日本社区嵌入型养老机构规划策略研究及启示*

王吉彤，铃木博志

引言

2007 年，日本正式宣布进入超老龄社会，根据日本2020年版《高龄社会白皮书》统计数据显示，目前日本65 岁及以上老年人口已经达到3,589 万人，占总人口比重的28.4%，即每4 位日本人中就有1 位是65 岁及以上老年人[1]。深度老龄化引发了诸多社会问题，例如，养老机构入住困难，护理人员不足以及国家财政压力负担过重等，给日本的社会与经济发展等带来了空前的阻力[2]。在这一社会背景之下，日本政府提出了建设以“在地安养”（日文：地域包括ケアシステム）1)为理念的居家护理服务模式[3]，并在2005 年日本护理保险法进行第一次修订时，创立了“社区嵌入型” （日文：地域密着型）2)这一新的养老服务模式。2006 年，作为推动“社区嵌入型”养老服务模式构建的关键一环，小规模多功能型居家护理事业正式创立，该事业旨在帮助需要护理的老人，实现“在地安养”，即在维持原有熟悉的地缘人脉关系和居住环境的前提之下，实现可持续的居家养老生活。小规模多功能居家护理机构为老人居家养老的实现提供了多样化的护理服务保障和便利性，被给予了高度重视。

关于小规模多功能型居家护理机构，其小规模代表机构登录人数上限是29 人，其中，每天利用日托服务的老人不超过15 人，每天利用短住服务的老人不超过9 人，平均每天的总利用人数不超过18 人，其多功能代表提供以日托为主，配套短住服务和上门护理服务的综合型护理服务模式，且全年365天24 小时持续无间断提供服务（图1）。具体服务利用模式可以根据老人的护理等级、身心状况以及个人需求等灵活搭配利用。关于其硬件环境设施，根据护理保险相关标准以及实际需求，要求机构内部需要设置公共活动空间、餐厅、厨房、浴室、卫生间、休息室，以及消防设备等。公共活动空间和餐厅没有具体的面积要求，只需满足其功能所需即可。浴室和卫生间需要满足无障碍化设计的相关要求，以确保老人的安全和舒适，同时也便于护理人员开展护理工作。休息室原则上要求必须是单间形式，且每间休息室的面积不能低于7.43hm2。根据日本厚生劳动省最新统计数据显示，截至2018 年4 月，小规模多功能型居家护理机构数量已增加至4984 家，利用人数高达85200 人，且从小规模多功能居家护理机构设立以来，其机构数量和利用人数都呈现逐年稳步递增的趋势。

图1 小规模多功能型居家护理机构服务模式

小规模多功能型居家护理事业旨在以中、小学校区为护理服务辐射半径，为居住在该校区范围内的老年人就近提供护理服务，满足其居家养老的多样化需求。小规模多功能型居家护理机构的普及，不仅可以帮助老人实现可持续的居家养老和在地安养，还可以大大减轻政府的养老护理财政负担，是一举两得且符合社会养老发展需求的重要举措之一。同时，它的普及，也标志着养老机构选址开始由郊区走入市区，融入社区[4]。小规模多功能型居家护理机构的定位是构建“社区嵌入型”养老机构体系的关键一环，是实现可持续的在地安养的核心机构，所以确保其机构数量，保证其适当的选址规划十分重要。

近年来，伴随着小规模多功能型居家护理机构的推广，相关方面的研究也越来越多，主要包括建筑规划特征[5-7]，机构运营现状和问题点[8，9]，机构利用圈域的现状和问题点[10-12]，以及居住环境[13，14]等相关研究。但各类研究中，未发现有从老人视点出发探讨机构选址规划的相关研究。

本文首先通过对小规模多功能型居家护理机构的利用老人进行问卷调研，分析整理老人选择利用机构的相关理由。其次，通过分析老人居住地、子女居住地，机构所在地之间的位置关系，掌握影响老人机构选择的相关因素。在明确居住地对老人选择机构有影响的基础之上，探讨小规模多功能型居家护理机构合理布局规划建设的策略。希望借此可以为中国未来社区居家养老护理机构的规划建设提供参考和借鉴。

