缓解，减轻患者的疼痛度[9]。有研究报道，通过为20例胸椎压缩骨折合并肋间神经痛的患者开展椎体成形术治疗，有50%的患者疼痛即刻得到缓解，其余患者采用非甾体镇痛药物服用或实施肋间神经阻滞后，疼痛均得到明显缓解[10]。

胸椎间孔内存在着大量的血管与神经走行，胸神经根沿椎弓根下缘走行，位于椎间孔上半部分，若胸椎椎体骨折为下终板压缩且累计中柱，则椎间孔上部的面积缩小，易刺激神经根引起肋间神经痛[11,12]。因为胸椎存在生理性后凸，平卧位时胸椎处于轻度过伸状态，伤椎高度及椎间孔高度可部分恢复，所以观察组患者平卧时肋间神经痛可以缓解。而在站立位时，受重力因素影响，伤椎高度下降，椎间孔容积减少，神经根受压引起肋间神经痛。经皮穿刺椎体成形术中，通过适当垫高躯干两端，在重力与体位的影响下，躯干下沉，也可部分恢复椎间孔高度。根据表4所示，注入骨水泥后，椎体及椎间孔高度恢复至与平卧位相当，故观察组患者术后肋间神经痛可缓解。而对照组患者椎体压缩及椎间孔狭窄程度更重，平卧时亦无法恢复足够的椎间孔高度，故肋间神经痛在手术前后均无法缓解。本次研究结果显示，观察组术后肋间神经痛缓解率高于对照组，观察组术后1个月的VAS与ODI评分低于对照组，而术后3个月与术后6个月的VAS与ODI评分无明显差异。CT影像上测量伤椎椎间孔高度，两组术前术后无显著差异。表明经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸椎压缩骨折合并肋间神经痛的临床疗效确切，尤其是术前仰卧位疼痛缓解的患者，术后疼痛缓解更为确切，可取得更佳的治疗效果。观察组术后生活质量评分高于对照组，表明术前仰卧位疼痛是否缓解是影响术后疼痛改善的重要因素，其会对患者的生活质量产生直接影响。但肋间神经与相邻节段神经存在交叉支配，所以肋间神经卡压并不会对肢体功能产生明显影响。神经根长期受压后变性失活，故两组患者术后3个月与术后6个月的VAS与ODI评分无明显差异。

综上所述，经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸椎压缩骨折合并肋间神经痛的疗效确切，术前仰卧位疼痛是否缓解是预测术后肋间神经痛能否改善的重要体征，椎间孔狭窄程度及脊柱稳定性可能是影响肋间神经痛疗效的主要因素。