经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折术后并发迟发性后凸畸形危险因素分析

张国平，史舅生，靳兆印，尹若丰

中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院骨科,江苏 常州 213000

随着我国老龄化社会程度的逐渐加深，骨质疏松发生率呈上升趋势，而骨质疏松可增加骨折风险，其中以胸腰椎骨折较为常见[1]。目前经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)是治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折(osteoporotic thoracolumbar fracture,OTF)的常用术式，操作简单、创伤小、恢复快、费用低，且在改变椎体稳定性、增强椎体强度、减轻脊柱疼痛上具有优势，但术后并发迟发性后凸畸形的问题并未得到明显改善[2]。后凸畸形以长期胸腰背部疼痛及迟发性神经损伤为主要表现，严重时可致患者瘫痪[3]。目前临床关于后凸畸形的研究多集中在治疗上，对其发生影响因素及预防的关注明显不足。鉴于此，本文前瞻性研究2014年10月—2019年10月笔者科室收治的93例行PVP治疗的老年OTF患者资料，分析术后并发迟发性后凸畸形的危险因素。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准：(1)符合《中国骨质疏松性骨折诊疗指南》中OTF诊断标准[4]，经影像学检查证实；(2)L1～4骨密度T值≤-2.5SD；(3)年龄≥60岁；(4)符合PVP指征(受伤至手术时间<3d、Cobb角≥20°、无脊髓压迫症状、不伴有局部或全身感染、无骨水泥或造影剂过敏)。排除标准：(1)合并自身免疫系统疾病、血液系统疾病、椎体感染；(2)多节段骨折；(3)骨病理性改变、恶性肿瘤所致胸腰椎骨折；(4)手术行椎板切除减压、植骨融合；(5)陈旧性骨折。

本组患者93例，男性47例，女性46例；年龄62～79岁，平均65.1岁；致伤原因：跌倒伤60例，道路交通伤14例，高处坠落伤7例，重物砸伤8例，其他4例。本研究获得笔者医院医学伦理委员会批准(HZYLL2014082)，所有患者自愿并签署知情同意书。

2 方法

2.1PVP手术方法 患者行仰卧位，腹部悬空，经C型臂X线机透视对病椎、椎弓根位置进行确定并标记。胸椎骨折经肋椎关节间隙或椎弓根入路，腰椎骨折经椎弓根入路。利多卡因局麻，经C型臂X线机引导，采用13G带芯穿刺套针顺椎弓根刺入伤椎，当针尖前进至椎体前中1/3交界位置时将其抽出，沿工作套管注入含显影剂硫酸钡的骨水泥0.5mL，监视器下观察是否有骨水泥渗漏及静脉返流。确认穿刺针位置恰当且显影剂无渗漏后，将骨水泥调成牙膏状，在监视器下注入椎体，当感觉推注阻力较大或已渗透至椎体后缘时停止推注，待骨水泥固化后，来回旋转穿刺针数次后将其拔出，包扎穿刺点。术后观察15min，如患者无不适将其送回病房。

2.2迟发性后凸畸形诊断[5]根据《骨与关节损伤》诊断迟发性后凸畸形：当骨折在正常应该愈合的时间内出现骨折畸形愈合或假关节，采用X线片检查发现骨折节段局部后凸角≥30°。PVP术后对93例老年OTF患者进行门诊随访，以并发迟发性后凸畸形患者为后凸畸形组，未并发迟发性后凸畸形患者为无后凸畸形组。

2.3收集临床资料并赋值 收集两组临床资料，包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、吸烟、饮酒、糖尿病史、高血压史、高脂血症史、致伤原因(跌倒伤、道路交通伤、高处坠落伤、重物砸伤、其他)、骨折部位(胸椎、腰椎)、骨折节段(T11、T12=0，L1、L2=1)、骨折AO分型(A3.1、A3.2=0，A3.3=1)、上终板损伤、椎体后壁骨折(无=0，有=1)、邻近椎体骨折(无=0，有=1)、远隔椎体骨折(无=0，有=1)、术后抗骨质疏松治疗(有=0，无=1)、骨质疏松性胸腰椎损伤分类及严重程度(TLICS)评分[包括疼痛(一般疼痛不需要止痛药为1分，疼痛难忍需止痛药为2分)、辅助检查(影像学表现：压缩骨折为1分，爆裂性骨折为2分；磁共振只有信号改变而无压缩为1分，既有椎体高度改变又有积水征象为2分；骨密度-3.5～-2.5为1分，<-3.5为2分)]；术前日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分(包括主观症状9分，临床体征6分，日常活动受限度14分，总分0～29分，分数越低表明功能障碍越明显)、椎体楔形角、伤椎前缘高度比、伤椎后缘高度比、伤椎前/后缘高度比、伤椎上位椎间盘角(采用Image-Pro软件，在标准侧位X线平上测量)、伤椎下位椎间盘角(采用Image-Pro软件，在标准侧位X线片上测量)、长期使用糖皮质激素(glucocorticoid,GC，否=0，是=1)。将上述部分可能导致迟发性后凸畸形的因素进行赋值，并以之为自变量，以是否发生迟发性后凸畸形(未发生=0，发生=1)为因变量行单因素分析及多因素Logistic回归分析。