1 调研概要

1.1 调研对象

小规模多功能型居家护理机构自2006 年创设以来，截至目前，日本全国共有5,000 家以上机构。本次调研对象城市是位于日本中部的爱知县和岐阜县（图2），其中，爱知县以名古屋市，岐阜县以岐阜市为中心，以各自半径30km 圈域内的小规模多功能型居家护理机构为对象，进行随机抽样，选择调研对象机构。选取机构的数量和调研问卷回收情况如表1 所示。

图2 研究对象城市地理位置

表1 调研对象机构数及问卷回收情况

选择爱知县和岐阜县作为调研对象的原因是爱知县城市化水平较高，岐阜县城市化水平相对较低3)，通过对比分析，可以掌握了解不同城市化水平之下，养老机构其在利用者基本情况、机构利用理由、机构选择方式等相关方面的差异。借此为中国不同城市化水平的城市进行社区嵌入型养老机构规划建设方面提供参考依据。

1.2 调研方法

根据机构的利用者人数，分发15～20 份问卷，当利用者人数低于20 人时，以机构实际利用人数为参数，分发问卷，由机构的工作人员随机选择可以独立思考填写问卷的老人完成问卷调研。各机构的抽样率占机构总人数的60%～80%4）。调研时期为2017 年5～7 月。

1.3 调研内容

调研内容为老人基本信息、养老机构利用状况、利用理由、住宅情况、老人居住地、子女居住地以及机构位置、老人与子女的关系等。

2 调研对象样本特征

爱知县和岐阜县的调研对象老人之中，80～89 岁的老人最多，均占总利用人数的一半以上。其中，关于80 岁以上的老人，岐阜县（80%）高于爱知县（71%）5）。关于性别，爱知县和岐阜县均是女性约占70%，男性约占30%，女性是男性的1倍以上。关于身体状况6），爱知县和岐阜县均是“护理2 级”的利用老人最多，占总利用人数的30%以上，其次是“护理1级”。其中，“护理3 级及以上”的利用老人，岐阜县（29%）高于爱知县（23%）。关于疾病状况，爱知县有90%，岐阜县有84%的老人患有疾病，需要相关医疗措施的老人占8 成以上。关于家庭成员构成，爱知县和岐阜县均是空巢老人（包括独居，夫妻）最多，其中爱知县（64%）高于岐阜县（53%）。但是，与子女同住的老人却呈现相反趋势，岐阜县（44%）高于爱知县（30%）。关于子女人数，有2 人及以上子女的老人占60%以上，没有子女的老人占13%，爱知县和岐阜县呈现相同趋势（表2）。

表2 调研对象样本特征

3 护理服务利用状况与机构利用理由

3.1 护理服务利用状况

爱知县利用最多的护理服务是“日托服务”（40%），其次是“日托·短住服务组合”（26%），“日托·上门访问服务组合”（16%），岐阜县整体上和爱知县呈现相同的护理服务利用趋势，由此可见，爱知县和岐阜县养老机构的护理服务利用均是以日托服务为主，同时配套短住7）和上门护理服务的多样化利用模式。关于各项护理服务每月平均利用天数，岐阜县上门护理服务的平均利用天数是15.7 天，明显高于爱知县的8.3 天，但是在日托和短住服务方面，无明显差异（表3）。

