病床统筹收治模式下的护士能力培训实践与思考

□ 王卫珍 WANG Wei-zhen 吴美燕 WU Mei-yan 翁丽娅 WENG Li-ya 柯兰兰 KE Lan-lan 杨美娟 YANG Mei-juan程凤敏 CHENG Feng-min

医院传统的科室固定床位管理模式不能跨科收治患者，出现了有的科室空床，有的科室加床收不进患者的现象，同时加床又出现了医疗安全隐患。全院病床统筹收治是患者住院后可以入住不同科室的病床，医生根据患者的床位信息对患者进行诊治，收住科室的护理人员按护理规范为患者实施护理的工作模式[1]。为让有限的医疗资源得到更加合理的分配和使用，提高床位运行效率，提升床位利用空间，2019 年8 月，我院开始实施“全院病床统筹收治”工作，跨科收治住院患者。全院病床统筹收治对护士的病情观察能力、独立解决问题能力、协调能力、护理业务水平及素质提出了更高的要求。基于全院病床统筹收治，我院实施护士通科能力培训，取得一定的成效。

实施背景

我院开放床位1900 余张，共设病区50 余个。各病区床位使用率不均衡，高的科室达150%，而部分科室床位使用率不足90%，尤其周未，有些科室床位使用率甚至不到80%。长期以来，医院病区的床位是科室的私有财产，宁可空着床位也不收住其他科室病人。而全院虚拟患者每天等待入院千余人，虚拟床位平均等待时间较长，导致床位短缺与浪费并存。2019 年8 月，医院实施“全院病床统筹收治”管理，打破传统的床位固定模式，制订床位调配梯队方案(表1)，将全院床位分成一张床组合调配单元，依据大内科、大外科、妇产科、儿科及急危重症5 大领域为大方向，尊重医生对病情的判断，本着楼层、专科相近的优先顺序进行调配跨科收治患者。跨科收治患者，对长期从事病区专科化工作的护理人员提出了通科化的挑战。为配合全院病床统筹收治工作的顺利开展，提高病区护士通科护理能力，使跨科收治的患者得到专业、优质的护理服务，保障患者安全，医院组织实施通科化护理能力培训。

方法

1.组建护士通科能力培训项目组。对于护士通科能力，不同的学者提出了不同的定义。芬兰研究者Meretoja 等将其定义为“将知识、技能、态度、价值在特殊复杂的临床情景中充分的整合起来的能力”[2]。我国研究者刘明等基于ICN提出的护士能力架构，通过质性研究，最终将其界定为“护士在临床实践中将知识、技能和态度有机结合的水平”[3]。而终其，护士通科通力聚焦于知识、技能、态度的能力。为了更好地推进全院护士通科能力培训，组建项目小组，由护理部负责教学工作的副主任担任组长，各跨科组合科室护士长任各小组主组长，成员包括护士长、科室任等，负责护士通科能力培训的各项工作。

2.设计培训内容。项目组查阅文献，设计培训需求调查问卷，开展护士通科能力培训需求调研。基于调研结果及专家讨论意见，确定培训内容，包括理论及技能两个层面，理论包括跨科收治疾病护理常规、常见并发症的预防与处理规范、危重病管理、应急急救流程、特殊用药等；技能包括专科护理技能、仪器设备操作、护理文书书写规范等。各梯队组合科室同期开展病区内部调研，筛选优先跨科收治的病种，梳理相关理论及技能培训内容(表2)，进行归类、打包，统一存放于护理部公开信息化专栏，供病区下载学习。实施一张床调配的病区，制订科内护士通科能力培训计划(表3)。

表2 护士通科能力培训项目收集表

表3 病区护士通科能力培训及考核计划表

3.实施多形式培训

3.1 集中式培训。对于跨科收治疾病的护理常规、规范、应急急救流程等，梯队组合科室组织集中讲授培训，培训老师由专科护理专家、护士长等担任，培训后进行理论测试，成绩达合格要求。技能项目，邀请相应专科护理专家按照护理标准化操作程序对护士进行培训指导，人人考核过关。

3.2 协同查房

3.2.1 护护协同查房。对于跨科收治的特殊患者或夜间收治的新专科患者，进行晨会早交班，提出存在的护理困惑或患者需解决的问题，晨交接班后组织晨间护理查房。查房邀请相关病区护士长或责任组长床边指导，评估护理的现状，提下一步护理计划及护理措施，时间15～30 分钟。护理单元跨科室晨间护理查房，可使护士之间进行互动，共同探讨、咨询疾病的相关知识，提高护士对跨科疾病的认识及掌握，不仅使各病区之间增加了技术交流和协作的机会，最大限度地减少护理并发症的发生。

3.2.2 医护协同查房。医护协同查房，有利于双方充分的沟通，对患者病情信息进行互补，在工作中进一步强化联系，使最关键的两个角色不再是单纯的工作合作。但跨科收治患者，医生往往先进行原科室患者的查房，再行跨科查房，到病区查房的时间不固定，影响医护协同查房。因此通过改进查房流程，医生到患者床前，按床头呼叫铃，提醒责任护士到位后开始查房；也可由医生到病区后与主班护士对接，由主班护士通知责任护士到病房协同查房。调整流程后，医护协同查房率达100%。协同查房，不仅使护士从查房中学习更深一层的专业知识，还使医护之间密切联系、信息交换、互相协作、补充和促进，共同分担为患者解决问题的责任，共同决定和施行患者的治疗和护理过程，提供了很好的医护沟通平台[4]。

