龈壁提升术与冠延长术在龈下缺损全瓷高嵌体修复中的应用效果

陈天来，吴千驹，张怡

厦门医学院附属口腔医院 厦门市口腔疾病诊疗重点实验室 (福建厦门 361008)

随着数字化技术的快速发展，椅旁CAD/CAM系统在口腔领域被广泛应用。随着粘结技术和材料的进步，椅旁全瓷高嵌体修复逐渐成为修复后牙缺损的常用方法，该方法具有精确性高、效率高、磨除牙体少、更多地保存牙体组织等优点[1]。然而，后牙的缺损边缘常至龈下，这会影响数字化印模及粘结效果。因此，如何处理修复体的边缘线成为修复的难点。临床上常用牙龈切除术[2]、排龈术[3]、冠延长术[4]来暴露牙体边缘。其中，冠延长术是通过手术的方法，将一定量的牙龈和牙槽骨去除，从而暴露更多的健康牙体组织，能有效降低龈缘位置，暴露缺损边缘以利于修复，且不会造成牙龈增生，亦不会引起炎症反应。有研究提出，龈壁提升术是解决龈下边缘修复的有效方法，该术式是通过在龈下缺损位置复合树脂材料充填形成基底层，将缺损边缘置于龈上位置的一项操作[5]。在龈壁提升术后可直接修复，相比于冠延长术(术后需要一个恢复过程)，龈壁提升术缩短了修复的时间，减少了等待修复过程中可能出现的问题[6]。目前，关于龈壁提升术的临床效果、牙周组织健康状况与冠延长术对比的研究较为鲜见。基于此，本研究旨在观察龈壁提升术后和冠延长术后全瓷高嵌体修复龈下缺损的临床效果，为后牙龈下缺损的全瓷高嵌体修复提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2018年10月至2019年10月于厦门医学院附属口腔医院行后牙牙体缺损全瓷高嵌体修复的105例患者，按治疗方式不同将其分为对照组、龈壁提升术组及冠延长术组，各35例。对照组平均年龄(36.51±4.16)岁；前磨牙16例，磨牙19例。龈壁提升术组平均年龄(36.62±4.03)岁；前磨牙17例，磨牙18例。冠延长术组平均年龄(36.17±4.12)岁；前磨牙15例，磨牙20例。3组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会的审核批准，患者均自愿参与研究且已签署知情同意书。纳入标准：后牙邻面龈下缺损但未破坏生物学宽度。排除标准：缺损过大破坏生物学宽度；依从性较差；伴有全身系统性疾病。

1.2方法

所有患者均进行牙体预备。对照组参照全瓷高嵌体的标准进行预备，按要求去净腐质，去除薄壁弱尖；根据全瓷材料的厚度要求，功能尖需磨除2.0 mm，非功能尖磨除1.5 mm，预备功能尖外斜面，内线角圆钝，轴壁无倒凹。龈壁提升术组去净腐质后隔湿干燥，调磨金属成型片(Palodent V3，登士柏公司)，使其更加贴合患者的牙体，成型，随后在龈下缺损部分用纳米流动树脂(FiltekTM Z350 XT，3M公司)进行分层充填，将龈下缺损的边缘提升至龈上方0.5～1.0 mm，充分光固化后撤除成型片，经探针(KQH-I，河北省国际招标有限公司)检查缺损边缘是否有树脂悬突，并用抛光车针(TC-21EF，马尼株式会社)进行边缘修整，抛光，牙体预备标准同对照组。冠延长术组先检查龈下边缘位置，估计术后龈缘所在位置，据此确定手术切口，切开翻瓣，去除残留的肉芽和牙龈组织，修整牙槽骨并进行彻底的根面平整，修整牙龈的形态、厚度和位置，复位缝合后进行压迫止血，牙龈位置及形态满意后放置牙周保护剂，术后6周进行牙体预备，预备标准同对照组。

基牙牙体预备后，通过CEREC椅旁扫描系统(CEREC SW4.4系统，西诺德公司)扫描基牙，扫描后在系统上调整参数，系统自动生成修复体，对修复体进行微调，形成最终的修复体；将数据发送至研磨仪(CEREC XL Premium Package，西诺德公司)，装好瓷块，研磨修复体，经上釉染色、高温烧结成型；再为患者试戴全瓷高嵌体，就位顺利后用探针检查修复体边缘的密合性，用牙线检查邻接关系良好后进行粘结准备；首先，处理修复体的组织面，将5%的氢氟酸均匀涂布于修复体组织面酸蚀20 s，然后用清水冲洗干净，再经超声(KQ-50ES，昆山市超声仪器有限公司)荡洗，干燥后，在组织面均匀涂布一层硅烷偶联剂(Monobond N，义获嘉公司)，约60 s后，吹干备用；接着冲洗基牙，隔湿，干燥，基牙粘结面用37%的磷酸溶液处理，牙釉质和牙本质分别酸蚀30 s和15 s，冲洗，干燥，均匀涂布3M第8代粘结剂(Single bond，3M公司，)于修复体粘结面20 s，吹成均匀薄层，最后用树脂粘结剂(RelyXTM Ultimate，3M公司)粘结修复体，光照1 s，去除多余的粘结剂后，不同角度彻底光照40 s，最后调整咬合，抛光。