表3 护理服务利用状况及每月平均利用天数

3.2 机构利用理由

爱知县的调研对象老人之中，选择“A 离自己居住地近”的老人最多，占总数的31%。由此可见，在选择居家护理服务时，老人最为重视的是养老机构的位置便利性。其次是“G 养老机构推荐”（28%）和“K 护理人员服务好 ”（19%）。岐阜县的调研对象老人之中，和爱知县相同的是选择“A 离自己居住地近”的老人最多，占总数的49%，不同的是选择“B 离子女居住地近”的老人高达41%，是爱知县的3 倍以上。其次是“D 家人的推荐”（47%），即老人在选择利用居家护理服务时，家人的推荐具有重要作用。此外，“M 护理服务项目充实”（40%），“K 护理人员服务好 ”（27%），“L 饭菜好吃”（20%）等服务方面的充实完善也是促进老人选择利用小规模多功能型居家护理服务的重要理由之一（表4）。

表4 机构利用理由

4 老人居住地、子女居住地及利用养老机构的位置关系

4.1 老人居住地与机构的位置关系

小规模多功能型居家护理机构设置之初，规定的服务对象区域是机构所在的中学校区，所以接下来我们将以中学校区为基准进行分析。爱知县的调研对象老人之中，其居住地与所利用机构位于“临近校区”的老人最多，占总数的40% ，其次是“同一校区”33%，距离相对较远的“非临近校区” 27%。岐阜县的调研对象老人之中，其居住地与所利用机构位于“同一校区”的老人最多，占总数的49%，其次是“临近校区”30%，“非临近校区”21%。由此可见，岐阜县的调研对象老人选择“同一校区”机构的比例高于爱知县。但是，从选择“同一校区”和“临近校区”的合计比例来看，爱知县和岐阜县无明显差异，均在70%以上（表5）。

表5 老人居住地与机构的位置关系

4.2 子女居住地与机构的位置关系

爱知县的调研对象老人之中，和子女分开居住的老人比例是51%（61 个家庭），岐阜县是44%（67 个家庭）。在此，我们将着眼于上述老人与子女分开居住的家庭，分析子女居住地与所利用机构的位置关系。爱知县的调研对象老人之中，其子女居住地与所利用机构位于“同一校区”和“临近校区”的比例合计是50%，略高于岐阜县的45%。由此可见，从子女居住地与机构的位置关系来看，约有一半的老人在利用小规模多功能型居家护理服务时，选择与子女居住地处于同一校区或者临近校区的机构（表6）。

表6 子女居住地与机构的位置关系

4.3 老人居住地、子女居住地及机构的位置关系

在此，我们将着眼于上述老人与子女分开居住的家庭，分析老人居住地、子女居住地与机构之间的位置关系。以中学校区为基准，将老人居住地、子女居住地和机构位置关系类型化，共将其细分为10 个位置关系模式，即机构立地选址模式。根据10 个位置关系模式，分析小规模多功能型居家护理机构的立地选址和规划特性等。

爱知县的调研对象老人之中，选择“模式6”的老人最多，占总数的27%。“模式6”表示老人居住地和子女居住地位于同一校区，所利用机构位于临近校区。与此相对，岐阜县选择“模式1”的老人最多，占总数的24%。“模式1”表示老人居住地、子女居住地和机构位于同一校区。“模式1、2、3”表示老人居住地和所利用机构位于同一校区，“模式4、6、7”表示老人居住地和所利用机构位于临近校区。爱知县中，有73%的老人选择上述6 种模式，略高于岐阜县的67%。其中，老人居住地、子女居住地和所利用机构三者位于同一或者临近校区，是最为理想的养老机构立地选址模式，爱知县的调研对象老人之中，有42%的老人选择此种模式，和岐阜县（41%）无明显差异。与此相对，“模式5、8、9、10”表示老人居住地和所利用机构位于相对较远的非临近校区，其选择比例是爱知县26%，岐阜县34%。这种模式在立地选址方面存在一定的问题，不利于老人实现在地安养（表7）。

表7 老人居住地、子女居住地及机构的位置关系

5 老人与子女见面频率及将来同居计划

5.1 老人与子女的见面频率

就现状而言，爱知县的调研对象老人之中，有72%的老人每周至少和子女见面1 次或以上，略高于岐阜县的53%。就期望而言，爱知县和岐阜县呈现相同的结果趋势，都希望可以增加和子女见面的次数（表8）。

