中低流量氧气疗法最佳证据的多中心应用研究

赵桂凤，董 薇，蒋杨萍，李增叶，栾玉泉，付艳芬，5*

（1.大理大学，云南大理 671000；2.大理大学第一附属医院，云南大理 671000；3.大理白族自治州人民医院，云南大理 671000；4.大理市第一人民医院，云南大理 671000；5.复旦大学，上海 200433）

氧气疗法指通过给氧提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，中低流量给氧是其中的一种氧气疗法方式〔1〕。氧气疗法应用于临床已有200 多年，我国临床氧气疗法的质量控制大多基于临床经验，氧气疗法过程的一些基本问题，如氧气疗法过程中控制多少氧流量为合理氧气疗法〔2〕、中低流量经鼻吸氧患者吸氧时是否需要湿化〔3〕、血氧饱和度的监测要求等标准不一。鉴于上述情况，本研究以“证据临床应用模式”为指导，依照证据获取、临床现状审查、证据引入、效果评价4 个阶段〔4〕实现成人住院患者中低流量氧气疗法的最佳证据向临床转化。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入标准和排除标准 选取云南省大理州省级医院、州级医院和市级医院各1 家为研究场所，3 家医院均为三级甲等医院。3 家医院共有医生和护士411 人、患者2850 人参与本研究。护士纳入标准：①持有护士执业证书；②从事临床护理工作时间≥1年；③同意参与本研究。医生纳入标准：①持有医师资格证书；②同意参与本研究。患者纳入标准：年龄≥18 岁，中低流量氧气疗法时间≥24 h；排除标准：肺水肿者。

1.1.2 医护人员基本情况 医生72 人（占17.5%），护士339 人（占82.5%）；年龄：20～30 岁241 人（占58.6%），31～40 岁110 人（占26.8%），41～50 岁41人（占10.0%），51～60 岁19 人（占4.6%）；职称：初级职称308 人（占74.9%），中级职称70 人（占17.1%），高级职称33 人（占8.0%）。

1.2 方法 本研究按照澳大利亚循证卫生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）“证据临床应用模式”分4 个阶段实现证据向临床的逐步转化。

1.2.1 证据审查前准备 获取证据，依次检索Best Practice、美国指南网（NGC）、澳大利亚JBI 证据总结数据库、Cochrane 数据库、PubMed、CINAHL 以及中国生物医学文献数据库（CBM），最终纳入NGC临床实践指南1 份，JBI 证据总结2 篇〔5-6〕，将证据进行汇总，初步确立证据4 条。并采用Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ（AGREEⅡ）、JBI 的文献质量评价工具进行文献质量评价及证据级别评定〔7-8〕。建立循证项目小组，小组成员共有24 人，分为3 组，每组8 人，分别负责3 家医院循证项目的组织协调工作，各医院分别选择5 个科室的护士长负责循证项目的落实工作。

1.2.2 证据审查 确定临床问题，明确基于循证的中低流量氧气疗法最佳证据是否与现行临床护理实践存在差距。制定审查指标，每家医院选择50 名患者，共150 名进行临床现状审查，确立的证据指标采取现场观察法、护理记录查询法、问卷调查法进行指标审查。

1.2.3 障碍因素分析及现状审查 障碍因素分析采取头脑风暴法，将临床依从率＜60%的审查指标列出进行障碍因素分析，提出改善策略。采用氧气疗法相关知识问卷调查411 名医护人员对成人住院患者中低流量氧气疗法的知识知晓情况。

1.2.4 证据引入及效果评价 针对最佳证据进行障碍因素分析及对策制定，有计划地将证据向临床转化，并对转化效果进行评价。应用SPSS 20.0 软件进行统计学处理，采用描述性分析和χ2检验对成人非湿化中低流量氧气吸入治疗与湿化中低流量氧气吸入治疗的结果、氧气疗法相关循证知识掌握情况进行统计学分析，检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 证据属性评价及制定审查指标 小组成员中，工作年限≥5年的护士4 人进行证据FAME 属性的评价，其中，F 代表可行性（Feasibility），A 代表适用性（Appropriateness），M 代表意义性（Meaningfulness），E 代表有效性（Effectiveness），筛选证据，得到证据4条，对每条证据分析后制定审查指标。纳入证据1：基于专家意见，氧气疗法的患者不建议使用允许氧气流通过水的气泡瓶，因为没有证据表明具有临床意义，却存在感染的风险。湿化可能对有黏性分泌物的患者有好处，但会引起咳痰困难。这一好处可以通过使用0.9%氯化钠溶液雾化来实现（4 级证据，D 级推荐）。证据1 临床现状审查指标：护士在给成人住院患者进行中低流量氧气疗法时不使用允许氧气流通过水的气泡瓶。纳入证据2：大多数非低氧血症患者不能从氧气疗法中获益，血氧饱和度仍然在目标饱和度范围内，如果血氧饱和度突然减少3%以上时，应该及时对患者进行更全面的评估，因为这可能是疾病急性发作的第一个证据（4 级证据，D 级推荐）。证据2 临床现状审查指标：护士在给成人住院患者进行中低流量氧气疗法的过程中，如果血氧饱和度突然减少3%以上，应该及时对患者进行更全面的评估。纳入证据3：监测的确切要求将取决于每个患者的临床情况。血氧饱和度的监测通常是在1 h 和4 h 氧气治疗后进行，稳定的患者应该每天监测4 次，即每隔6 h 监测1 次（4 级证据，D 级推荐）。证据3 临床现状审查指标：护士在给成人住院患者进行中低流量氧气疗法的过程中，开始氧气疗法后1 h 需监测血氧饱和度，病情稳定后每天监测4 次血氧饱和度。纳入证据4：理想的低氧血症患者应该被允许保持最直立的姿势（或者患者最舒服的姿势），除非有充分的理由固定患者（如骨骼或脊柱创伤），因为仰卧位会减少氧化作用（D级推荐）。证据4 临床现状审查指标：护士在给成人住院患者进行中低流量氧气疗法时，向患者宣教保持最直立的姿势（或者患者最舒服的姿势）。