3 统计学分析

结 果

1 迟发性后凸畸形发生情况

93例患者PVP术后均随访1年以上，伤椎骨折均愈合，发生迟发性后凸畸形30例(32.26%)，无后凸畸形63例(67.74%)。

2 两组可能导致迟发性后凸畸形的影响因素差异比较

两组年龄、性别、吸烟、饮酒、糖尿病史、高血压史、高脂血症史、致伤原因、骨折部位、上终板损伤、TLICS评分、椎体楔形角、伤椎后缘高度比、伤椎下位椎间盘角、邻近椎体骨折构成比、远隔椎体骨折构成比、术后抗骨质疏松治疗构成比临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)；后凸畸形组BMI、骨折节段L1及L2构成比、骨折AO分型A3.3构成比、椎体后壁骨折构成比、长期使用GC构成比高于无后凸畸形组，伤椎上位椎间盘角小于无后凸畸形组，术前JOA评分、伤椎前缘高度比、伤椎前/后缘高度比低于无后凸畸形组(P<0.05)。见表1。

3 Logistic回归分析法分析影响迟发性后凸畸形发生的危险因素

Logistic回归分析显示，椎体后壁骨折、术前JOA评分低、伤椎前缘高度比低、伤椎上位椎间盘角小、长期使用GC均是迟发性后凸畸形发生的危险因素(P<0.05)。见表2。

表 1 两组可能导致迟发性后凸畸形的影响因素差异比较

表 2 Logistic回归分析法分析影响迟发性后凸畸形发生的危险因素

讨 论

脊柱骨折是骨质疏松性骨折的常见类型，因胸腰段在生物力学中较为薄弱，因此90%以上的脊柱骨折位于胸腰段[6]。目前临床治疗老年OTF的目的在于尽快减轻患者痛苦，改善脊柱力学及神经稳定性，恢复功能锻炼，预防压力性损伤、后凸畸形等并发症发生。PVP在高压下通过穿刺将流动骨水泥自椎弓根注入椎体中，以改善椎体高度并增加其强度，从而达到治疗老年OTF的目的[7]。然而，PVP难以实现椎体高度的彻底恢复，且无法矫正脊柱后凸畸形。骨折在正常应愈合时间内出现假关节或畸形愈合，此时发生的后凸畸形为迟发性后凸畸形。研究显示[8]，如未及时纠正后凸畸形，将导致慢性腰背疼痛、再发骨折，甚至损伤脊髓神经。探讨PVP术后迟发性后凸畸形发生的相关影响因素对于其防治具有积极意义。

本研究显示，后凸畸形组BMI、骨折节段L1及L2构成比、骨折AO分型A3.3构成比、椎体后壁骨折构成比、长期使用GC构成比高于无后凸畸形组，伤椎上位椎间盘角小于无后凸畸形组，术前JOA评分、伤椎前缘高度比、伤椎前/后缘高度比低于无后凸畸形组。经Logistic回归分析显示，椎体后壁骨折、术前JOA评分低、伤椎前缘高度比低、伤椎上位椎间盘角小、长期使用GC均是影响迟发性后凸畸形发生的危险因素。多项研究已证实[9-11]，骨折初始稳定性未获得良好重建或重建后未得以良好维持是OTF术后并发迟发性后凸畸形的重要生物力学因素。当OTF合并椎体后壁骨折时，脊髓稳定性被严重破坏，导致脊髓和马尾神经损伤[12]。椎体后壁骨折曾一度被列为PVP禁忌证，尽管PVP治疗合并椎体后壁骨折的OTF可在一定程度上缓解疼痛，但椎体加固难度大，骨折稳定性难以保障。

JOA评分是人体功能性障碍严重程度的量化评价指标[13]。OTF术前常用JOA评分评估患者病情及预后，该分数越低提示功能障碍越严重，手术难度较大且恢复速度慢，脊柱稳定性降低，增加后凸畸形风险。伤椎前缘高度比是前柱结构被破坏程度的体现，该值越大提示破坏程度越严重，术后稳定性也越易维持。相反，伤椎前缘高度比降低，提示伤椎骨松质被严重压缩，即使PVP使伤椎前缘高度及稳定性得以显著恢复，但是骨松质恢复困难，椎体中明显残存骨缺损区域，影响骨折愈合，不利于维持术后矫正度，易发生后凸畸形。影像学分析显示[14]，伤椎上位椎间盘角减小提示椎体高度丢失，脊柱面临较高的急性不稳风险，伤椎将因持续重力负荷而发生崩塌。老年OTF患者由于伴有骨质疏松，椎体中骨小梁稀疏，严重时表现为“蛋壳样”椎体，在无明显诱因或轻微外力下即易发生骨折，破坏脊椎力学结构，且在负重后椎体再次被压缩，可能导致严重多椎体病变，后期常发生后凸畸形。GC在临床上应用广泛，具有独特而良好的药理作用，骨折后该药物的使用可显著减少炎症性疾病的发生，降低病死率，但同时伴随着较多负面问题。研究显示[15-16]，长期使用GC将导致骨量进行性丢失，加重骨质疏松；其作为调节分子，可激活破骨细胞，抑制成骨细胞，减少I型胶原及非胶原蛋白释放，破坏骨小梁结构，影响骨基质形成及组织修复;因缺少致密骨小梁的支持，椎体受力不均、稳定性降低，导致后凸畸形；GC的使用可影响椎管及血管的表面积、容积，延长骨折愈合时间。

综上所述，椎体后壁骨折、术前JOA评分低、伤椎前缘高度比低、伤椎上位椎间盘角小、长期使用GC均是PVP治疗老年OTF术后并发迟发性后凸畸形的危险因素，可为临床预防提供一定参考。