表8 老人与子女见面频率的现状和期望

5.2 将来与子女同居的计划

关于与子女同居的计划，爱知县有96%，岐阜县有95%的调研对象老人表示没有和子女同居的计划。由此可见，目前与子女分开居住的老人之中，将来与子女同居的可能性非常之小，九成以上的老人需要通过专业的多样化的养老护理服务来保障老年生活（表9）。

表9 将来与子女同居的计划

6 小规模多功能型居家护理机构规划策略

6.1 掌握服务对象地区居家养老服务需求，实现按需供给

通过对小规模多功能型居家护理机构利用老人基本信息（表1）的整理可以发现，利用老人主要呈现以下特征，即“护理等级较低（护理等级1 级和2 级）的老人居多”，“高龄的空巢老人（独居、夫妻）居多”，“和子女分开居住，无法直接接受子女护理的老人居多”等。上述特征证实了小规模多功能型居家护理机构在社区养老中存在的意义和发挥的作用非常之大。然而，现状却是很多小规模多功能型居家护理机构的独立运营非常困难，其结果导致难以实现经济效益[15]。小规模多功能型居家护理机构创立于2006 年，是新兴养老服务机构类型之一，社会认知度相对较低，所以难以确保较高的服务利用率。因此，我们在提供社区居家护理服务时，应该精准分析不同社区的老龄化状况和护理服务需求现状，实现有计划有目标的按需服务供给模式，以满足所在社区老年人的多样化护理服务需求，进而提高服务利用率，确保机构的经营效益。

6.2 从利用者本位出发合理规划机构选址

本研究结果显示，爱知县有26%，岐阜县有34%的调研对象老人利用的是相对较远的非临近校区的机构。小规模多功能型居家护理机构设置之初，原则上规定以日常生活圈（中学校区）为基准，每个中学校区设置一家机构，以保证机构所在地的老人可以实现在地安养。按照这个目标，各级政府应该是结合地区实际情况，，以中学校区为基准进行的机构设置，但是事实证明当初的目标并没有实现。关于其具体原因可能涉及机构经营者，利用老人等多方面因素。根据本研究结果可以推测出以下2个原因，首先，养老机构经营者为了确保机构稳定运营，跨地域接收护理等级较低的老人，以提高养老机构的服务利用率。其次，有护理需求的老人在选择养老机构时，不仅考虑自身居住地与养老机构的位置关系，子女居住地也是其考虑的因素之一，所以这也可能是导致老人跨地域利用护理服务的原因之一。因此，面对日益严峻的老龄化，在进行小规模多功能型居家护理机构规划建设时，在充分考虑老人居住地与机构位置关系的同时，还应该适当考虑子女居住地与机构的位置关系，以实现从利用者本位出发的居家护理机构合理规划布局。

7 对今后中国社区居家护理机构规划建设的启发与借鉴

近年，面对日益严峻的人口老龄化问题，党中央、国务院高度重视社区养老服务，政府相继出台了多项相关政策。在规划建设方面，国务院印发了《社会养老服务体系建设规划（2011-2015 年）》（国办发（2011）60 号）、《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》（国发（2017）13 号），提出了进一步夯实社区居家养老服务基础，开展社区居家养老服务工程。在政策文件方面，全国老龄办、民政部等十部门联合印发了《关于全面推进居家养老服务工作的意见》（全国老龄办〔2008〕4 号），国务院印发了《关于推进养老服务发展的意见》（国办发（2019）5 号），提出支持养老机构运营社区养老服务设施，进一步明确了大力发展居家养老服务网络的任务要求。在标准规范方面，民政部颁布了《社区老年人日间照料中心建设标准》（建标143-2010）等行业标准，国家标准委发布了《社区老年人日间照料中心服务基本要求》（国家标准 GB/T 33168-2016）《社区老年人日间照料中心设施设备配置》》（国家标准GB/T 33169—2016）等国家标准。各地也制定了一系列相配套的规范和标准，推动社区居家养老服务规范发展。以上相关政策标准等显示出中国在养老政策的顶层设计中，鼓励发展社区养老，积极推动社区养老服务体系的构建。

