早期内固定治疗创伤性连枷胸的临床疗效对比研究

张文通,黄 波,马瑞东

1.邛崃市医疗中心医院心胸外科,四川 邛崃 611530；2.成都医学院第一附属医院胸心外科,成都 610500

创伤性连枷胸(TFC)为重度胸部创伤,因胸廓完整性丧失，患者存在胸壁塌陷、胸廓不稳、反常呼吸、疼痛等症状，严重者可影响心、肺等器官功能[1-2]。有效固定肋骨骨折，维持骨折断端的稳定性，恢复胸廓完整性，是治疗TFC、促进患者康复的关键[3]。资料显示，内固定治疗TFC尽管可使多数患者获益，但手术的最佳时机仍有争议[4]。有研究证明[5]，TFC伤后24h机体开始发生炎症反应，致使组织发生水肿，于72h达到高峰，早期治疗能减少患者并发症的发生。2018年1月—2020年12月邛崃市医疗中心医院心胸外科行内固定治疗TFC患者83例，本研究以伤后24h为时间点将进行内固定治疗的TFC患者分为早期组(24h内)和对照组(24h后)，比较不同时间点的手术疗效，为临床提供指导意义。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：年龄≥18岁；经影像学诊断为TFC，即多根多处肋骨骨折伴有胸壁软化及反常呼吸；闭合性胸部创伤。排除标准：伴有其他部位创伤；手术不耐受；合并心肺等脏器严重损伤；循环不稳定；肝肾功能异常。本组83例，男性52例，女性31例；年龄18～65岁，平均49.0岁；体质量指数(BMI)20.29～24.93kg/m2，平均23.43kg/m2；致伤原因：道路交通伤58例，高处坠落伤16例，其他9例；左侧38例，右侧36例，双侧9例；肋骨骨折数3～8根，平均5.8根。合并肺挫伤23例。依据手术时间将83例TFC患者分为早期组(n=41)与对照组(n=42)，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性(表1)。本研究获邛崃市医疗中心医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组基线资料比较

2 方法

患者全麻，健侧卧位，常规消毒铺巾，依据骨折部位选择切口，游离骨折两断端，使骨折断端充分暴露，若伴有血气胸则进入胸腔行胸膜腔探查，视损伤情况缝合、电凝止血以及肺修补术，选择合适的镍钛记忆合金肋骨环抱器，置于无菌冰盐水中浸泡3min，将环抱臂适度撑开，复位肋骨断端后以肋骨环抱器固定，用50～60℃的热盐水纱布热敷后将环抱器收紧，然后依次用肋骨环抱器固定其他肋骨骨折。术中若进入胸腔，术毕放置引流管，详细检查确认无误后逐层关闭切口。早期组于伤后24h内行内固定治疗，对照组于伤后24h后行内固定治疗。

3 观察指标

观察两组术中失血量、手术时间、呼吸机使用时间、留置引流管时间及住院时间，术前及术后7d动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)指标及术后并发症，应用血气分析仪评估PaO2、PaCO2。

4 统计学分析

结 果

两组术中失血量、手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。早期组呼吸机使用时间、留置引流管时间及住院时间均短于对照组(P<0.05)。见表2。术前，两组PaO2、PaCO2差异均无统计学意义(P>0.05)；术后7d，两组PaO2大于术前，PaCO2均小于术前(P<0.05)；术后7d，早期组PaO2大于对照组，PaCO2小于对照组(P<0.05)。见表3。早期组术后并发症发生率(17.07%，7/41)低于对照组(38.10%，16/42)，P<0.05。见表4。

表2 两组围术期指标比较

表3 两组术前及术后PaO2、PaCO2指标比较

表4 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

讨 论

TFC时纵隔摆动，导致反常呼吸而且影响骨折愈合，严重者因呼吸循环衰竭导致患者死亡[6]。对于TFC，既往多行外固定治疗，该疗法尽管可稳定胸壁，促进骨折愈合，抑制反常呼吸，但因其过度限制胸壁运动，常易导致胸壁畸形及呼吸功能降低[7]。随着技术的发展，内固定逐渐应用于临床，并已成为临床治疗TFC的重要方法[8]。内固定不但可有效固定TFC，而且不影响胸壁活动，并且能促进患者呼吸功能恢复[9]，可使胸廓完整性得以快速恢复，避免反常呼吸，减少并发症发生[10-13]。Pieracci等[14]研究显示，对于TFC患者，手术时间每延迟1d，机械通气时间延长、气管切开及发生肺炎的概率均明显增加，故手术时间应尽量提前，最好于发生TFC后24h内进行，因为此期尚未形成骨痂及炎症反应，骨折复位相对容易。若延迟手术时间，骨痂形成及炎症反应发生后，不但容易增加手术难度，还易增加肺部感染的风险。

本研究中，早期组呼吸机使用时间、留置引流管时间、住院时间及术后并发症发生率均少于对照组。术后7d，早期组PaO2大于对照组，PaCO2小于对照组，说明早期手术治疗TFC可促进患者快速康复，改善呼吸功能，减少术后并发症，具有显著优势。研究证明，TFC早期疼痛及肺顺应性改变尚不显著，但随着时间推移，组织水肿、胸腔积液、肌肉因疼痛痉挛等逐渐加重，开始出现反常呼吸且呈进行性发展，胸膜腔内压力失衡，随呼吸运动纵隔摆动增大，致使胸腔内组织、器官出现程度不同改变，严重影响呼吸循环功能[15]。TFC常易导致肺挫伤，支气管常易被分泌物堵塞，致使通气功能障碍，再加上肺间质水肿能够大幅降低弥散功能，从而导致呼吸功能障碍[16]。发生TFC后，受疼痛影响，患者常难以进行咳嗽或深呼吸，致使肺活量、肺顺应性降低，常易导致肺部感染或肺不张[17]。此外，发生TFC后若无法获得尽早治疗，骨折部位组织水肿及炎症反应会逐渐加重，若形成愈合组织及炎症反应，将会导致骨折复位困难，增加手术难度，引发术后并发症[18]。早期治疗可于疼痛及肺顺应性改变尚不严重时清理胸腔内积液、处理肺损伤、固定肋骨断端，这样不但能够有效缓解机体应激，解除胸腔压力，提高胸廓稳定性，避免骨折断端随呼吸运动来回移动造成的继发性损伤，还可缓解患者胸部疼痛，纠正反常呼吸，促进患者咳嗽，减少肺部并发症，改善肺功能[19]。早期手术于骨痂及炎症反应尚未形成时展开，可降低骨折断端复位难度及出血风险，缓解炎症反应，避免术后感染，有助于术后骨折愈合。早期手术可有效避免大量使用镇静、镇痛药物，减少对消化、神经系统的影响，减少术后并发症[20]。

总之，早期内固定治疗TFC能缩短患者住院时间，减少术后并发症，促进患者康复。但因TFC患者多病情严重、复杂，术前需对患者进行全面评价，制定方案，掌握合适的手术适应证，以提高治疗效率，促进患者康复。