2.2 障碍因素分析及对策制定 针对成人住院患者中低流量氧气疗法最佳证据审查指标进行障碍因素分析，并制定相应对策。证据1 审查指标的障碍因素包括：①护士缺乏相应的护理知识，不知晓新的方法和新的操作流程；②科室缺乏非湿化氧气疗法装置；③患者不知晓相关知识，受传统医学观念的影响，依从性差。对策包括：①对护士开展非湿化吸氧培训，构建非湿化吸氧的结构化护理流程；②科室配备非湿化氧气疗法装置，或在原有吸氧装置上进行改进；③制作宣传单、海报，利用网络平台加大对患者及其家属的宣传力度。证据2 和证据3审查指标的障碍因素包括：①护士缺乏相应的护理知识；②现有的氧气疗法操作流程中缺乏统一的观察记录要求。对策包括：对护士开展非湿化吸氧培训，构建非湿化吸氧的结构化护理流程。证据4 审查指标的障碍因素主要体现在护士缺乏相应的护理知识，对策是对护士开展非湿化吸氧培训。在调查中发现，以上4 个证据审查指标的临床依从率均为0%。

2.3 证据应用前后审查 成人住院患者中低流量氧气疗法最佳证据临床现状审查结果，符合审查指标的行为或现象记为Y，不符合的记为N，不适用的记为NA。4 项指标的临床执行率均低于60%，表明证据与实践存在较大差距，经过循证实践，4 项指标的临床执行率均可达到100%。见表1。

表1 证据应用前后审查指标执行情况（n=150）

2.4 湿化与非湿化中低流量氧气疗法效果比较在纳入研究的2850 名患者中，按照氧气疗法方式分为湿化组和非湿化组，每组1425 名，两组患者经皮动脉血氧饱和度（SPO2）比较差异无统计学意义（P=0.771＞0.05，χ2=0.521）；两组患者鼻黏膜出血发生率比较差异无统计学意义（P=0.783＞0.05，χ2=0.776）；两组患者鼻咽部干燥发生率比较差异无统计学意义（P=0.392＞0.05，χ2=0.734）。见表2。

表2 两组患者SPO2、鼻黏膜出血发生率和鼻咽部干燥发生率比较［n（%）］

2.5 医护人员中低流量氧气疗法循证知识掌握情况调查 医护人员对成人住院患者中低流量氧气疗法相关循证知识调查结果显示，证据运用后4 项审查指标相关知识的正确率均高于基线调查时的正确率，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 氧气疗法相关循证知识调查结果

3 讨论

3.1 加强实践者培训，可以促进证据的顺利转化本研究的证据实践者对成人住院患者中低流量氧气疗法最佳证据的知晓率和临床执行率在以澳大利亚JBI“证据临床应用模式”的指导下，经过证据向临床转化的4 个阶段后均有所提高，差异有统计学意义（P＜0.01）。证据运用于临床的前提是临床护理人员要充分知晓证据、认可证据，并具备相关的循证护理知识和实践技能。培训是促进循证护理实践顺利开展的有效手段〔9-10〕，采用分层次、有重点、多形式的循证实践培训，是循证护理实践的重要环节。

3.2 加强材料设备支持，为证据转化提供条件 循证护理实践项目具有一定的创新性，实践活动的开展需要相关材料及设备的支持。循证护理专家指出，即使有充足的证据表明有必要改变实践方式，如果缺乏相应条件的支持，也会使其实践效果大打折扣〔11-12〕。本研究中证据1 的实施需要有非湿化吸氧装置，证据2～4 的实施需要有指夹式脉搏血氧饱和度仪。由此可见，循证护理实践项目的开展应充分考虑材料、设备等问题。

3.3 成人住院患者中低流量氧气疗法非湿化吸氧的证据运用于临床，可以减少氧气疗法中的人力、物力成本 湿化组与非湿化组患者鼻黏膜出血发生率、鼻咽部干燥发生率、SPO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。中华人民共和国卫生部《医院感染管理办法》中明确指出：使用氧气湿化瓶时需一人一瓶，一用一消毒，但在进行临床操作时较为费时、费事，尤其表现在危急重患者抢救中〔13〕。美国呼吸道管理协会（AARC） 对湿化鼻导管吸氧进行了统一，认为当鼻导管吸氧流速＜4 L/min 时，不必进行湿化〔14〕。

综上所述，实现证据的临床应用是一个系统的过程，具体包括证据获取、临床现状审查、证据引入、效果评价4 个步骤。成人住院患者中低流量氧气疗法是临床上常用的一项技能操作，将最佳证据运用于临床可以减少人力、物力成本且不影响氧气疗法效果。本研究严格按照循证护理方法，完成了证据引入实践前的临床现状审查，探明了培训不足、材料缺乏、设备缺失以及领导力不足是证据临床应用的阻碍因素，经过对策制定及实施，循证小组完成了多中心中低流量氧气疗法最佳证据的临床应用，最终达到节约成本、提高护理质量的目的。