虽然中日两国在人口规模，老龄化程度，养老服务供给利用模式等相关方面存在巨大的差异，但是在人口老龄化日益严峻的相同社会背景之下，积极推动“社区嵌入型”养老服务模式的发展，努力帮助老年人实现可持续“在地安养”的理念和目标是一致的。所以，在此参考日本小规模多功能型居家护理机构规划建设的现状，并结合本文的研究成果，对今后我国社区居家护理机构的规划建设提出以下见解:首先，本文通过对日本小规模多功能型居家护理机构利用老人的问卷调研，分析了老人的利用理由。老人在选择居家护理服务机构时，重视“离自己居住地近”和“离子女居住地近”的要素，在实际选择利用时，也呈现选择离自己和子女居住地较近机构的趋势。在不久的将来，我国“独生子女政策”的影响将逐渐显现，年轻夫妇2 人将面临照顾4 位老人的问题。由此可以推测，老人在利用护理服务时，选择离自己和子女居住地较近机构的倾向将更加显著。所以在规划社区居家护理服务机构时，应该适当考虑此类状况，以满足老人和子女的双方需求。其次，通过爱知县和岐阜县的对比分析结果显示，爱知县的调研对象老人重视“离自己居住地近”，“养老机构的推荐”和“护理人员态度好”等相关因素，而岐阜县的调研对象老人重视“离自己居住地近”的同时，也十分重视“离子女居住地近”和“家人的推荐”等家人因素，即城市化水平不同的城市，其老人在选择利用居家护理服务机构时，利用理由也呈现出一定的差异性。尤其在中国，因为国土面积大，地区之间的城市化水平和生活方式等各不相同，在规划建设社区居家护理机构时，应该充分考虑各地区的差异性，立足于所在地区的老龄化现状和老人多样化护理需求，实现有依据有计划的居家护理服务供给体系。

图、表来源文中所有图、表均为作者绘制。

注释

1）“在地安养”的日文原文是“地域包括ケアシステム”，指构建以社区为单位，将邻近的医疗、护理、预防、居住和生活援助等相关资源加以整合，形成综合性一体化的养老服务模式，以满足老年人的多样化服务需求，实现不脱离原宅、原住区的可持续养老，所以在此将其翻译为“在地安养”。

2）“社区嵌入型”的日文原文是“地域密着型”，指扎根于所在社区的养老机构运营模式，在老年人熟悉的社区中，提供多样化的护理服务，以满足老年人多样化的护理需求，所以在此将其翻译为“社区嵌入型”。

3）爱知县县厅所在地是名古屋市，以名古屋市为中心的城市化地域范围相对较大，所以在此定义为城市化水平较高的城市。而与此相对，岐阜县县厅所在地是岐阜市，以岐阜市为中心的城市化地域范围相对较小，所以在此定义为城市化水平较低的城市。

4）对于无法书写的老人，由机构护理人员将问卷内容读给老人，并记录老人的回答。

5）岐阜县调研对象老人的平均年龄是84.4 岁，略高于爱知县的82.9 岁。

6）日本老人在利用护理服务之前，会向居住地所在政府相关部门申请护理等级认定，护理等级认定结果共分为7 个等级，即“支援1 级”、“支援2 级”、“护理1 级”、“护理2 级”、“护理3 级”、“护理4 级”、“护理5 级”，以此顺序护理等级逐渐递增，“护理5 级”为最高等级。

7）关于短住服务，原则上不允许连续利用30 天以上。如果连续利用超过30 天，从第31 天开始需要全额负担护理费用，无法利用护理保险。如果有特殊情况，可以向居住地所在的护理保险服务窗口提出申请。