1.3评价指标

全瓷高嵌体修复后1年复查，由同一名医师参照修正的美国公共健康服务(US public health service criteria，USPHS)标准对修复效果进行评价，包括修复体磨耗、修复体折裂、修复体脱落、边缘密合性、颜色匹配、邻接关系和牙龈健康情况，并调查患者对修复过程和修复体完成后的满意度，评价标准分3个等级(A级为医师检查各项指标无异常，患者满意度高；C级为医师检查各项指标有明显临床缺陷，患者满意度低；B级介于两者之间)，各项评价指标等级需达到A级才视为成功，B级和C级均为失败，计算3组的成功率[7]。

1.4统计学处理

2 结果

2.1随访情况

在修复完成后1年的随访调查中，有7例失访，其中对照组随访32例，龈壁提升术组和冠延长术组均随访33例。仅对照组出现1例修复体脱落，检查牙体和修复体完整，重新粘结修复体。

2.23组修复效果比较

在修复体磨耗、修复体折裂、修复体脱落、边缘密合性、颜色匹配和邻接关系方面，3组的成功率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；在牙龈健康系数方面，龈壁提升术组和冠延长术组的成功率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但龈壁提升术组与冠延长术组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组修复效果比较[例(%)]

2.33组患者满意度比较

3组患者满意度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但龈壁提升术组的满意度相对较高，见表2。

表2 3组患者满意度比较[例(%)]

3 讨论

在临床上，后牙邻面缺损至龈下需要修复的情况较为常见。与全冠或桩核冠相比，高嵌体修复大大降低了牙体预备量，能最大限度地保留牙体组织的抗力形[8]。随着数字化技术的飞速发展，椅旁全瓷高嵌体修复被普遍应用于后牙牙体缺损的治疗中。椅旁全瓷高嵌体修复通过采用数字化扫描获得数据，而口腔的有限空间和基牙的缺损位置过深将会对数字化扫描的精确性产生影响；加之，高嵌体常缺乏固位形，其固位主要靠粘接剂的粘接力提供，技术敏感性相对较高[9]。因此，临床上将修复体的边缘放置龈上利于保障扫描的精确性，并提高粘结效果。

针对龈下边缘在数字化扫描中精确性不足的问题，龈壁提升术通过树脂材料修复将缺损边缘提至龈上位置，能够更好地隔离血液和唾液的污染，数字化扫描精度得到了提升。冠延长术通过有效地牙周成形，同样能够很好地暴露缺损边缘，有利于后期的扫描和粘结。但冠延长术的创伤大，需要更长的修复疗程，并可能因为后牙附着丧失导致根分叉暴露于口腔和其他并发症，由此而产生更多的问题。通过龈壁提升术还可消除牙体邻面缺损的倒凹，无需再预备更多的牙体组织，对缺损的洞形进行优化，避免导致剩余牙体壁过薄。由此可见，相对于微创，龈壁提升术可保存更多的牙体组织。龈壁提升术可提高光固化程度和全瓷高嵌体修复的边缘完整性，利于树脂粘接剂的清除[10]。光固化灯的光照强度会随着全瓷高嵌体的厚度增加而削弱，故树脂粘结剂在充分的光固化条件下比化学固化下更硬。在粘接树脂的固化程度方面，修复体厚度越小，固化程度越高[11]。当树脂粘结剂固化不充分，其与牙齿的粘接力会明显减弱。龈壁提升术后降低了邻面缺损处的修复厚度，利于树脂固化，提高粘结效果。

本研究结果显示，在牙龈健康系数方面，3组的成功率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但龈壁提升术组和冠延长术组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在患者满意度方面，3组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但龈壁提升术组的患者满意度相对较高，说明龈壁提升术在龈下缺损修复1年后，牙龈健康情况能达到冠延长术后的临床效果，因此，当患者不能够承受外科治疗时，龈壁提升术是一种有效的选择[12]。对照组因未行任何处理直接修复，邻面缺损处的扫描精确性和树脂粘结剂的固化程度均受影响，细菌附着影响了牙龈健康。

本研究的不足在于样本量偏小和随访时间较短，龈壁提升术后修复的长期牙龈健康情况是否与冠延长术组的相同需继续随访予以验证。在邻面缺损破坏生物学宽度方面，龈壁提升术是否有效仍需进一步研究。

综上所述，在龈下缺损全瓷高嵌体修复1年后的牙龈健康方面，龈壁提升术和冠延长术均能达到较好的临床效果。