3.3 护理三级查房或多学科疑难病例讨论。针对危重疑难的患者，组织开展护理三级查房、护理疑难病例讨论，参与人员包括本科室管床护士、责任组长、护士长，跨科专科责任组长、护士长及需要协同讨论的其他专科护理专家、医生等。由管床护士汇报病史、介绍存在的护理问题、已采取的护理措施，指出患者现存的问题。参与人员进行讨论，分析，共同制订下一步护理计划，时间45 分钟～1 小时。护理三级查房或多学科疑难病例讨论，能够解决患者的实际问题，明确护理的难点及重点，能够有效地提高参与护士的专科护理能力。

3.4 病历书写指导。护理病历书写也是跨科收治患者时，病区护士困扰的问题。针对专科病历书写的要求及注意点，由相应专科人员主导培训，梳理跨科收治病种护理书写的要点，供病区参考。同时对运行护理病历，邀请相关病区责任组长交叉质控，发现问题，纠错改进，提高护理书写能力和水平。

3.5 轮岗培训。轮岗培训，是指选派护理人员去跨科收治的相应专科轮岗工作2 周至1 个月，实际参与病区的护理工作。各病区在人力资源条件允许的情况下，选派护士到相应专科进行轮岗培训，在工作实践中积累经验。轮岗培训结束回原科室，开展指导工作。轮岗培训，能够明显提升护士的专科护理水平。

3.6 日常监管。将护士通科培训计划的日常落实纳入护理质控内容。

4.护士通科能力认证。为评估各病区跨科收治患者的护理能力，检验护士通科培训的效果，提高护理质量，保障病人安全，组织开展护士通科护理能力认证，包括个人认证及护理单元认证。

4.1 个人认证。认证项目包括理论、技能考核及通科护理能力综合评估。理论考核内容包括病区近半年跨科收治主要病种的护理常规、急救处置、并发症的处理等。技能考核则现场抽考近半年跨科收治主要病种涉及的特殊护理技能操作项目。病区通科护理能力综合评估内容涉及专科护理知识、床边护理能力、护理质量、护理书写等类别组成的综合评估表，由科室组织考评小组综合考评，结合实地访谈，对护理人员专科知识的掌握情况综合评定。

4.2 护理单元认证。认证项目包括病区理论/技能考核符合率、跨科患者护理专项质控成绩、护理病历书写成绩等组成。病区理论、技能考核符合率要求达90%以上；跨科护理专项质控由院级护理质控组进行现场评估，检查日常通科培训计划的落实、现场检查跨科收治患者整体护理质量，要求达标。护理病历书写则抽查跨科收治患者完整的护理出院病历，由院级护理病案专家评估，无不合格病历。

4.3 认证结果。依据病区近3 月跨科收治患者10 例以上纳入认证范围，全院共认证护理单元28 个，一次认证通过率80%，二次认证通过率100%。

结果

医院自2019 年8 月开始实施全院病床统筹收治工作，同步开展护士通科能力培训。至2020 年12 月，全院跨科收治患者累计5011 人次，涉及近40 个病区，其中收治30例跨科患者的病区31 个，收治排名前3 位的病区为口眼病区、内分泌综合病区、儿科病区。通过系统的开展护理通科能力培训，各病区跨科收治患者护理质量符合率由开始时的89.5%提升至96.5%；全院虚拟患者床位等待时间由10.19天降至7.42 天；跨科收治患者护理病历合格率由76.2%提升至95.1%；无通科收治患者护理不良事件发生。

体会

“全院病床统筹收治”管理模式，能够充分利用医院各方面的资源，在全院范围内形成资源共享和统一调度，管理模式灵活，使我院有限的医疗资源得到充分的利用，提高床位利用率，实现医院服务质量和效益的提升。但全院病床统筹收治模式，使同一病区可以有不同专科疾病的患者，对于分科较细，长期实施专科护理的病区，对护士的工作能力提出了考验，要求护士重新学习跨科收治患者的护理常规、并发症处理、专科用药等知识。同时，全院病床统筹收治模式，使固定的医护关系被打破，每位护士可能同时与不同专科的医生合作，对护士病情的观察能力、独立解决问题的能力以及协调能力提出了更高的要求。

本项目通过系统的组织并实施护士通科能力培训，依据床位调配梯队方案，梳理优先跨科收治的病种，对护理常规、专科技能、应急流程等内容开展集中式培训，并通过组织晨间护理查房、多学科疑难病例讨论、护理会诊等及时解决跨科收治患者护理难题。系统的通科能力培训后，组织开展护士个人及护理单元的通科能力认证，对培训的效果进行验证，促进培训质量的进一步提升。

护士通科能力培训，通过规范培训课程，制定考核标准，形成科学可行的培训模式，使护士掌握了跨科患者护理要点，能熟练进行跨科护理操作，培训后护士对患者病情的了解程度、发现问题的能力、沟通能力、护理病历书写能力明显高于培训前。通过多层次、全方位、有针对性的专业培训及考核，加强了护理人员的理论知识基础和操作能力，护士可及时发现问题并做出对应正确措施，有效提高了护理质量，减少了护患纠纷，提高了护理安全性，对于成功实施“全院病床统筹收治”管理模式具有重要意义[5]。